1.3. Обеспечение операции

Выполнение плана операции начинается с его обеспечения. Основными видами обеспечения операции являются:

- обеспечение силами;

- обеспечение средствами;

- выбор времени; 

- выбор позиции;

- обеспечение безопасности;

- обеспечение информации.

Рассмотрим каждый вид обеспечения подробнее.

Обеспечение силами предполагает, во-первых, комплектование такой хирургической бригады, которая в состоянии выполнить ее основной и резервные планы наилучшим образом. Помимо оператора, выбирают ассистентов, анестезиолога и операционную сестру. Это не всегда оказывается возможным, например, при ограниченном штате или в условиях ночного дежурства. Если данная бригада не в силах выполнить план операции, то следует либо сократить план, выбрав минимальный, либо, если представляется возможность, отложить операцию, либо вызвать дополнительные силы, либо, также если представляется возможность, транспортировать больного в другое, более мощное учреждение. Так, например, нецелесообразно при отсутствии жизненных показаний оперировать больных острым холециститом в условиях ночного дежурства силами ограниченной по численности и уставшей бригады при дефиците времени, обусловленном поступающими ургентными больными. Такая операция может неожиданно оказаться технически сложной и продолжительной. Также иногда целесообразно либо отложить операцию до утра, если она не является неотложной, либо вызвать дополнительные силы для операции по поводу кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В условиях дежурства по оказанию экстренной помощи хирургическая бригада работает "на поток" больных и поэтому должна избегать, при отсутствии жизненных показаний, продолжительных сложных операций, что может отразиться на оказании хирургической помощи другим больным или пострадавшим.

Обеспечение силами отсроченных и плановых операций происходит в лучших условиях. Здесь обычно возможен выбор наиболее надежных помощников, что необходимо для выполнения сложных или недостаточно часто встречающихся в данном учреждении операций. Естественно, не следует планировать операции, выполнить которые в данном учреждении нет возможности.

Во-вторых, обеспечение силами предполагает наличие их резерва. Таким резервом могут быть запасные ассистенты на случай расширения объема вмешательства или возникновения непредвиденных трудностей. Таким резервом можно считать более опытного хирурга-консультанта, готового при необходимости включиться в операцию. В отдельных случаях надо иметь в резерве целую хирургическую бригаду, например для выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки двухбригадным методом, которая включается в операцию после установления резектабельности опухоли.

Обеспечение средствами, по сути дела, является материально-техническим обеспечением операции. Сюда относятся инструментарий, хирургическая аппаратура, шовный материал, перевязочный материал, операционное белье, марлевый материал, дренажи, медикаменты, инфузионные среды, кровь, средства операционной диагностики и т.д. Обеспечение средствами согласовывается с анестезиологом и операционной сестрой. В ряде случаев, помимо стандартного набора хирургических инструментов для типовых операций, необходимо приготовить специальный дополнительный инструментарий, механические сшиватели и т.д. Хирургические инструменты - оружие хирурга, и оно всегда должно быть наготове.

Обеспечение средствами предполагает наличие их резерва, особенно крови. Следует предусмотреть также резерв операционного белья, халатов и перчаток для возможных дополнительных участников операции. Обеспечение средствами должно планироваться с ориентировкой на максимальный объем вмешательства.

Выбор времени операции обсуждался выше. На этот выбор нередко воздействуют реальные возможности обеспечения силами и средствами.

Выбор позиции во многом определяет успех операции. Сюда относятся положение больного на операционном столе, размещение членов хирургической бригады, выбор доступа, освещение операционного поля и глубоких отделов раны. При выполнении некоторых операций позиция хирурга и ассистентов, а также положение больного на столе могут изменяться в ходе вмешательства. Кроме того, могут производиться дополнительные разрезы, может потребоваться дополнительное освещение. Как правило, укладка больного на операционный стол, установка дополнительных принадлежностей к столу для возможного изменения положения больного в ходе операции, размещение светильников контролируются, а подготовка операционного поля - выполняется ассистентом.

Обеспечение безопасности операции - есть снижение операционного риска. Об этом также говорилось выше. Эта задача ложится как на хирургическую бригаду, так и на анестезиологическую службу при подготовке, проведении операции и в послеоперационном периоде. Помимо проведения общего обезболивания, анестезиолог поддерживает постоянный "контакт" с организмом больного, направленный на коррекцию гомеостаза и жизнеобеспечение.

Другим аспектом обеспечения безопасности больного и его близких является деонтологический, направленный на безопасность их эмоционально-психической сферы. Работа в этом направлении проводится в течение всего периода пребывания больного в хирургическом стационаре. Что можно и чего не следует знать больному, его близким, среднему и младшему медперсоналу, как, в каком тоне и в каких формулировках следует разговаривать с людьми, которым предстоит операция, в какой мере и когда возможна информация о ней после вмешательства,- все это предмет специальных работ по хирургической деонтологии. Не следует до завершения операции информировать о ее ходе никого, кроме врачей, имеющих непосредственное профессиональное отношение к данному больному, и то лишь в тех случаях, если может возникнуть необходимость в их помощи. Не следует информировать о ходе операции ожидающих ее окончания родственников больного, так как в ходе операции всегда могут возникнуть непредвиденные осложнения. Если операция производится под местной анестезией, то разговаривать с больным должен только хирург или анестезиолог. Ассистент не должен быть источником "утечки информации", не согласованной с хирургом. Таким образом, любой операции должна быть обеспечена известная мера профессиональной секретности.

Еще одним аспектом обеспечения безопасности является безопасность самой бригады. Физическая безопасность обеспечивается комфортным температурным режимом, исключением возможности взрыва, пожара, режимом работы, исключающим крайнее переутомление, доступом свежего воздуха, должным освещением. Необходимо также исключить возможность инфицирования бригады от больного, уменьшить облучение хирургов при выполнении рентгенологических исследований, стремиться исключить повреждения рук хирургов инструментами, что во многом зависит от ассистента. Эмоционально-психическая безопасность обеспечивается тишиной, исключением посторонних разговоров и отвлечения бригады для решения любых дел, не относящихся к операции.

Обеспечение информации предполагает получение своевременных необходимых сведений для интраоперационной диагностики, что может повлиять на выбор хирургической тактики и изменение плана вмешательства. Сюда относится обеспечение срочной биопсии, рентгенологического исследования на операционном столе, эндоскопии в ходе операции (например, холедохоскопии), трансиллюминационных методов диагностики кровотока, биохимических методов (проба Холландера) и др. Подготовка и обеспечение этих исследований также являются задачей ассистента.