42. Установка дренажа.

Механические препятствия. Эти препятствия имеют различный характер и происхождение. Основные их виды - экстраорганные и интраорганные препятствия. К экстраорганным относятся такие, которые суживают просвет органа извне, вплоть до полной его ликвидации. Одной из причин является случайная его перевязка. К самым тяжким последствиям приводит незамеченная перевязка выводных протоков - мочеточника, желчных протоков и др. Экстраорганные препятствия формируются также за счет воспалительных инфильтратов и сращений, вызывающих сдавление или перегиб органа в виде так называемой двустволки, возникающей при фиксации кишки к другому органу или брюшной стенке противобрыжеечным краем. Причиной экстраорганного препятствия может оказаться растущая опухоль или рубцовое сужение "окна" в брыжейках, связках или брюшной стенке, через которое проведен орган. Причиной такого препятствия может оказаться прилежащая к органу вплотную и особенно охватывающая его гематома, а также инородные тела - оставленные сознательно (дренажи, тампоны) или непреднамеренно (забытые). Меры предупреждения экстраорганных препятствий и роль ассистента при этом очевидны.

Одним из видов экстраорганных препятствий является рубцовое сужение искусственных наружных свищей - противоестественного заднего прохода, гастростомы и др. Рубцевание наступает либо в результате погрешностей в методике наложения свища (постоянный свищ должен быть достаточно широким и выводить его следует не через линейный разрез, а через иссеченное в брюшной стенке "окно"), либо как следствие нагноителыюго процесса в тканях, окружающих свищ.

Выполнение этапа выведения свища и его фиксации требует хорошей помощи ассистента, так как этот этап выполняется в узкой ране. При этом ассистент контролирует положение выводимого органа со стороны брюшной полости, устраняя его перегибы и натяжение.

Интраорганные препятствия также различны. Конкременты желчевыводящих и мочевыводящих путей, не найденные в ходе операции (иногда их называют забытыми камнями, но это неточный термин, правильнее - "необнаруженные"), могут послужить причиной повторной обтурации.

Мне пришлось наблюдать повторную обтурацию подвздошной кишки крупным желчным камнем вскоре после операции по поводу обтурационной ее непроходимости с извлечением другого крупного камня.

Непереваренные плотные куски пищи, не обнаруженные и не удаленные в ходе операции, могут стать причиной обтурационной непроходимости, особенно в области анастомозов. Могут вызвать обтурацию неудаленные аскариды, фитобезоары желудка и др. Предотвращение таких осложнений заключается в тщательной ревизии полых органов и удалении всех опасных в смысле возможной обтурации тел, в чем роль ассистента весьма значительна.

Реже могут вызвать обтурацию различные инородные тела. К такому осложнению могут привести скрытые дренажи желчных протоков, а оторвавшиеся участки зондов и дренажных трубок, введенных в просвет желудка или кишки, становятся неуправляемыми и также могут создать препятствие. Ассистент должен проверять прочность этих трубок "на разрыв", что особенно важно, если в них вырезают боковые отверстия. Таким обтурирующим инородным телом может оказаться марлевая салфетка, оставленная в просвете кишки во время наложения анастомоза.

 Я оперировал больную с нормальной психикой по поводу обтурационной непроходимости начального отдела тощей кишки и извлек из нее зловонную скомканную марлевую салфетку, пропитанную пищеварительными соками и желчью. За несколько месяцев до этого больная была оперирована в другом учреждении по поводу холецистита. Салфетка, по-видимому, попала в желудок из полости рта, которую тампонировали при интубации трахеи, и пролежала все это время в желудке. Другой механизм проглатывания салфетки трудно предположить.

Наиболее частой причиной возникновения интраорганного препятствия являются анастомозы. Первично узкий анастомоз, отек его и рубцовое сужение-причины возникновения препятствий. Роль ассистента при наложении различных анастомозов рассматривается отдельно. Отмечу лишь три общие ошибки, способствующие возникновению отека и сужения анастомоза:

1) ассистент плохо показывает хирургу края сшиваемых концов органов, особенно при наложении швов на заднюю губу анастомоза, из-за чего хирург захватывает в шов больше тканей, чем следует;

2) ассистент слишком туго затягивает непрерывный шов, что ведет к отеку тканей, очаговым некрозам и анастомозиту;

3) ассистент слабо затягивает шов, что может привести к недостаточному гемостазу и образованию гематомы в соустье.

По завершении формирования анастомоза ассистент вместе с хирургом должен убедиться в его проходимости. Делается это на ощупь.

Редкой причиной нарушения пассажа при наложении анастомоза является ошибочное его формирование (антиперистальтическое, с образованием "порочного круга" или с выключением значительных участков пищеварительного тракта - гастроилеоанастомоз и др.). Ассистент должен обеспечить хирургу четкую ориентировку в органах и вместе с ним убедиться в правильном сопоставлении анастомозируемых органов.