- •Ассистирование при хирургических операциях
- •Предисловие
- •От автора
- •Часть первая. Основы ассистирования
- •Глава 1. Хирургическая операция: элементы стратегии и тактики
- •1.1. Операционный риск
- •1.2. План операции
- •1.3. Обеспечение операции
- •1.4. Выполнение плана операции
- •1.5. Хирургическая тактика
- •1.6. Ретроспективная оценка эффективности операции
- •Глава 2. Общие основы техники ассистирования
- •2.1. Роль ассистента при выполнении операции
- •2.2. О хирургической культуре и дисциплине
- •2.3. Позиции ассистентов
- •2.4. Инструментарий ассистента и его применение
- •2.5. Ассистирование при типовых хирургических приемах
- •17. Помощь при пункции.
- •18. Под инородное тело, удаляемое из раны, на всем пути его извлечения подкладьшают салфетку.
- •19. Фиксация и растягивание спаян ных между собой органов для их разъ единения.
- •20. При энергичном протягивании лигатуры под прямым или острым углом возникает ротация часто органа.
- •21. Помощь при перевязке пересеченных тканей под наложенным зажимом.
- •22. Помощь при перевязке ткани, в которую внедрен конец зажима.
- •23. Подавая конец нити в глубине узкой раны, ассистент должен натянуть ее пинцетом и вложить конец в диссектор или зажим хирурга, а не заставлять его ловить инструментом свисающий конец лигатуры.
- •24. Концами аппарата нжка-60 можно повредить стенку кишки изнутри. Для предупреждения этого ассистент должен приподнять обе сшиваемые петли, захватывая их за пределами аппарата.
- •25. Для того чтобы тонкие нити не путались и не слипались, ассистент аккуратно раскладывает концы и фиксирует ("обозначает") их разными зажимами.
- •26. Затягивание непрерывного шва.
- •27. Ассистирование при наложении узловых швов
- •29. Погружение одного края раны под другой сомкнутым пинцетом (или пальцем) при наложении шва по Шмидену.
- •30. Ассистент помогает хирургу завершить шов Шмидена, вводя в щель вблизи угла анастомоза сомкнутый узкий пинцет или кровоостанавливающий зажим и слегка раздвигая его бранши.
- •Глава 3. Ассистирование при различных патологических процессах и у разных категорий больных
- •3.1. Патологические изменения тканей и органов
- •32. Осторожное "выдаивание" содержимого переполненной кишки в аборальные ее отделы троакара.
- •3.2. Некоторые общие патологические и физ иологические процессы
- •3.3. Различные категории больных
- •3.4. Особенности ассистирования при различных видах обезболивания
- •35. Такая передача хирургу наполненного шприца предотвращает попадание в него воздуха.
- •Глава 4. Опасности при абдоминальных операциях
- •4.2. Кровотечение
- •36. Помощь при повреждении крупного сосуда в глубокой ране.
- •4.3. Инфекция
- •37. Энергичное введение широкой марлевой салфетки через узкий ход в полость, содержащую гной, может привести к опасному повышению давления и нарушению защитных биологических барьеров.
- •4.4. Повреждение органов
- •39. Придавливание кишки зеркалом.
- •41. Органы, свободно свисающие через край раны (а), могут оторваться, поэтому извлеченные из брюшной полости переполненные петли кишки надо укрывать и поддерживать (б).
- •4.5. Нарушение функции органов
- •42. Установка дренажа.
- •4.6. Нарушение кровоснабжения органов
- •4.7. Несостоятельность швов
- •43. Основные механические причины несостоятельности и негерметичности швов.
- •4.8. Образование воспалительных инфильтратов и спаек
- •4.9. Интоксикация
- •4.10. Тромбозы и эмболии
- •4.11. Оставление инородных тел
- •44. Некоторые причины оставления дренажей и тампонов в брюшной полости и меры предупреждения этих осложнений.
