12.5. Операции на сосудах

Неотложные операции на сосудах забрюшинного пространства и на забрюшинных отделах внутрибрюшинных сосудов производят в основном при травмах, тромбоэмболиях и разрыве аневризмы. Среди двух последних причин наибольшее практическое значение имеет тромбоэмболия верхней (редко нижней) брыжеечной артерии и бифуркации аорты, а также разрыв аневризмы брюшной аорты или аневризмы подвздошной артерии.

 Операции при травмах забрюшинных сосудов. При повреждении крупных сосудов пострадавшие попадают на операционный стол обычно только в том случае, если небольшая рана затампонирована сгустком и кровотечение прекратилось либо если их успевают доставить за очень короткий срок. Изолированное повреждение сосудов наблюдается редко, поэтому обычно операцию начинают с лапаротомии, при которой обнаруживается забрюшинная гематома, иногда очень большая и, как правило, большее или меньшее количество крови в брюшной

полости. Доступ к поврежденному сосуду в таких случаях осуществляют через задний листок брюшины.

Общие обязанности ассистента при этих операциях (см. также операции при кровотечении в разделах 3.1, 4.2) сводятся к следующему;

- осушение брюшной полости в пределах, обеспечивающих ориентировочную ревизию и доступ к гематоме; при повреждении внутрибрюшинных сосудов совместно с хирургом наложение на них зажимов без перевязки - только временный гемостаз; при повреждении паренхиматозных органов -только вынужденный гемостаз при продолжающемся кровотечении путем наложения швов, если тампонада оказывается неэффективной; при повреждении полых органов - только временная их герметизация;

- обеспечение вскрытия заднего листка брюшины над гематомой; при продолжающемся артериальном кровотечении - прижатие брюшной аорты к позвоночнику, в первую очередь выше гематомы, при венозном - прижатие нижней полой вены или подвздошных сосудов, в первую очередь ниже гематомы; помощь хирургу при извлечении сгустков и обнаружении поврежденного сосуда;

- дальнейшие действия ассистента зависят от характера обнаруженного повреждения; при кровотечении из второстепенных ветвей их перевязывают; при повреждении магистральных стволов, питающих органы, накладывают сосудистый шов либо (при невозможности это сделать) перевязывают, а затем удаляют орган (например, почку) или оценивают его жизнеспособность и принимают решение о необходимости и объеме резекции (например, кишки); при ранении аорты и нижней полой или воротной вены (которая, строго говоря, не является забрюшинным сосудом) накладывают сосудистый шов; при ранении подвздошных артерий (общей и наружной) прибегают к их перевязке только в крайних случаях, абсолютно исключающих по состоянию пострадавшего зашивание или аутове-нозную пластику; на внутреннюю подвздошную артерию накладывают сосудистый шов только в том случае, если это не утяжелит состояние пострадавшего, а при наличии даже относительных противопоказаний - ее перевязывают; перевязка общей и наружной подвздошных вен допустима, но весьма нежелательна; перевязка воротной вены и нижней полой вены является актом отчаяния; перевязка аорты позволяет закончить операцию и снять пострадавшего со стола; предшествовавшая травме облитерация периферических отделов поврежденных артериальных сосудов при хорошо развитых коллатералях улучшает прогноз в случае их вынужденной перевязки;

- перевязку сосуда производят выше и ниже места повреждения; разошедшиеся концы захватывают зажимами соответствующего размера; при подведении зажимов под непересеченный сосуд ассистент придавливает место повреждения; при наложении сосудистого шва на сосуд выше и ниже места повреждения накладывают эластические сосудистые зажимы или проводят тонкие резиновые трубочки-держалки, перекрывающие кровоток; ассистент держит зажимы и при наложении кругового шва сближает с их помощью концы сосуда до наложения швов-держалок, предотвращая при этом ротацию сосуда вокруг оси; при наложении бокового шва ассистент с помощью зажимов поворачивает сосуд так, чтобы место повреждения было в поле зрения хирурга; ротацию сосуда при наложении кругового шва на заднюю часть его стенки ассистент осуществляет с помощью нитей-держалок, проведя одну из них под сосуд на противоположную сторону, зажимы при этом следуют за сосудом, либо их перенакладывают; при необходимости перекрыть кровоток без зажимов ассистент подтягивает резиновые держалки; если концы поврежденного сосуда размозжены, то их освежают;

