Глава 12. Операции на органах забрюшинного пространства

Эти операции относятся к компетенции различных специалистов-урологов, сосудистых и общих хирургов. В связи с этим в данную главу включены только неотложные операции на ночках и мочеточниках, на сосудах и некоторые общехирургические операции, не упоминавшиеся в предыдущих главах.

12.1. Операции на почках

Любому вмешательству на почке, независимо от степени его срочности, предшествует хотя бы минимальное обследование, позволяющее оценить состояние другой почки или, по крайней мере, выяснить, существует ли она вообще. Если нет других данных, то таким обязательным действием при вскрытой брюшной полости является пальпация почки, противоположной той, на которой предполагается операция. Единственную почку следует сохранить любой ценой. Поэтому, оперируя при травме почки и не имея данных предварительного обследования, лучше предпринять лапаротомию либо (при поясничном доступе) вскрыть брюшинный мешок и рукой убедиться в наличии контралатеральной почки. Понятно, что это можно сделать только при отсутствии сращений в брюшной полости, поэтому доступ к почке должен быть выбран с учетом и данного обстоятельства. Мануальное обследование почек хирург и ассистент производят поочередно.

Показаниями к срочной операции на почке чаще всего являются травма, окклюзия полостной системы почки и гнойная инфекция.

Операции при травме почки. Для внутрибрюшинного доступа к почке необходим широкий разрез. Непосредственный подход к почке возможен и через задний листок брюшины кнутри от нисходящей и восходящей ободочной кишки, однако удобнее мобилизовать и сместить медиально тот или другой отделы кишки, для чего рассекают брюшину бокового канала, а при необходимости мобилизуют печеночный или селезеночный ее изгибы. Задачи ассистента на этих этапах аналогичны таковым при мобилизации ободочной кишки при гемиколэктомии (см. гл. 8).

При внебрюшинном поясничном доступе задачами ассистента являются:

- отстранение кнутри брюшинного мешка, для чего он покрывает его салфеткой и оттесняет с помощью широкого зеркала; вместе с мешком ассистент смещает медиально и кпереди забрюшинные отделы нисходящей ободочной кишки слева, восходящей и двенадцатиперстной - справа;

- удержание и разведение в сторону жировой клетчатки и соединительнотканных листков паранефрия, которые хирург рассекает несколько кпереди от свободного края почки и параллельно ему, рассеченные края он захватывает окончатыми зажимами Люэра и передает ассистенту; как только ассистент приподнимет эти зажимы, почка окажется в своем жировом ложе, как "в люльке";

- помощь хирургу при вывихивании почки из паранефрия; для того чтобы обнажить и осмотреть почку, хирург одновре

менно одной рукой как бы "раздевает" ее, снимая с нее паранефрий с помощью салфетки, а другой - извлекает почку из ее жирового облачения, вначале один полюс, а затем другой, и подводит под них и под заднюю поверхность почки широкие салфетки; ассистент при этом оттесняет ткани через салфетки, помогая хирургу выделить и вывихнуть почку; при травме околопочечная клетчатка обычно пропитана кровью, а при повреждении полостной системы - и мочой; выделение ее в этих тканях производится на ощупь, и ассистент так же, отчасти на ощупь, помогает хирургу, одновременно удаляя урогематому и осушая рану от свежей крови;

- удержание почечной ножки; как только почка выделена, хирург обходит ее ножку пальцем, а по нему инструментом - диссектором или зажимом Федорова - и слегка разводит концы браншей, показавшиеся с противоположной стороны ножки; ассистент подает в зажим конец тонкого резинового катетера, хирург захватывает его и, извлекая инструмент, проводит катетер позади почечной ножки; ассистент берет оба конца катетера в зажим и, осторожно потягивая за них, слегка перекрывает почечный кровоток; при необходимости полностью пережать ножку на какое-то время ассистент проводит оба конца катетера в просвет отрезка резиновой трубки большего диаметра (1-1,5 см), как в муфту, и, спустив трубку по катетеру до ножки, осторожно, но достаточно надежно пережимает ее, как удавкой (рис. 102); для восстановления кровотока в почке ассистенту достаточно только ослабить резиновую петлю; для длительного пережатия ножки на толстую трубку вместе с проходящими в ней концами катетера ассистент накладывает зажим, предотвращающий скольжение трубки; проводя эти манипуляции, ассистент должен учитывать не только длину и прочность почечньгх сосудов, но и близость к почке нижней полой вены справа, а брюшной аорты слева; можно использовать для временного пережатия почечной ножки мягкий изогнутый кишечный жом, надев на его бранши резиновые трубки;