11.10. Экстирпация матки

Показаниями к срочной экстирпации матки, помимо перечисленных выше, могут послужить пиометра, шеечная беременность. В плановом порядке гистерэктомия показана при раке тела матки. Экстирпацию матки производят без придатков и с придатками. Начальные этапы операции не отличаются от таковых при ампутации матки, только отделение ее от мочевого пузыря производят глубже - до переднего свода влагалища. В этом месте располагаются венозные сплетения, и ассистент должен обеспечить хирургу хороший обзор. Дальнейшие действия ассистента заключаются в следующем:

- после рассечения передних листков широкой связки ассистент отклоняет матку кпереди и оттесняет зеркалом к крестцу прямую кишку, натягивая тем самым лежащие по сторонам от нее крестцово-маточные связки; после того как хирург наложит на них зажимы, пересечет связки и между ними брюшину заднего дугласова кармана, а по сторонам от матки вдоль ее ребер задние листки широкой связки, оба параметрия по бокам от матки и шейки окажутся широко раскрытыми;

- после того как хирург через разрез брюшины расслоит ректовагинальную перегородку и высвободит задний свод влагалища, ассистент отклоняет матку влево, предоставив хирургу возможность выделить в основании параметрия основной ствол правой маточной артерии; при этом ассистент страхует лежащий рядом и пересекающий ее мочеточник, помогает перевязать артерию на зажимах, накладываемых под острым углом почти параллельно ребру матки, и пересечь ее между лигатурами; аналогичным образом он помогает перевязать левую маточную артерию;

- отклонив матку кзади и отстранив мочевой пузырь, ассистент предоставляет хирургу возможность захватить переднюю стенку влагалища, вскрыть ее поперечным разрезом и вывихнуть в него шейку матки, на заднюю губу которой ассистент накладывает пулевые щипцы; подтягивая за них и отклоняя тело матки вбок и вперед, он дает возможность хирургу пересечь влагалище по окружности и удаляет препарат; ассистент накладывает на пересекаемые стенки культи влагалища зажимы, как с гемостатической целью, так и для удержания культи от ускользания в глубину раны;

- введя во влагалище тампон и дренаж и удерживая стенки влагалища на зажимах, ассистент помогает хирургу завершить гемостаз, наложить на культю редкие швы, снимает зажимы и помогает перитонизировать рану.

11.11. Кесарево сечение

Показаниями к операции являются невозможность нормального родоразрешения по различным акушерским причинам либо общие противопоказания к естественным родам. Важным фактором является угроза жизни плода. Кесарево сечение выполняется в двух вариантах - корпоральное и (менее травматичное) в нижнем сегменте матки. Ассистент выполняет при операции следующие функции.

 Корпоральное кесарево сечение:

- по вскрытии брюшной полости широким срединным разрезом до лобка обкладывает вывихнутую из живота матку полотенцами;

- после того как хирург, произведя продольный срединный разрез на передней поверхности тела матки через все ее слои, вскроет плодный пузырь, ассистент извлекает плод наружу и укрывает его стерильной пеленкой; в это время хирург накладывает два зажима на пуповину и пересекает ее между ними, после чего ассистент передает младенца акушерке;

- подтягивая за пуповину, он помогает хирургу извлечь послед и оболочки и осматривает их с хирургом;

- разводя рану матки тупыми крючками, ассистент дает хирургу возможность обследовать полость матки рукой, а при необходимости - произвести ее инструментальную ревизию с помощью кюретки № 12;

- введя шприцем в стенку тела матки 1 мл раствора питуитрина, ассистент помогает хирургу зашить матку двухрядным швом; если после удаления последа и кюретажа полости матки, несмотря на введение питуитрина, матка сокращается плохо и кровотечение продолжается, то ассистент протирает полость матки салфеткой, смоченной эфиром, зажав ее в корнцанг, а также массирует матку снаружи;

- при наложении первого ряда узловых швов ассистент показывает хирургу всю толщу разреза и при необходимости помогает ему в перевязке отдельных сосудов миометрия; второй ряд непрерывного шва ассистент плотно затягивает и после его завершения осушает брюшную полость.

 Кесарево сечение в нижнем сегменте. Операция производится при сформировавшемся нижнем сегменте матки.

При этом ассистент оттягивает зеркалом нижний угол раны, а хирург, вскрыв пузырно-маточную складку брюшины, делает поперечный разрез стенки матки, а далее расслаивает тупо циркулярные мышечные волокна, вскрывает плодный пузырь и извлекает плод. Пережимает и пересекает пуповину при этом ассистент. При извлечении плода ассистент следит за тем, чтобы разрез матки не вызвал надрыва мышечных волокон в поперечном направлении, распространяющегося на ребро матки, что может привести к сильному кровотечению, и при угрозе такого надрыва своевременно сообщает об этом хирургу. Дальнейшие этапы операции аналогичны таковым при корпо-ральном кесаревом сечении. Рану матки зашивают двухрядным швом, не захватывая серозную оболочку, после чего ассистент, подтянув вверх нижний край рассеченной пузырно-маточной складки, помогает перитонизировать ею шов матки.