106. Начало формирования трубчатого лоскута по Боари.

 Ассистент подтягивает шов, проведенный через основание лоскута.

- для формирования лоскута ассистент вместе с хирургом подбирает катетер такого диаметра, чтобы вокруг него можно было легко сблизить продольные края лоскута и чтобы он свободно проходил под затянутой нитью в просвет пузыря, после чего катетер откладывают и ассистент укрывает лоскут влажной салфеткой;

- продолжая приподнимать держалки, ассистент сближает края дефекта в мочевом пузыре, давая хирургу возможность сопоставить их друг с другом;

- связав временно узлом верхнюю держалку, ассистент помогает хирургу послойно зашить дефект мочевого пузыря; при наложении швов вблизи основания лоскута ассистент срезает узел и удаляет держалку;

- проведя катетер в пузырь и уложив его поверх слизистой оболочки вдоль П-образного лоскута, ассистент помогает хирургу послойно сшить над катетером края лоскута, сформировав таким образом конусообразную трубку; чтобы катетер не выпадал, предварительно накладывают 3 шва - у основания лоскута, посередине и ближе к его верхушке; во время наложения швов ассистент подтягивает лоскут, помогая хирургу лучше сопоставить соединяемые края;

- до наложения последних одного-двух швов у конца трубчатого лоскута, ассистент извлекает катетер из пузыря, подводит к лоскуту конец мочеточника и погружает мочеточ-никовый катетер в пузырь через просвет лоскута, а вместе с ним и конец мочеточника. Разведя не сшитые еще края лоскута, ассистент дает возможность хирургу имплантировать в него конец мочеточника тем же приемом, как в лоханку, и после завязывания нитей помогает хирургу завершить формирование лоскута, подхватив последними швами и стенку мочеточника. Формирование трубчатого лоскута из стенки мочевого пузыря возможно также с помощью аппарата НЖКА-60 на резиновой трубке, которую проводят в просвет через разрез в области верхушки пузыря. Плотно прижав ее к стенке, замыкают под ней бранши инструмента, и формируют лоскут, как из большой кривизны желудка.

При дефекте средней трети мочеточника центральный его отрезок имплантируют в ободочную кишку. Наиболее подходящей для этого является сигмовидная кишка, в которую можно иногда вшить и правый мочеточник. Отведение мочи в восходящую кишку дает осложнения и может быть предпринято как временная мера. Имплантация мочеточника в кишку производится также по антирефлюксной методике, как и в пузырь, и задачи ассистента при этом не имеют существенных отличий. Местом имплантации в нисходящую или восходящую кишку избирают забрюшинный ее отдел, a paracolon дренируют. Для имплантации правого мочеточника в сигмовидную кишку его выводят в брюшную полость, а затем при возможности перитонизируют этот участок задним листком брюшины. Левый мочеточник имплантируют в заранее экстраперитони-зированный участок кишки.

При исключении перечисленных методов транспозиции мочеточника его выводят на кожу, образуя тем самым уретеростому. Это единственный способ хотя бы временно не удалять почку. В зависимости от уровня повреждения избирают наиболее близкое место на боковой стенке живота или в поясничной области. Ассистент помогает хирургу проделать узкий туннель из забрюшинной клетчатки через мышцы и фасции, надсечь кожу и вывести с помощью корнцанга на ее поверхность конец мобилизованного мочеточника, следя при этом, чтобы он не образовал перегиба. Перед перемещением мочеточник лучше катетеризовать и оставить катетер до заживления раны. Расщепленные стенки мочеточника фиксируют к краям небольшого разреза кожи.

Операции при острой обтурации мочеточника. Причиной острой окклюзии мочеточника, вызывающей необходимость оперативного устранения почечного блока, как правило, является камень. Сдавление мочеточника извне растущей опухолью или воспалительным инфильтратом при его рубцевании происходит постепенно. В таких случаях при невозможности выделить мочеточник накладывают пиелостому либо имплантируют мочеточник в кишку, либо удаляют почку, либо вообще не предпринимают операцию. Очень низко расположенные конкременты обычно удается низвести с помощью петли. Оперативное их извлечение является специализированным вмешательством, хотя бы потому, что перед этим производятся попытки инструментального удаления камня. Извлечение же камня из более высокого отдела мочеточника иногда возможно только оперативным путем.

Уретеролитотомия. Доступ к мочеточнику внебрю-шинный, уровень его зависит от места расположения конкремента. К тазовому отделу мочеточника возможен и чрезбрю-шинный доступ по клиническим показаниям.

Функции ассистента при операции:

- обеспечение доступа к соответствующему отделу мочеточника как и при его повреждении; обнаружение места окклюзии в "свежих" случаях может вызвать затруднения; при более поздней операции развивается гидроуретер и центральный отдел мочеточника выше камня обнаруживается довольно легко; несмотря на ограниченную зону непосредственного вмешательства на мочеточнике, он должен быть обнажен на большем протяжении как вверх, так и вниз; при смещении брюшинного мешка ассистент должен иметь в виду, что неизмененный мочеточник в средней его трети обычно смещается вместе с задним листком брюшины; тонкий мочеточник отличается от сосудов и иных анатомических образований перистальтикой и покрывающей его поверхность нежной сосудистой сетью;

- при обнаружении места окклюзии хирург подводит вначале выше, а затем ниже этого участка под мочеточник толстые нити и передает их ассистенту, который, приподнимая его за концы нитей, предотвращает миграцию конкремента по просвету мочеточника и подкладывает под него салфетку; обнаружению небольшого конкремента может способствовать предварительно введенный ретроградно мочеточниковый катетер; пальпация мочеточника до взятия его на держалки может привести к смещению камня;

- зафиксировав держалки, ассистент дает хирургу возможность подвести палец под участок, содержащий конкремент, и продольным разрезом рассечь над ним стенку мочеточника; если камень не выпадает в разрез, то ассистент разводит его края и помогает хирургу извлечь камень, после чего, слегка опустив верхнюю нить, аспирирует застойную мочу, поступающую из почки, и промывает мочеточник раствором новокаина; при этом из периферического отдела (ниже разреза и до нижней держалки) иногда вымываются раскрошившиеся при извлечении камня его осколки;

- если при уретеротомии или ревизии невскрытого мочеточника камень или его часть все же мигрируют по просвету вниз или вверх, то стараются его нащупать с помощью мочеточникового катетера или рукой и либо сверху сместить при вскрытом просвете в разрез, либо протолкнуть в мочевой пузырь, либо делают разрез над новым местом положения камня;

- после извлечения камня ассистент вместе с хирургом убеждается в полной проходимости мочеточника путем его зондирования как вверх, так и вниз;

- завершив ревизию мочеточника, ассистент помогает хирургу наложить на разрез редкие швы и удерживает подведенный к этому месту дренаж до его фиксации к ране.

При извлечении камня из узкого прилоханочного отдела мочеточника разрез его стенки продолжают на устье лоханки и зашивают затем во избежание сужения в поперечном направлении, для чего ассистент соответствующим образом растягивает держалки, которые накладывают на середины краев разреза. Мочеточник при этом подтягивается вверх, и его приходится дополнительно мобилизовать.