11.9. Надвлагалищная ампутация матки

Показания к срочной операции достаточно широкие - травма, разрыв в родах, некроз фиброматозного узла при множественной фибромиоме, септическая матка, кровотечение при субмукозном узле, перекрут малигнизировавшейся кисто-мы и др. В зависимости от показаний производят ампутацию матки с придатками или без придатков. При раке одного яичника удаляют все придатки и операцию дополняют резекцией большого сальника. Функции ассистента при суправаги-нальной ампутации матки заключаются в следующем.

 Ампутация матки без придатков:

- зафиксировав матку за дно с помощью щипцов или держалки, ассистент подтягивает ее вверх и отклоняет влево, давая хирургу возможность наложить зажимы вблизи ее правого угла на трубу, собственную связку яичника (иногда на эти образования накладывают общий зажим) и круглую связку матки;

- после того как хирург пересечет эти образования между зажимами, ассистент, смазав разрезы спиртовым раствором йода, помогает хирургу прошить и перевязать культи оставшихся образований иод каждым зажимом и снимает их, оставляя зажимы только на матке (впрочем, перевязку этих культей можно произвести и после удаления матки);

- отклонив матку вправо, ассистент помогает хирургу отделить левый угол матки от придатков и круглой связки;

- отклоняя матку назад от средней линии и оттесняя зеркалом вперед мочевой пузырь, ассистент дает хирургу возможность приподнять пинцетом и рассечь ножницами брюшину мочепузырно-мат очной складки в поперечном направлении и, отодвигая за передний край рассеченной брюшины пузырь, углубить рану тупым и острым путем до шейки матки по всей ее ширине; при необходимости ассистент оттесняет пузырь к лобку зеркалом уже через этот разрез брюшины;

- отклоняя матку влево, а затем вправо, ассистент помогает хирургу рассечь передний листок широкой связки вдоль каждого ребра матки, соединив, таким образом, верхние и нижний разрезы брюшины; при этом оба параметрия оказываются вскрытыми по бокам от матки, а ее передняя и боковые поверхности - отделены от связок, придатков и брюшины;

- энергично отклонив матку влево за все наложенные на нее инструменты и сместив вправо культи придатков и круглой связки, ассистент обнажает хирургу правое ребро матки в пределах параметрия и дает ему возможность захватить маточную (восходящую) ветвь правой маточной артерии; для этого хирург накладывает зажим Кохера на ткань параметрия, расположив инструмент в плоскости ребра матки под прямым углом к нему, и захватывает концом зажима ткань шейки матки сразу ниже уровня внутреннего зева, стремясь как бы "укусить" зажимом шейку; наложив выше на параметрий параллельно второй зажим, хирург рассекает между ними клетчатку до ткани шейки вместе с проходящей здесь артерией; аналогично поступает ассистент при перевязке маточных сосудов слева;

- отклонив матку назад по средней линии и подняв все наложенные на нее инструменты, ассистент дает хирургу возможность сделать передний разрез клиновидного пересечения шейки матки ниже внутреннего зева на половину ее толщины; разрез углубляется от периферии к центру шейки и проходит чуть выше зажимов, наложенных на сосуды по бокам от нее; при этом ассистент захватывает пулевыми щипцами передний край культи шейки; наклонив матку вперед и отстранив зеркалом прямую кишку, ассистент дает xnpypiy возможность сделать встречный задний наклонный разрез шейки непосредственно через покрывающую заднюю поверхность матки брюшину и, тем самым, завершить клиновидное иссечение матки из шейки;

- после удаления препарата, смазав культю шейки спиртовым раствором йода, ассистент помогает хирургу прошить и перевязать все сосуды под зажимами, после чего, приподняв пулевые щипцы, дает ему возможность наложить узловые швы в переднезаднем направлении на разрез шейки и сформировать ее культю;

- отрезав концы нитей на культе, ассистент погружает ее под пересеченный листок брюшины пузырно-маточной складки и помогает хирургу наложить непрерывный перитонизирующий шов в обе стороны от шейки, заканчивающийся погружением в "кисет" культей придатков и круглых связок.

 Надвлагалищная ампутация матки с придатками. Операция объединяет в себе основные этапы удаления придатков и ампутации матки. При этом ассистент делает следующее:

- помогает хирургу мобилизовать придатки до угла матки с обеих сторон, прошить и перевязать воронко-тазовые связки и mesosalpings; грубы и собственные связки яичников он

захватывает у утла матки в один зажим, после чего помогает хирургу пересечь круглые связки; подтянув матку с придатками и наложенными на них зажимами, он обеспечивает хирургу возможность завершить ампутацию, дальнейшие этапы которой не отличаются от описанных выше;

- при перитонизации ассистент обеспечивает укрытие культи шейки и погружение культей круглых связок.

 Ампутация матки после родов. Показаниями к операции являются травма, разрыв матки и тяжелая инфекция, в том числе инфекция брюшной полости при кесаревом сечении (например, гнойный аппендицит в неразрешающихся родах). Особенности операции определяются крупным калибром сосудов и отсутствием выраженной шейки матки, которая в родах входит в состав нижнего сегмента. Задачи ассистента при этом отчасти описаны в разделе 11.7. Он должен обеспечить проведение чрезвычайно тщательного гемостаза и во время наложения зажимов на ветви маточных артерий страховать мочеточники, которые при беременности располагаются особенно близко к ее ребру. При отсечении матки вскрывается просвет родового канала, ткани довольно мягкие, и это требует от ассистента особенно тщательного затягивания швов. Придатки в таких случаях обычно не удаляют, либо удаляют только трубы.

Если операцию производят на фоне острого патологического процесса в брюшной полости, то вначале устраняют источник перитонита, санируют брюшную полость, затем производят кесарево сечение и удаляют матку. Обязанности ассистента определяются характером патологического процесса.