4.11. Оставление инородных тел

Практически любая операция на органах брюшной полости или на брюшной стенке сопровождается временным или постоянным оставлением инородных тел в органах и тканях. К таким преднамеренно оставляемым рассасывающимся и нерассасывающимся инородным телам относятся нити (хирургический шовный материал), металлические скобки сшивающих аппаратов, тканевые протезы, различного рода дренажи. Это неизбежное зло является для сегодняшнего уровня хирургии закономерным, хотя и приводит иногда к серьезным осложнениям. В то же время любое непреднамеренное оставление инородных тел при операции, независимо от последствий, традиционно рассматривается в хирургии как чрезвычайное происшествие. Даже зависящие от явных дефектов хирургической техники и тактики тяжелые осложнения с летальным исходом (например, перитонит в связи с несостоятельностью швов анастомоза при ошибочном определении границы резекции нежизнеспособной кишки) при оценке работы хирургической бригады не ставятся в один ряд с оставлением инородного тела, не сопровождающимся осложнениями. Между тем иногда невозможно провести четкую границу между преднамеренным и непреднамеренным оставлением инородного тела, Так, например, чрезмерно длинные концы нитей хирургического узла ("усы"), строго говоря, можно отнести к непреднамеренно оставленному инородному телу, так как данная их длина не вызвана необходимостью. Широко применявшееся ранее и, по-видимому, применяемое и сейчас засыпание в брюшную полость сухого порошка антибиотиков иногда ведет к образованию свободно лежащих конкрементов из кристаллов этого препарата. В том и другом случае никому не приходит в голову предъявить хирургу сколько-нибудь серьезный упрек. В то же время оставшийся в брюшной полости небольшой обломок тонкой хирургической иглы, который хирургу не удалось найти, хотя он и предпринял к этому все доступные ему меры, обломок, не причиняющий больному никакого вреда, но случайно обнаруженный впоследствии при рентгенологическом исследовании, может послужить основанием для серьезного обвинения.

Таким образом, одной из важнейших задач всей хирургической бригады, включая операционную сестру, является обеспечение таких условий, которые исключали бы непреднамеренное оставление любого инородного тела, независимо от возможных последствий.

Последствия оставления инородных тел различны. Инородное тело может не вызвать никаких клинических проявлений и остаться не обнаруженным, но на это, естественно, ориентироваться нельзя. Значительно чаще инородные тела приводят к образованию спаек, воспалительных инфильтратов, абсцессов, они могут вызвать пролежни органов, кровотечение, непроходимость кишечника, перитонит. Исходы этих осложнений предсказать невозможно.

Непреднамеренно оставленные инородные тела можно разделить на 3 группы: 1) попавшие в организм до операции; 2) попавшие во время операции; 3) попавшие после операции. К первой группе относятся инородные тела, попавшие в результате самого патологического процесса или травмы. Это осколки снарядов и мин, пули, обломки других ранящих предметов, занесенные с ними пыжи, обрывки одежды пострадавшего и т. п. Попадает в брюшную полость и содержимое полых органов при их ранении или перфорации-плотные частицы пищи, фруктовые косточки, фекальные массы, конкременты желчных и мочевых путей, гельминты. Родившееся в брюнлгую полость плодное яйцо при трубном аборте, по сути дела, также является инородным телом. Оставление таких инородных тел имеет место в тех случаях, когда они не обнаруживаются в ходе операции. Обеспечение ассистентом возможности тщательного и методичного последовательного осмотра брюшной полости является единственным методом профилактики оставления необнаруженных инородных тел.

К инородным телам, попадающим в брюшную полость, внутренние органы и в ткани брюшной стенки после операции, относятся всевозможные виды дренажей и тампонов, введенных в ходе операции без должных мер предосторожности.

Условия, способствующие оставлению таких инородных тел (рис. 44):

- коротко обрезанные над уровнем кожи тампоны и дренажи;

- отсутствие фиксации или ненадежная фиксация этих предметов к коже;

- разрыв дренажей или тампонов под уровнем кожи. Для предупреждения этих осложнений ассистент должен

соблюдать следующие правила:

- длина наружной части тампонов и дренажей должна быть такой, чтобы их конец выступал над поверхностью кожи при максимальной амплитуде дыхательных экскурсий брюшной стеки и при максимально возможном вздутии живота, а также при любом изменении положения тела больного;

- все дренажи должны быть фиксированы к коже, что предупреждает не только их преждевременное выпадение или случайное извлечение наружу, но и ускользание внутрь; такая фиксация может быть произведена как с помощью специального шва, так и путем подвязывания к концам близлежащего кожного шва; привязывание дренажа должно быть прочным - нить должна слегка врезаться в стенку дренажа и немного суживать его просвет; в отдельных случаях для фиксации дренаж можно прошить;

- при вырезании в дренажной трубке боковых "окон" следует учитывать возможность их разрыва в этом слабом месте. Поперечник такого окна не должен превышать 1 /3 окружности трубки. Перед постановкой трубчатого дренажа, как и марлевого тампона, ассистент должен убедиться в его механической прочности и отсутствии скрытых надрывов. Аналогичные меры следует предпринимать и во время перевязок при смене дренажей и тампонов. Сказанное относится также к дренажам, оставляемым в просвете полых органов или их выводных протоков.