109. Придавливая мягкие ткани свода черепа к подлежащей кости, ассистент обеспечивает временный гемостаз.

Для остановки кровотечения во время рассечения мягких тканей ассистент накладывает на сосуды кровоостанавливающие зажимы Бильрота, сильно внедряя конец зажима в толщу клетчатки под кожу, удерживая плоскость зажима перпендикулярно поверхности кожи вогнутой стороной кривизны браншей наружу. При этом ассистент накладывает зажимы на край раны, расположенный ближе к хирургу, а хирург - на противоположный.

Синхронная работа ассистента и хирурга позволяет быстро остановить кровотечение.

Крупные сосуды прошивают, сосуды среднего калибра прошивают или коагулируют, для мелких - достаточно раздавливания зажимом.

Если при наложении швов на рану из ее краев все же продолжается умеренное кровотечение, то ассистент придавливает мягкие ткани к кости по сторонам от раны и удерживает их так до затягивания швов, чего практически оказывается достаточно для надежного гемостаза и предотвращения подкожной гематомы.

Швы накладывают прочной нитью и затягивают ее до образования кожно-подкожного валика, избегая в то же время чрезмерного сдавливания тканей, чтобы не наступил краевой некроз кожи. При этом ассистент должен точно совмещать края разреза кожи, предупреждая их вворачивание.

При обработке ран мягких тканей свода черепа ассистент обеспечивает хирургу возможность тщательной ревизии дна раны и сам убеждается вместе-с ним в отсутствии повреждений костной ткани.

При обработке ран мягких тканей лица задачами ассистента являются:

- тщательнейший гемостаз с окончательной остановкой кровотечения из всех, в том числе мелких, сосудов до наложения швов;

- использование наиболее "деликатных" инструментов малого размера и маленьких марлевых шариков, а также тонкого и прочного шовного и лигатурного материала;

- использование для гемостаза 3% раствора перекиси водорода, являющегося в то же время хорошим антисептиком, что может уменьшить потребность в наложении лигатур в пределах подкожной клетчатки;

- обеспечение хирургу возможности полноценной ревизии дна раны для исключения повреждений подлежащих костей, в том числе проникающего повреждения придаточных пазух носа, орбиты, а также повреждения околоушной железы и подкожной части ее протока;

- при необходимости - прижатие a. maxillaris externae;

- при ранах, проникающих в полость рта, - обеспечение хорошего доступа и своевременное освобождение полости рта от крови и слюны; отстранение языка с помощью марлевой салфетки и лопатки Буяльского, не надавливая при этом на корень языка; предотвращение аспирации жидкости, а также мелких предметов (зубы, хирургические иглы, марля и др.);

- скрупулезная экономия тканей, в том числе краев кожи;

- тщательнейшее сопоставление краев раны при наложении и затягивании швов; при наложении погружного шва - обеспечение видимости внутреннего края собственно кожи;

- при сопоставлении краев раны для наложения швов- посильное соблюдение границ анатомических образований, определяющих конфигурацию лица (края губ, углы рта, края век, углы глазной щели, брови, нос, ушные раковины, складки кожи, границы роста волос);

- при наложении швов на хрящевые части носа и ушной раковины - обеспечение видимости границ хряща и кожи и тщательное их сопоставление при затягивании шва, которое не должно быть чрезмерным во избежание деформации;

- при наличии дефектов мягких тканей - совместное с хирургом планирование пластических приемов, уменьшающих негативные косметические и физиологические последствия ранения и операции (выворот век и др.).

 Операция при открытых черепно-мозговых повреждениях. Задачи ассистента при этих операциях включают в себя три этапа помощи хирургу: при обработке раны мягких тканей, раны костей свода черепа и раны головного мозга и его оболочек.

Обработка раны мягких тканей не имеет принципиальных отличий от описанной выше методики, однако при наличии вдавленного перелома свода черепа мануальное давление на его поверхность в этой области должно быть исключено.

Рассечение мягких тканей производят в пределах, достаточных для доступа к глубоким отделам раны.

При обработке костной раны ассистент выполняет следующие мероприятия:

- удаляет все свободно лежащие костные фрагменты, а отломки, имеющие связь с надкостницей, приподнимает и удерживает, показывая их хирургу;

- подкладывает марлевые салфетки под ранорасширитель для изоляции раны;

- при расширении или выравнивании краев костной раны кусачками Люэра или Борхардта защищает мозговую рану от попадания костных фрагментов с помощью подложенного под край кости мозгового шпателя, удаляет с помощью шарика костную ткань из выемок в губках кусачек, останавливает кровотечение из вен diploe при помощи шарика с раствором перекиси водорода и при необходимости пломбирует обработанный край костной раны воском;

- учитывая большую ломкость внутренней пластинки кости и возможность ее смещения под края костного дефекта, ассистент осматривает зоны перелома кости над твердой мозговой оболочкой и предоставляет хирургу возможность удалить оторвавшиеся фрагменты стекловидной пластинки;

- при необходимости помочь хирургу во время приподнимания вдавленных костных фрагментов элеватором захватывает край фрагмента с помощью острого однозубого крючка для трахеи.