- •4.12. Неустановленный характер патологического процесса
- •4.13. Опасность операции для хирургической бригады
- •Глава 5. Особые условия ассистирования
- •5.1. Ассистирование и стиль работы хирурга
- •5.2. Выбор ассистента
- •5.3. Ассистенты, не имеющие хирургической подготовки
- •5.4. Ассистирование при двухбригадных операциях
- •5.5. Освоение новых операций
- •5.6. Ассистирование в экстремальных ситуациях
- •5.7. Ассистирование при массовых травмах
- •Часть вторая. Техника ассистирования при различных хирургических операциях Глава 6. Операции на брюшной стенке
- •6.1. Разрезы брюшной стенки
- •45. Срединная лапаротомия.
- •46. Фиксация операционного белья к брюшине с помощью зажимов Микулича.
- •6.2. Зашивание раны брюшной стенки
- •47. Для оттеснения внутренних органов при зашивании брюшины удобно использовать ложку, в которой хорошо располагается кривизна хирургической иглы.
- •6.3. Хирургическая обработка ран брюшной стенки
- •6.4. Лапароцентез
- •50. Проведение дренажа через контраггертуру изнутри наружу с помощью зажима, помещенного между раздвинутыми браншами корнцанга.
- •6.5. Удаление патологических образований брюшной стенки
- •51. Ассистент должен хорошо показать хирургу края щели в апоневрозе белой линии живота, через которую выходит ножка иредбрюшинной липомы.
- •52. По мере выделения новообразования ассистент закладывает широкие марлевые салфетки в "отработанные" участки раны.
- •6.6. Операции при брюшных грыжах
- •53. При прошивании шейки грыжевого мешка ассистент страхует содержимое брюшной полости браншами пинцета, а окружающие ткани - крючком.
- •54. Наложение первого шва при пластике пахового канала.
- •6.7. Внебрюшинное закрытие кишечных свищей
- •55. Выделение губовидного кишечного свища из брюшной стенки.
- •Глава 7. Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке
- •7.1. Зашивание прободной гастродуоденальной язвы
- •56. Обнажение пилородуоденальной области.
- •7.2. Гастротомия и дуоденотомия
- •57. При поперечной дуоденото-мии неосторожное растягивание разреза крючками приводит к опасному разрыву кишки, переходящему на верхнюю, нижнюю и даже заднюю стенки.
- •58. Ассистент рукой выпячивает заднюю стенку желудка в разрез переднеи стенки.
- •7.3. Гастростомия
- •7.4. Пилоропластика и гастродуоденостомия
- •7.5. Гастроэнтеростомия
- •59. Направление осушивания "дорожки" при наложении двухрядного шва на заднюю губу анастомоза.
- •60. Крайний серо-серозный шов смазан спиртовым раствором йода, на него наложен чистый зажим, над которым отсечен конец нитей вместе с "уходящим" загрязненным зажимом.
- •61. Участок пересеченной и мобилизованной кишки, который ассистент должен держать в поле зрения хирурга при наложении анастомоза.
- •7.6. Резекция желудка
- •62. Ассистирование при мобилизации большой кривизны желудка, а - два ассистента; б - один ассистент.
- •63. Помогая перевязать правую желудочную артерию, ассистент смещает печень вверх и вправо, а желудок с двенадцатиперстной кишкой вниз и влево.
- •64. Направление смещения печени и желудка при перевязке левой желудочной артерии.
- •65. Направления смещения желудка и поджелудочной железы при подходе к основному стволу левой желудочной артерии и малой кривизне со стороны сальниковой сумки.
- •66. Направления смещения желудка при работе в субкардиальном отделе мачой кривизны.
- •67. Направления смещения печени и начальной части двенадцатиперстной кишки при выделении пенетрирующей дуоденальной язвы.
- •68. Помощь хирургу при отделении большого сальника от поперечной ободочной кишки.
- •69. При наложении аппарата укж или жома на желудок перед его пересечением ассистент обеспечивает равные размеры передней и задней стенок будущей культи желудка.
- •70. При наложении двух инструментов на линию пересечения желудка ассистент удерживает их концы в упор друг к другу до наложения швов.
- •71. Ассистент двумя пальцами фиксирует верхнюю часть будущей культи желудка при открытом его пересечении.
- •72. Культю двенадцатиперстной кишки для наложения кисетного шва надо подавать хирургу расправленной.
- •73. При наложении заднего ряда швов гда ассистент фиксирует на пальце отвернутую вправо удаляемую часть желудка. Пунктиром показана линия пересечения двенадцатиперстной кишки.