- перед наложением сосудистого шва ассистент на короткое время отпускает зажимы или держалки, чтобы удалить током крови тромбы из просвета сосуда; если при этом тромбы не удаляются, особенно из периферического отрезка, то их извлекают с помощью баллонного зонда Фоггарти либо узким инструментом (окончатыми щипцами для конкрементов, ложкой для желчных протоков и др.);

- по завершении наложения швов на сосуд ассистент снимает зажимы или резиновые держалки (с артерий вначале с периферического конца, а с вен вначале с центрального) и вместе с хирургом убеждается в герметичности шва и восстановлении кровотока; кровотечение из притоков останавливают осторожным прижатием шариком с горячим изотоническим раствором натрия хлорида или со спиртом; при необходимости накладывают дополнительные швы, после чего инъецируют в сосуд 5000 ЕД гепарина; при вынужденной перевязке подвздошных артерий, если позволяют условия, производят поясничную симпатэктомию;

- по завершении операции на сосудах ассистент помогает санировать забрюшинную клетчатку, удаляя все свертки крови, дренировать при необходимости гематому через дополнительный внебрюшинный разрез и зашить задний листок брюшины со стороны живота, после чего завершают интраабдоминальный этап операции.

Операции при тромбоэмболии мезентериальных сосудов.

Если операция производится в ранние сроки при жизнеспособной кишке, то она дает реальные шансы на ее сохранение. При более позднем вмешательстве появляется возможность ограничить объем резекции кишки. При поздней операции в

условиях перитонита, когда границы поражения определились, эмболэктомия не имеет перспектив.

Наиболее эффективна операция именно при эмболии (например, в случае стеноза митрального клапана и наличия тромбо-тических масс в ушке левого предсердия либо при аневризме сердца после инфаркта или ранения). При тромбозе, обусловленном атеросклеротическими изменениями устья верхней брыжеечной артерии или аорты вблизи ее устья, можно рассчитывать на успех только интимтромбэктомии или реконструктивной операции, что является специализированным вмешательством.

Задачи ассистента при эмболэктомии из верхней брыжеечной артерии сводятся к следующему:

- обеспечение доступа; подход к стволу a. mesentericae superior внутрибрюшинный с пересечением нижнего листка mesocolon, которую ассистент вместе с поперечной ободочной кишкой откидывает вверх; подтягивая вниз корень брыжейки тонкой кишки, он помогает обнаружить и выделить артерию, выходящую из-под нижнего края поджелудочной железы и лежащую поверх забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки слева от верхней брыжеечной вены; доступ к устью артерии улучшает мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру вместе с головкой поджелудочной железы впереди воротной вены; при выделении артерии ассистент помогает хирургу перевязать мешающие подходу мелкие венозные веточки, впадающие в перечисленные стволы;

- ассистент слегка подтягивает тонкие резиновые трубочки, подведенные хирургом под артерию вблизи стенки аорты и у места ее деления, давая ему возможность вскрыть просвет артерии; поочередно ослабляя натяжение держалок, ассистент способствует вымыванию эмбола или тромба, окончательное удаление которого хирург производит с помощью инструмента и зонда Фоггарти до получения хорошего прямого и обратного кровотока; важным при этом является удаление продолженных тромбов из периферических ветвей;

- вновь перекрыв кровоток, ассистент помогает наложить сосудистый шов и снимает периферическую, а затем проксимальную держалки; после завершения гемостаза и введения гепарина он помогает зашить рассеченную брюшину и вместе с хирургом оценивает состояние кишки; при показаниях производят ее резекцию в пределах здоровых тканей и пульсирующих периферических мезентериальных сосудов. Ассистирование на этом этапе приведено в гл. 8.