При обработке раны твердой мозговой оболочки ассистент помогает хирургу следующим образом:

- приподнимает нити-держалки, давая хирургу возможность расширить рану;

- осушает рану, показывая хирургу ход кровоточащих сосудов для их обкалывания;

- приподнимает размозженные края durae matris для их экономного отсечения;

- при повреждении венозных синусов твердой мозговой оболочки прижимает дефект пальцем или тупфером и предоставляет хирургу свободу действий, чтобы быстро "выкусить" над местом повреждения достаточное отверстие в кости для обкалывания синуса с обеих сторон от дефекта, либо для наложения шва на синус, либо для его тампонады мышцей;

- при наложении швов на твердую мозговую оболочку сводит и удерживает рассеченные края, а при наличии дефекта в случае необходимости помогает хирургу выкроить лоскут из ее поверхностной пластинки и, отвернув его на pairy, закрыть дефект.

При обработке раны мозга помощь ассистента состоит в следующем:

- осушение раны при ее промывании и удаление тканевого детрита и инородных тел;

- помощь при остановке кровотечения из сосудов мягкой мозговой оболочки и мозговой раны;

- удерживание на весу секвестров мозговой ткани на ножке во время ее перевязки или коагуляции;

- помощь при дренировании раны.

Наложение фрезевого отверстия. Поисковое фре-зевое отверстие накладывают для уточнения места расположения внутричерепной гематомы. Фрезевое отверстие является также начальным этапом операции трепанации черепа; оно необходимо для пункции желудочков головного мозга. Обязанности ассистента при наложении фрезевого отверстия весьма несложны:

- он помогает остановить кровотечение при рассечении мягких тканей и отгораживает края раны после освобождения поверхности кости от надкостницы;

- он удаляет костную стружку и крошку из раны при работе копьевидными сверлами и фрезами;

- он тщательно протирает влажными и сухими шариками образующуюся в кости лунку, чтобы хирург увидел ткань diploe и своевременно заменил копьевидное сверло на фрезу, а далее, расширив отверстие, не повредил твердую мозговую оболочку, удаляя с помощью острой ложечки остатки стекловидной пластинки по его краям;

- он оценивает вместе с хирургом напряженность и цвет твердой мозговой оболочки в ране и при необходимости помогает ему при пункции как под обол очечного пространства, так и желудочка мозга;

- если операция ограничивается только этим, то, обеспечив при необходимости завершающую остановку кровотечения из костной ткани и из мягких тканей, ассистент помогает хирургу зашить рану;

- если фрезевое отверстие служит началом более широкой трепанации черепа, то он переключается на помощь хирургу при выполнении этой операции в избранном варианте.

Трепанация черепа. Обязанности ассистента при выполнении трепанации черепа путем расширения фрезевого отверстия с помощью кусачек совпадают с тем, что он делает при расширении костной раны во время ее обработки, только в данном случае трепанация выполняется в избранной области, обычно не зависящей от случайного места повреждения. Такой типичной областью при травме обычно является так называемая подвисочная трепанация, обеспечивающая при расширении отверстия необходимый доступ для удаления также типично располагающихся экстра- и субдуральных гематом теменно-ви-сочной области. Сказанное не исключает возможности достаточного подхода для удаления гематом при расширении открытой черепно-мозговой раны или при выполнении трепанации по поводу закрытого вдавленного перелома. Подвисочная трепанация - метод выбора при закрытой травме и для декомпрессии при ином объемном процессе.

Общие обязанности ассистента при формировании трепа-национного отверстия, помимо перечисленных выше, состоят в обеспечении хирургу возможности "выкусить" окно правильной округлой формы с ровными без шипов краями. Если предполагается первичная краниопластика, то края по всей его окружности делают пологими и профиль отверстия напоминает перевернутый усеченный конус с широким основанием на поверхности свода черепа. Для ускорения работы ассистент все время проводит пальцем по краю отверстия и подсказывает хирургу место, нуждающееся в выравнивании.

При эпидуральной гематоме свертки крови, а иногда и свежая кровь начинают показываться в ране сразу же при наложении фрезевого отверстия. Задача ассистента при этом заключается в постоянном опорожнении гематомы с помощью мозгового шпателя и марлевых шариков, в оставлении хирургу видимого операционного поля, не отвлекая его от расширения отверстия в кости. Причиной экстрадуральной гематомы нередко бывает повреждение средней оболочечной артерии. Кровотечение из нее останавливают по-разному, в зависимости от места повреждения. При повреждении в пределах твердой мозговой оболочки ассистент осушает (лучше путем аспирации) рану от вытекающей крови, показывая тем самым хирургу место для наложения обкалывающего шва или микроклипса. При повреждении артерии в ее костном канале-ближе к основанию черепа - трепанационное отверстие расширяют в этом направлении и канал пломбируют (воском, костным "гвоздем") либо просто плотно сдавливают кусачками. Задача ассистента - сделать отверстие канала видимым для хирурга.

