24. Концами аппарата нжка-60 можно повредить стенку кишки изнутри. Для предупреждения этого ассистент должен приподнять обе сшиваемые петли, захватывая их за пределами аппарата.

Подтягивание уже проведенных через сшиваемые ткани нитей необходимо для сближения и правильной адаптации их краев, особенно при наличии натяжения тканей. Если используются одиночные (узловые) швы, то сближение сшиваемых краев при натяжении производится следующими способами:

- сближение краев с помощью рук или пинцетов перед завязыванием каждого шва;

- подтягивание всей линии шва за концы уже завязанных узлов, что облегчает затягивание каждого последующего узла;

- наложение всех или части швов с последующим завязыванием узлов. При этом способе ассистент аккуратно раскладывает концы нитей по обе стороны сшиваемых тканей так, чтобы они не перекрещивались между собой, а были вытянуты в параллельные линии. При очень влажном или узком операционном поле, а также при малозаметных тонких нитях следует обозначать их концы "москитными" зажимами, желательно разного типа по разным сторонам будущего шва (прямые и изогнутые - рис. 25). Приподняв за все концы одной стороны и все концы другой стороны оба края соединяемых тканей, ассистент сближает их между собой и подает хирургу для завязывания поочередно по одной паре соответствующих концов каждого шва. При значительном натяжении (дефекты брюшной стенки, рубцовые ткани и т. п.) ассистент сближает края соединяемых тканей, перекрещивая все концы швов одной стороны со всеми концами другой. Чтобы при этом нити не перепутались, их целесообразно взять с каждой стороны в один зажим, освобождая хирургу необходимую пару для завязывания узла.

25. Для того чтобы тонкие нити не путались и не слипались, ассистент аккуратно раскладывает концы и фиксирует ("обозначает") их разными зажимами.

Прием перекрещивания незатянутых нитей может осуществляться не одномоментно, а последовательно - по одной паре рядом с завязываемым узлом. В таком случае объединять все концы швов одной стороны в один зажим не надо. Затягивание нитей производится ассистентом при формировании непрерывного шва (рис. 26). Затягивание каждого стежка должно быть исчерпывающим и натяжение его непрерывным вплоть до затягивания последующего стежка. Ослабление нити ведет к негерметичности шва. Протягивание через ткани сразу нескольких, даже двух, стежков нежелательно, так как при этом на разные участки такого шва ложится неодинаковая нагрузка, дозировать которую очень трудно. При затягивании каждого стежка конец затянутого предыдущего необходимо удерживать вплотную к месту его выхода из ткани. При затягивании нового стежка удерживаемый конец предыдущего должен как бы выскальзывать из удерживающих его пальцев или пинцета.

26. Затягивание непрерывного шва.

Если ассистенту поручается завязывание шва, то формирование узла производится в соответствии с описанными выше правилами (см. раздел 2.4). Особенно надежным должно быть завязывание концов непрерывного шва. Здесь один несостоятельный узел приводит к несостоятельности всей линии шва. Для формирования хирургического узла ассистент должен научиться образовывать каждый его элемент как правой, так и левой рукой, чтобы обеспечить разное направление витков такого узла.

Участие ассистента в формировании шва нужной конфигурации заключается в способе сопоставления сшиваемых тканей и в соблюдении порядка расположения затянутых и завязанных нитей. Остановлюсь на наиболее широко распространенных в абдоминальной хирургии методиках формирования линии шва.

Простой узловой шов. Помогая хирургу при наложении такого шва, ассистент удерживает на весу конец нити, следит, чтобы вблизи ушка иглы не образовывались петли и "бантики", подает хирургу нужные ткани, после прошивания всех тканей передает ему свой конец нити, при необходимости придерживает конец нити хирурга во время снятия с нее иглы (тянуть через все ткани свой конец нити, с тем чтобы выдернуть ее из ушка иглы на противоположном крае сшиваемых тканей, не следует) и сопоставляет края сшиваемых тканей во время завязывания узла.

Если узел завязывает хирург, то ассистент удерживает "свой" конец нити I и II пальцами и придерживает конец нити хирурга при снятии им иглы III пальцем, а затем передает оба конца хирургу (рис. 27). Если ассистент завязывает узел сам, то конец нити хирурга он берет сразу другой рукой. Точное сопоставление краев сшиваемых тканей очень важно, так как оно обеспечивает дальнейшее правильное их срастание. Это, в первую очередь, относится к таким плотным тканям, как кожа, особенно при наличии рубцовых изменений. Для сопоставления краев ассистент складывает их двумя хирургическими или лапчатыми пинцетами, располагая инструменты как можно ближе к самому шву и к краям сшиваемой раны, и удерживает в таком положении, пока хирург не затянет первый виток узла. Если таким приемом удержать края кожи от вворачивания внутрь не удается, то ассистент захватывает одним пинцетом один край, другим - другой и, несколько выворачивая их наружу, сближает и удерживает до полного завязывания узла. Если после наложения всех швов в промежутках между краями кожи оказываются щели, из которых выступает жировая клетчатка, то ее легко убрать плотно прижатой марлей и сопоставить края кожи пинцетами. Б тех случаях, когда узловые швы накладывают не на края, а на середину сшиваемых тканей, адаптация их друг другу происходит спонтанно при затягивании нити и сопоставлять их специально не надо. При наложении выворачивающего шва на края сшиваемых тканей узел завязывают и располагают сбоку от линии шва, при наложении вворачивающего шва узел неизбежно ложится посередине.