37. Энергичное введение широкой марлевой салфетки через узкий ход в полость, содержащую гной, может привести к опасному повышению давления и нарушению защитных биологических барьеров.

Принимая во внимание сказанное, ассистент должен всячески избегать любых насильственных и неосторожных действий по отношению к инфильтрированным тканям, окружающим гнойник, особенно в месте "входа" в его полость, где целость барьера уже нарушена. Наибольшую опасность представляют такие действия ассистента, которые создают "эффект насоса" при опорожнении полости гнойника с помощью марлевой салфетки. Этот эффект возникает, если длинная салфетка при введении ее в полость гнойника через узкое отверстие полностью перекрывает отток гноя наружу и в то же время создает повышенное давление в замкнутой его полости (рис. 37). Если, к тому же, для "лучшего протирания" полости гнойника ассистент производит этой салфеткой возвратно-поступательные движения, то "эффект насоса" увеличивается. Для предотвращения данного эффекта следует вводить в полость гнойника салфетки диаметром меньше, чем вход в абсцесс, и использовать их для удаления гноя за счет впитывающих свойств марли. Не следует также для скорейшего опорожнения гнойника сдавливать окружающий его инфильтрат.

Для предотвращения поступления гноя через вскрытые просветы сосудов ассистент должен руководствоваться следующими правилами:

- если случайно был вскрыт просвет крупной вены, то его надо немедленно плотно закрыть тупфером или пальцем, а ствол вены при возможности блокировать цешральнее места повреждения;

- ни в коем случае не следует производить действия, которые могут повысить, даже временно, давление в полости гнойного очага (к этому могут привести также промывание полости струей жидкости и введение в нее перекиси водорода);

- при эвакуации гноя с помощью аспиратора не следует прикасаться его наконечником к стенкам полости, так как это может привести к аспирации тромбов и вскрытию просвета вен (для предотвращения присасывания тканей наконечник аспиратора целесообразно обернуть марлей).

Операции при распространенном перитоните производятся в условиях, когда инфицирование брюшной полости уже произошло. Однако нередко остаются еще малоиифицированные или почти неинфицированные ее отделы, поэтому опасности, существующие при операциях по поводу ограниченных гнойников, как и меры их предупреждения, не теряют своего значения и при перитоните.

Особенности операций при перитоните в значительной мере зависят от причины его возникновения. Часто такой причиной является вскрытие просвета полого органа или ограниченного гнойника в брюшную полость. К таким операциям применимы приведенные выше правила ассистирования в аналогичных ситуациях. В то же время операции при перитоните имеют свои особенности в смысле предотвращения дальнейшего распространения инфекции по брюшной полости. При этом надо учитывать, что наибольшей всасывательной способностью обладает висцеральная и диафрагмальная брюшина, мезотелий которой имеет ворсинчатое строение.

Специальными задачами ассистента во время операции при распространенном перитоните являются эвакуация изливающегося экссудата при вскрытии брюшной полости, взятие его для бактериологического исследования и обеспечение хирургу ориентировки и ревизии брюшной полости для установления источника и степени распространенности перитонита. Для этого ассистент разводит операционную рану с помощью зеркал, раздвигает внутренние органы, обеспечивая хирургу обзор и доступ ко всем топографоанатомическим образованиям брюшной полости. Он должен помнить, что воспаленные ткани могут быть рыхлыми и кровоточивыми, и соблюдать особую осторожность в обращении с ними.

Если по вскрытии брюшной полости экссудат изливается "рекой", то поступают так же, как при опорожнении ограниченного гнойника. При эвакуации экссудата с помощью аспиратора целесообразно использовать большие развернутые марлевые салфетки, защитив ими кишечные петли от присасывания. Наконечник аспиратора надо помещать на поверхности жидкости, а не погружать его в глубину непрозрачного выпота. При осушении брюшной полости с помощью салфеток следует каждый раз использовать только одну салфетку во избежание оставления второй в брюшной полости, а также внимательно следить за зоной распространения экссудата и не использовать инфицированные салфетки в относительно чистых отделах живота. Эти отделы целесообразно отграничить и тем самым защитить от дополнительного инфицирования.

При слипчивых процессах надо быть чрезвычайно осторожным, оттесняя органы, так как при этом легко повредить висцеральные листки брюшины; помогая хирургу производить туалет брюшной полости, не удалять плотно лежащие на брюшинных листках фибринозные наложения, выполняющие защитную функцию.

При обнаружении источника перитонита (перфорированный червеобразный отросток, распавшаяся опухоль и т. п.) следует относиться к нему как к наиболее инфицированному органу и по возможности отграничить от других органов и брюшной полости (обернуть салфеткой, вывести наружу и т. п.).

Завязывая лигатуры и швы, необходимо помнить о рыхлости тканей и не допускать их прорезывания - дозировать свои усилия; иметь в виду, что экссудат может содержать микрофлору, отличающуюся от микрофлоры неповрежденных полых органов, поэтому, несмотря на обширное инфицирование, при выполнении какого-либо этапа операции на неповрежденных органах - соблюдать все правила асептики.

Операции при острой травме живота. Поздние операции при травме живота мало чем отличаются от операций при перитоните. При острой травме в брюшной полости имеется либо кровь, либо содержимое полых органов с большим или меньшим количеством крови. При открытой травме могут быть также и инородные тела. Кровь является прекрасной средой для развития инфекции, а инородные тела всегда инфицированы. При продолжающемся кровотечении первые действия хирурга направлены на обнаружение его источника и хотя бы временную его остановку. При этом ассистент, обеспечивая хирургу достаточный обзор, может в ряде случаев заняться и удалением крови из брюшной полости. Если эту кровь предполагается использовать для реин-фузии, то ее следует собирать с помощью черпака и аккуратно сливать в соответствующую подготовленную емкость, оценивая попутно и величину кровопотери. Удалять свертки крови надо рукой или смоченной и хорошо отжатой марлевой салфеткой. При удалении свертков до обнаружения источника кровотечения оно может усилиться за счет отрыва тромбов.

При любой травме повреждения могут быть множественными, поэтому до завершения ревизии судить об отсутствии инфекции или о степени инфицирования нельзя. Ассистент должен знать принятую данным хирургом последовательность ревизии брюшной полости. При множественных повреждениях порядок их обработки определяет хирург. Общим правилом является такая последовательность: остановка кровотечения -* более чистые этапы операции -" менее чистые ее этапы. При обнаружении нескольких источников инфицирования те их них, которые будут обрабатываться в последующую очередь, ассистент надежно блокирует для профилактики дальнейшего распространения инфекции. Если такая задача невыполнима технически, то эти источники обрабатывают раньше.

При завершении операции по поводу острой травмы ассистент должен быть очень внимательным, чтобы не оставить в брюшной полости инородных тел "хирургического происхождения", особенно пропитанных кровью марлевых салфеток.