Если пульсация головного мозга восстанавливается и через неповрежденную твердую мозговую оболочку не просвечивает под обол очечная гематома, то оболочку не вскрывают и ассистент помогает хирургу зашить рану.

При субдуральной гематоме либо рассекают твердую мозговую оболочку крестообразным разрезом, либо выкраивают из нее округлый лоскут с основанием на 1/А окружности, обращенным к базальным отделам головного мозга. Разрез проводят отступя примерно на 0,5 см от края костного "окна". При рассечении оболочки ассистент помогает хирургу обколоть сосуды или наложить клипс и приподнимает ее на держалках.

При острой гематоме ассистент помогает хирургу убирать удаляемые им сгустки и свежую кровь, аспирирует из раны промывную жидкость и помогает при остановке кровотечения из сосудов мягкой мозговой оболочки (перевязка, коагуляция, клипирование).

При подострой, а особенно при хронической гематоме кровотечение уже, как правило, остановилось, кровь частично или полностью гемолизировалась, и основной задачей ассистента является помощь хирургу, который с помощью шпателя и тупфера удаляет образующуюся или образовавшуюся фибринозную капсулу гематомы. Ассистент при этом убирает удаленные ее участки из раны.

При отсутствии отека и восстановлении пульсации головного мозга на твердую мозговую оболочку накладывают швы. Если мозг отечен в связи с ушибом, то лоскуты оболочки укладывают на его поверхность, не сшивая.

При внутримозговой гематоме хирург обнаруживает ее, пунктируя ткань головного мозга, которую затем рассекает над очагом кровоизлияния. Помощь ассистента при этом аналогична тому, что он делает при обработке мозговой раны.

При трепанации черепа, производимой только для декомпрессии, выкусывают достаточно широкое отверстие, чтобы в нем не ущемлялся головной мозг, и широко вскрывают твердую мозговую оболочку. Помощь ассистента при этом не требует специального пояснения.

При костно-пластической трепанации, которую делают для закрытия дефекта свода черепа аутогенным материалом сразу по завершении интракраниального этапа операции, ассистент выполняет следующие функции:

- помогает хирургу выкроить полнослойный мягкотканный округлый лоскут с основанием к скуловой кости;

- после завершения гемостаза раздвигает крючками края раны, последовательно освобождая место хирургу для отделения надкостницы распатором в местах предстоящего наложения фрезевых отверстий; иногда до этого лоскут расщепляют на границе с galea aponeurotica, что облегчает последующие этапы операции, не влияя на питание кости; в этом случае ассистент отворачивает кожно-апоневротический лоскут и укрывает его теплым марлевым компрессом;

- он помогает хирургу наложить пять-шесть фрезевых отверстий по границе будущего костного лоскута, два из которых накладывают у его основания;

- проведя пилу Джильи под кость между двумя соседними отверстиями с помощью проводника, отслаивающего твердую мозговую оболочку ("часовая пружина" или шпатель Дригаль-ского), хирург последовательно пропиливает между ними сквозные борозды в кости и тем самым формирует костный лоскут; задача ассистента заключается при этом в защите мягких тканей от повреждения пилой и в удалении костной крошки; во избежание разогрева кости он периодически смачивает ее изотоническим раствором натрия хлорида; костные борозды хирург формирует в наклонной плоскости, основанием кнаружи;

- из отверстий, расположенных у основания лоскута, хирург с помощью щипцов Дальгрена надкусывает кость на всю толщу, образуя две встречные щели, после чего ассистент, приподняв слегка лоскут у его вершины с помощью крючка, помогает отделить твердую мозговую оболочку от внутренней части лоскута; проведя под костный лоскут элеватор, хирург энергичным движением переламывает его основание по намеченной щипцами линии; таким образом, костный лоскут приобретает вид многоугольника; ассистент отворачивает костно-надкостничный лоскут и укрывает его компрессом;

- ассистент помогает хирургу в выполнении последующих этапов операции - вскрытии твердой мозговой оболочки и вмешательстве на ткани головного мозга, как и при описанном выше методе трепанации;

- при завершении этих этапов костный лоскут укладывают в его ложе и ассистент помогает хирургу подшить послойно на свое место кожно-апоневротический лоскут, оставив у его основания резиновые выпускники.

Первичную краниопластику выполняют также при отсутствии клинических противопоказаний с помощью быстротвер-деющих пластмасс. Задача ассистента при этом состоит в помощи хирургу при моделировании такой пластмассовой "заплаты" до ее полного затвердевания и в удалении остатков пластмассы из тканей во время примерки. При необходимости в ней проделывают дренажные отверстия, а иногда и подшивают по краям к кости, просверлив в ней по окружности дефекта небольшие отверстия. Ассистент помогает провести нити, удерживает трансплантат при их завязывании и помогает зашить и дренировать рану мягких тканей.