- •7.7. Г астрэктоmия
- •74. Подготовка к перевязке коротких артерий желудка.
- •75. Ассистент натягивает кишку, как чулок, на тубус аппарата для наложения пищеводно-кишечного анастомоза.
- •7.8. Резекция кардии (проксимальная резекция желудка)
- •7.9. Реконструктивные операции на желудке
- •7.10. Ваготомия
- •Глава 8. Операции на кишечнике
- •8.1. Наложение межкишечного анастомоза
- •77. Натягивание держалок при наложении анастомоза "3/ 4" по а. В. Мельникову.
- •8.2. Наложение и внутрибрюшинное закрытие кишечных свищей
- •78. Помощь при наложении еюностомы.
- •79. Наложение энтеростомы по Марведелю.
- •80. Ассистент показывает хирургу архитектонику сосудовтбрыжейки ободочной кишки
- •8.3. Резекция тонкой кишки
- •8.4. Резекция ободочной кишки
- •81. Помощь при мобилизации поперечной ободочной кишки.
- •82. Помощь при мобилизации печеночного изгиба ободочной кишки.
- •8.5. Операции при непроходимости кишечника
- •83. Помощь при развязывании узла между тонкой и сигмовидной кишкой.
- •84. Энтеропликация. Ассистент держит петлю для наложения швов -"кишка-кишка"
- •8.6. Операции на брыжейке кишечника
- •8.7. Аппендэктомия
- •85. Ассистент удерживает купол слепой кишки при аппендэктомии.
- •86. Ассистент перенакладывает зажим, позволяя хирургу прочно перевязать основание червеобразного отростка.
- •Глава 9. Операции на печени и желчных путях
- •9.1. Холецистостомия
- •87. Места введения отграничивающих марлевых салфеток при операциях по поводу острого холецистита.
- •88. Что должен четко видеть хирург при наложении холецистостомы.
- •89. Положение кисти ассистента при подведении салфеток и тампонов к шейке желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связке.
- •9.2. Холецисгэктомия
- •90. Обнажение шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки.
- •91. Ассистенте помощью маленького тупфера "встречает" конец инструмента, которым хирург "обходит" пузырный проток для проведения лигатуры.
- •92. Раздвинув бранши диссектора или кровоостанавливающего зажима, ассистент показывает хирургу место пересечения перевязанного пузырного протока.
- •93 Прижатие печеночной артерии к печеночно-двенадцатиперстнои связке.
- •9.3. Холедохотомия
- •94. Положение дренажа для его фиксации в просвете общего желчного протока.
- •9.4. Наложение билиодигестивного анастомоза
- •95. Ассистент держит петлю тонкой кишки, подведенную к желчному пузырю, при наложении холецистоеюноанастомоза
- •9.5. Папиллотомия и папиллосфинктеропластика
- •9.6. Повторные операции на желчных путях
- •9.7. Вскрытие абсцесса печени
- •9.8. Операции при травме печени
- •9.9. Резекция печени
- •97. Ассистент пережимает пальцами участок печени при атипичной краевой резекции.
- •Глава 10. Операции на селезенке, поджелудочной железе и диафрагме
- •10.1. Операции на селезенке
- •10.2. Операции на поджелудочной железе
- •98. Фиксация стенки кисты поджелудочной железы к задней стенке желудка при наложении панкреато-цистогастроанастомоза.
- •10.3. Операции на диафрагме
- •Глава 11. Операции на органах малого таза
- •11.1. Вскрытие абсцессов маточно-прямокишечного и мочепузырно-прямокишечного пространств
- •99. Положение зеркал при вскрытии абсцесса маточно-прямокишечного и мочепузырно-прямокишечного пространств.
- •11.2. Операции на мочевом пузыре
- •100. Проведение резинового катетера при разрыве перепончатой части уретры.
- •11.3. Операции на прямой кишке
- •11.4. Операции при апоплексии яичника
- •101. Один из способов ции яцчника при операции по поводу апоплексии.
- •11.5. Удаление придатков матки
- •11.6. Операции при кисте яичника
- •11.7. Консервативная миомэктомия
- •11.8. Операции при повреждениях матки
- •11.9. Надвлагалищная ампутация матки
- •11.10. Экстирпация матки
- •11.11. Кесарево сечение
- •Глава 12. Операции на органах забрюшинного пространства
- •12.1. Операции на почках
- •102. Временное перекрытие почечного кровотока с помощью двух резиновых трубок.