Обязанности ассистента при эмболэктомии из нижней брыжеечной артерии не имеют принципиальных отличий. Для обнаружения ствола артерии ассистент подтягивает вниз и латерально сигмовидную кишку, облегчая этим хирургу его задачу.

Показания к данной операции возникают только при наличии ишемии ободочной кишки, так как риоланова дуга большей частью обеспечивает достаточное ее кровоснабжение через a. colica media.

 Эмболэктомия из бифуркации аорты. Операция показана при остро возникшей ишемии обеих нижних конечностей, признаки которой распространяются нередко на область таза. Доступ может быть чрезбрюшииным, однако практически достаточным оказывается внебрюшинный доступ по Пирогову с двух сторон, позволяющий обнажить слева подвздошную артерию и аорту, а справа общую подвздошную артерию. Тромб-"наездник" удаляют при наличии зонда Фоггарти (отечественный зонд ДУЭТ) через подвздошные сосуды, наложив держалки на их периферические отделы. Возможно также прямое удаление тромба путем рассечения аорты над бифуркацией, для чего выше на нее накладывают аортальный зажим. В принципе возможно удаление тромба через бедренные артерии.

Общие обязанности ассистента при этой операции аналогичны описанным выше. Варианты зависят от избранного доступа. Он должен обеспечить здесь надежное перекрытие кровотока, так как в связи с калибром сосудов кровопотеря может оказаться очень большой. Кроме того, он не должен восстанавливать кровоток по периферическим сосудам до полного извлечения тромба, так как удаление через подвздошные или бедренные артерии приводит к нарушению его целости и оторвавшиеся части могут привести к эмболии дистальных сосудов конечностей. Вскрытые просветы подвздошных сосудов (или бедренных) изолируют двумя зажимами или держалками, и ассистент снимает центральный зажим только на время проведения зонда в аорту. При этом центральный зажим на контралатеральной артерии, несмотря на то, что ее просвет был пустым, ассистент снимать не должен, так как после удаления даже части тромба из аорты кровоток по этой артерии может восстановиться, хотя бы и частично, что приведет к большой кровопотере. Сосудистый шов на обе артерии накладывают после удаления тромба с обеих сторон.

При атероекдеротическом поражении аорты после операции нередко наступает ретромбоз.

 Операции на нижней полой вене при угрозе эмболии легочной артерии. Для распознавания эмбологенных тромбов и производства таких операций, как тромбэктомия или установка зонтичного интравазального фильтра в просвете v. cava inferior, необходимы специализированное обследование, специальный инструментарий и специальная подготовка хирургической бригады. В то же время на практике может сложиться такая ситуация, когда повторные инфаркты легкого дают основание считать угрозу эмболии легочной артерии практически неизбежной. При клинических данных, подтверждающих наличие илеофеморального или тазового тромбоза, будет оправданной попытка предотвращения летального исхода оперативным путем.

Такой операцией, которая может быть выполнена в условиях общехирургического стационара, является кавопликация, сохраняющая кровоток (хотя и ограниченный), но ставящая заслон на пути эмбола. Операцию выполняют с помощью механического сшивателя УКБ-25, кладущего скобки параллельно оси вены на обе ее стенки по ходу тока крови, оставляя между ними узкие каналы. Каналы можно расширить, если при зарядке аппарата вкладывать скобки в кассету через одно гнездо.

Обязанности ассистента сводятся к обеспечению:

- внебрюшинного доступа к вене;

- выделения участка ее ствола для подведения упорной бранши аппарата над местом слияния подвздошных вен, где ее просвет легко сжимается пальцами, что отчасти свидетельствует об отсутствии на этом уровне пристеночных тромбов, в чем ассистент убеждается вместе с хирургом;

- проведения тонкого катетера под вену, который он удерживает ниже места прошивания, временно перекрывая кровоток и сближая переднюю и заднюю ее стенки;

- осторожно приподнимая вену за катетер, ассистент дает хирургу возможность подвести под нее упорную часть аппарата и, сблизив бранши, прошить скобками вену насквозь выше держалки. После извлечения аппарата ассистент удаляет катетер и помогает хирургу зашить рану.