12.2. Операции на мочеточниках

Показаниями к срочной операции обычно являются повреждения мочеточника и обтурирующие камни, вызывающие нарушение оттока мочи из почки, при безуспешных попытках консервативного лечения, в том числе инструментального их низведения или проведения мочеточников ого катетера за камень.

Операции при повреждениях мочеточника. Повреждения мочеточника обычно сочетаются с травмой прилежащих органов. Изолированные повреждения мочеточника, как правило, - результат хирургического вмешательства в пределах забрюшин-ного пространства и, особенно часто,-на органах малого таза. Хорошо, если такие ятрогенные повреждения распознаются сразу, хуже -если остаются незамеченными. При повреждении мочеточника в ходе операции или если его повреждение обнаруживается в процессе ревизии брюшной полости по поводу травмы, доступ к мочеточнику обычно не меняют, хотя иногда его приходится расширить. Оптимальный же целенаправленный доступ - внебрюшинный из разреза, выбираемого в зависимости от уровня повреждения.

Типичные виды повреждения - перевязка, раздавливание зажимом (боковое, поперечное пересечение или иссечение части мочеточника), разрыв (с образованием или без образования дефекта) и отрыв от почечной лоханки. В зависимости от механизма и характера повреждения, от состояния почки, а также от его давности и от ряда других условий применяют различные операции. В ходе дооперационной и операционной диагностики часто важную роль играют катетеризация мочеточника и рентгенологическое исследование с контрастированием.

Общие задачи ассистента при операции заключаются в обеспечении хирургу удобного доступа (при внебрюшинном подходе ассистент, так же как и при операции на почке, должен удерживать и отстранять отслоенный брюшинный мешок), в содействии при поисках места повреждения (при пересечении или разрыве должны быть обнаружены оба конца) и в обеспечении главного ее этапа, целью которого является либо восстановление целости и непрерывности мочеточника, либо создание внепузыр-ного (транспонированного) пути мочеотведения для сохранения функционирующей почки. В этих случаях при отрыве мочеточника от лоханки и большом его дефекте допустима пиелостомия.

Зашивание повреждений мочеточника. Различают боковой, поперечный (неполный циркулярный) и циркулярный шов мочеточника. Для шва используют атравматиче-ские иглы, лучше с рассасывающимся шовным материалом. При наложении шва стараются не захватывать слизистую оболочку, однако, учитывая высокие качества и биологическую инертность механического танталового шва, для наложения кругового шва могут быть использованы сосудосшивающие аппараты типа АСЦ.

Задачи ассистента при наложении швов зависят от характера шва.

При наложении бокового шва он помогает хирургу промыть мочеточник и совместно с ним убеждается в его проходимости в обе стороны от повреждения, что наиболее эффективно при катетеризации через рану. По ряду соображений, такой катетер, проведенный через весь мочеточник в лоханку и выведенный с помощью цистоскопа из мочевого пузыря через уретру наружу, может быть оставлен в зашитом мочеточнике на несколько дней. На мочеточник накладывают узловые швы. Ассистент приподнимает концы нитей каждого наложенного шва (завязывать узлы лучше после проведения всех нитей), фиксирует и приближает мочеточник к хирургу. К месту повреждения подводят дренаж.

При наложении кругового шва с помощью аппарата ассистент поступает так же, как и при наложении сосудистого кругового шва. При сшивании мочеточника вручную он приподнимает и натягивает проведенные хирургом через оба отрезка мочеточника по его краям друг напротив друга две незавязанные нити-держалки, сближая эти отрезки. Хирург накладывает швы между держалками на видимую ему поверхность сближенных отрезков мочеточника, ассистент срезает концы нитей и, переместив одну держалку под мочеточник, ротирует его на 180° вокруг оси, показывая хирургу несшитую заднюю поверхность отрезков (рис. 104). После наложения швов и срезания концов нитей ассистент срезает держалки, возвращая мочеточник в правильное положение. При наложении держалок ассистент вместе с хирургом убеждается в правильном положении обоих отрезков, чтобы не вызвать перекрут мочеточника после восстановления его целости. Помогая хирургу мобилизовать разошедшиеся края мочеточника при круговом повреждении, ассистент не должен чрезмерно выделять концы отрезков из окружающих тканей, так как это может нарушить его кровоснабжение. В то же время, выпрямив до приемлемых пределов извилистый ход мочеточника, можно мобилизовать и удлинить его для возмещения дефекта в 2 - 4 см без натяжения, которое может свести на нет все усилия.