- •103. Выведение в рану верхнего полюса почки.
- •12.2. Операции на мочеточниках
- •104. Для наложения шва на заднюю стенку мочеточника ассистент ротирует его вокруг оси с помощью нитей-держалок.
- •105. Вариант сшивания мочеточника.
- •106. Начало формирования трубчатого лоскута по Боари.
- •12.3. Операции при забрюшинных нагноительных процессах
- •107. Ассистент зашищает брюшинный мешок при внебрюшинном вскрытии и дренировании забрюшинного гнойника.
- •108. Изоляция брюшной полости салфеткой от забрюшинного гнойника, выявлен ного при лапаротомии.
- •12.4. Операции при забрюшинных опухолях
- •12.5. Операции на сосудах
- •Глава 13. Некоторые неотложные операции на других областях и органах
- •13.1. Операции на голове
- •109. Придавливая мягкие ткани свода черепа к подлежащей кости, ассистент обеспечивает временный гемостаз.
- •13.2. Операции на шее
- •110. Помощь при обнажении наружной сонной артерии.
- •111. Прямое положение запрокинутой головы обеспечивает срединное положение трахеи в ране и должную ее видимость при наложении трахеостомы.
- •13.3. Операции на грудной стенке и органах груди
- •13.4. Операции на конечностях
- •112. Скальпированная рана.
- •113. Отломки длинной трубчатой кости удерживают с помощью однозубого крючка.
- •Заключение
- •Приложение. Информационное обеспечение автоматизированного рабочего места хирурга
- •Заповеди ассистенту
4.7. Несостоятельность швов
Поскольку соединение органов и тканей при операции производится главным образом путем их сшивания, несостоятельность швов является одним из наиболее грозных осложнений. Причины несостоятельности швов можно разделить на биологические и механические.
Биологическими причинами являются:
- недостаточное кровоснабжение сшиваемых тканей, приводящее к их некрозу и прорезыванию механически прочного шва;
- биологическая несовместимость шовного материала, влекущая за собой его отторжение;
- низкая регенераторная способность сшиваемых тканей (при анемии, гипопротеинемии), приводящая к тому, что они не срастаются, а швы легко прорезывают эти ткани;
- наложение швов на патологически измененные ткани - в опухолевом или воспалительном инфильтрате, на отечные, склерозированные, рубцово-измененные, кальцинированные ткани и т. п.;
- инфекция, приводящая к "выгнаиванию" швов, образованию лигатурных абсцессов, каналов вдоль нитей и в итоге ведущая к негерметичности шва;
- грубая травма тканей по ходу нити с последующими некрозами, гематомы в области лигатурных каналов.
Следует заметить, что поверхностное воспаление серозных оболочек сшиваемых органов без инфильтрации всей толщи их стенки нередко способствует более быстрому слипанию сшиваемых тканей и не представляет угрозы прорезывания.
Предупреждение биологических причин несостоятельности швов относится к области общей хирургической тактики.
Механические причины находятся всецело в руках хирурга и его ассистентов. К ним относятся (рис. 43):
- использование некачественных, непрочных и рвущихся нитей; обычно нить "на разрыв" проверяет операционная сестра, однако иногда крученая нить разволокняется в ушке хирургической иглы и теряет исходную прочность; своевременно заметить разволокнение или надрывы нити должен ассистент;
- несоответствие прочности и толщины сшиваемых тканей и шовного материала (при прочной ткани и слабой нити шов может порваться, при тонкой ткани и толстой нити ткань может прорезаться);
- несоответствие калибра иглы и калибра нити (толстая игла с тонкой нитью создает в тканях канал, который не выполняется полностью этой нитью, что ведет к негерметичности шва); аналогичную ситуацию, но сопровождающуюся более грубой травмой тканей по ходу лигатурного канала, создает случайно образовавшийся на нити узел; ассистент должен не допускать образования узлов, следя за тем, чтобы нить не была скрученной, а при случайном образовании узла - воспрепятствовать хирургу в проведении (протаскивании) его через ткани;
- первично негерметичный шов возникает также при слабо затянутых швах, особенно непрерывных, при редких стежках непрерывного шва или чрезмерно редких узловых швах; вариантом первично негерметичного шва может оказаться однорядный шов через всю толщу стенки полого органа и широком лигатурном канале; использование атравматических игл в значительной степени уменьшает такую опасность;
- наложение шва либо слишком далеко от края сшиваемых тканей, либо слишком близко к краю. В первом случае страдает питание тканей, во втором - наступает их прорезывание; ассистент должен хорошо осушать сшиваемые поверхности, чтобы хирург не накладывал швы вслепую;
- натяжение сшиваемых тканей практически всегда ведет к прорезыванию швов; степень нагрузки на каждый шов и опасность его прорезывания, при необходимости наложения швов в условиях натяжения, можно уменьшить, накладывая частые узловые швы; при затягивании таких швов хирургом ассистент сближает сшиваемые ткани или органы; целесообразно также осуществлять сближение потягиванием за все наложенные, но не завязанные швы и подавать их хирургу для завязывания по одному; увеличить прочность шва в условиях натяжения можно также, захватывая в него более прочные соседние ткани, в том числе рубцовые; при трудностях наложения шва на рвущуюся тонкую брюшину передней брюшной стенки можно захватывать в шов апоневроз, мышцы; для этого ассистент должен хорошо оттянуть подкожную жировую клетчатку крючками;
- прорезывающий узел; прорезывание тканей самим узлом возникает при слишком тугом затягивании первого его витка;
- "врезание" узла в ткань; завязывая узлы, ассистент должен дозировать свои усилия, сообразуя их с толщиной нити и прочностью тканей;
- слабо завязанный узел не обеспечивает должного прилегания тканей; обычно при натяжении сшиваемых тканей возникают трудности в удержании первого узла от его развязывания расходящимися в стороны тканями; если такой узел завязывает хирург, то ассистент должен зафиксировать первый узел анатомическим пинцетом до завязывания второго узла и осторожно убрать пинцет при его затягивании, при этом надо не нарушить целость нити;
- развязывающийся узел; узел может развязываться, если он недотянут и не обеспечивает необходимого трения; если концы нитей срезаны слишком коротко и они при возникновении нагрузки выскальзывают из-под петли; если сформирован "скользящий" узел, при котором один конец нити свободно выскальзывает из петель; нередко развязываются узлы из набухающего и ослизняющегося материала (кетгут); такие нити нельзя обрезать близко к узлу;
- неравномерно затянутые стежки непрерывного шва приводят к его негерметичности. Непрерывный шов особенно опасен еще и потому, что нарушение целости нити в каком-либо одном участке ведет к ослаблению и негерметичности линии шва на всем протяжении. Роль ассистента при наложении непрерывного шва очень велика. Опасно также из-за угрозы развязывания узла коротко обрезать концы непрерывного шва.
Одним из видов несостоятельности швов является соскальзывание лигатур с тонких трубчатых органов, выводных протоков и кровеносных сосудов. Нередко возникновению такого осложнения способствует повышение давления как в протоках, так и в кровеносных сосудах, развивающееся уже в раннем послеоперационном периоде. Предупреждают такое осложнение правильное завязывание узлов, наложение лигатур на необходимом расстоянии от пересеченных концов протока или сосуда, выбор лигатуры необходимого диаметра, памятуя, что слишком толстая нить не обеспечивает должной степени сдавления перевязываемого тонкого пучка тканей и он может выскользнуть из хорошо затянутого узла. Предупреждает такую опасность и наложение "прошивных" лигатур, особенно при широком просвете сосуда или протока.
Определяя должную степень натяжения швов и узлов, ассистенту следует всегда иметь в виду, что после завершения операции механическая нагрузка на эти швы увеличивается вследствие изменения положения как самих органов, так и тела больного, вследствие восстановления моторики и иных видов жизнедеятельности сшиваемых органов, переполнения полых органов содержимым разного характера, вследствие восстановления мышечной тяги по завершении миорелаксации и т. д. Если уверенно рассчитывать на непосредственную прочность швов в таких условиях не приходится, то предпринимают дополнительные меры их подстраховки путем фиксации сшитых тканей и органов к окружающим тканям или к иным способам их укрепления.