Вопросы для самоконтроля

1. Показания к амбулаторному лечению больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

2. Задачи и принципы амбулаторного лечения больных.

3. Препараты, влияющие на реологические свойства крови.

4. Длительность курса приема этих препаратов.

5. Методы активации антиоксидантной системы.

6. Какие показатели липидного обмена исследуются у данной категории больных.

7. Принципы коррекции липидного обмена.

8. Противопоказания к применению статинов.

9. Методы улучшения коллатерального кровотока в нижних конечностях.

10. Роль санаторно-курортного лечения и физиотерапии в лечении больных с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей.

11. Показания к стационарному лечению.

12. Показания к реконструктивным операциям.

Ситуационные задачи к учебно-методическому пособию

«Амбулаторное лечение атеросклеротических заболеваний

Сосудов нижних конечностей»

1. У больного 60 лет, явления перемежающейся хромоты 50 метров. Перед госпитализацией это расстояние сократилось до 30 метров, появились боли покоя в правой голени и стопе с усилением в ночное время и в горизонтальном положении, некроз первого пальца правой стопы. Голени больного имеют мраморную окраску, дистальные части стоп синюшно-багровую окраску, отек стоп. Ногти сухие и ломкие. Пульс на артериях стоп и голени отсутствует, на подколенных артериях - отсутствует. На подвздошно-бедренных сегментах ослаблен. Резко положителен симптом плантарной ишемии. Какое заболевание у больного?

2. Больной 75 лет страдает облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей в течение 10 лет. Многократно лечился в специализированных стационарах и на курортах. Два года назад произведена двусторонняя поясничная симпатэктомия с хорошим эффектом на 1 год. В настоящее время у больного имеется влажная гангрена 3 пальцев левой стопы. Стопа и нижняя треть голени отечны. На подколенной артерии крайне слабый пульс. Больной измучен, плохо спит, может лежать только с опущенной вниз ногой. Как поступить с больным?

3. У больной 69 лет за 2 суток до поступления в клинику внезап­но появились резкие боли в правой нижней конечности. При об­следовании диагностирована эмболия левой подвздошной артерии, ишемия ШБ. Нужно ли проводить дополнительные исследования для уточнения диагноза? Как лечить больную?

4. В клинику поступила больная 63 лет с жалобой на боль в левой нижней конечности, которая появилась внезапно 12 часов назад. Состояние больной удовлетворительное. Пульс ТОО ударов в ми­нуту, дефицит пульса 18 в минуту. Левая нижняя конечность бледная, прохладная на ощупь. Активные движения в суставах ноги в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении конечности. При ангиографии контрастирована брюшная аорта, правые подвздошные артерии. Изображения левой общей, наружной и внутренней подвздошной артерий не получено. Коллатеральная сеть выражена слабо. Ваш диагноз и лечебная тактика?

5. Больного в течение 10 лет беспокоит боль в левой ноге при движении, парестезии, зябкость стоп в летнее время может пройти без остановки 200 м. Общее состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульса­ция бедренной артерии под паховой складкой отчетливая, на подко­ленной и артериях стопы не определяется. При ангиографии получе­но изображение бедренной артерии до уровня средней трети бедра. Контуры ее неровные, извитые. Подколенная артерия заполняется через хорошо выраженные коллатерали. Какой диагноз следует поста­вить на основании клиники и данных артериографии? Какое лечение показано больному?

6. Больной 62 лет последние 6 лет отмечает боли в обеих нижних ко­нечностях при ходьбе. В последнее время боли в мышцах голени и бедра стали появляться при прохождении каждых 140-200 м., отме­тил снижение половой потенции. Общее состояние удовлетворитель­ное. Кожные покровы обеих конечностей бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация артерий ослаблена на всем протяжении обеих нижних конечностей. При ангиографии получено изображение брюшной аорты. Контуры ее ров­ные, подвздошные артерии не контрастируются с обеих сторон. Бед­ренные артерии заполняются через хорошо выраженные коллатерали. Какой диагноз следует поставить? Какова лечебная тактика?

7. Больной 74 лет последние 5 лет отмечает боли в ночное время в правой сто­пе и голени, а также при ходьбе, парестезии, зябкость стоп, может пройти без остановки менее 100 м. Кожные покровы правой стопы и голени до средней трети бледные, на ощупь холоднее симметричных участков левой ниж­ней конечности. Активные движения в суставах в полном объ­еме, гипостезия на стопе. Пульсация бедренной артерии - четкая, на подколенной и артериях стопы не определяется. Отмечает­ся отсутствие пульсации на левой стопе. О каком заболевании можно думать? Что следует предпринять для уточнения диагно­за? Какое лечение показано больному?

Ответы к задачам

1. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, с развитием необратимой ишемии правой стопы, критической ишемии левой стопы. Сухая гангрена I пальца правой стопы. ХАН IIIб – IVа.

2. Направить больного в общехирургический стационар для ампутации конечности на уровне средней трети бедра.

3. Нет. Оперативное лечение в специализированном отделении, заключающееся в интимэмболэктомии с последующим назначением сосудорасширяющих препаратов, прямых антикоагулянтов, дезагрегантов.

4. Тромбоз общей, а также наружной и внутренней подвздошных артерий, оперативное лечение в специализированном отделении в виде интимтромбэктомии с последующим назначением сосудорасширяющих препаратов, прямых антикоагулянтов, дезагрегантов.

5. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. ХАН IIа. Консервативное лечение с последующим оперативным лечением: паллиативная реваскуляризирующая операция с последующим вариантом реконструкции пораженного сегмента.

6. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, синдром Лериша с двух сторон. ХАН IIб. Тактика: консервативная терапия с последующей оперативной реконструкцией пораженного сегмента.

7. Следует предположить: облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, ХАН IIб-IIIа. Необходимо выполнение ультразвукового ангиосканирования с возможной рентгеноконтрасной, либо радиоизотопной ангиографией. Показано консервативное лечение в сочетании с оперативным вмешательством: паллиативная реваскуляризирующая операция с возможным вариантом реконструкции пораженного сегмента (в т.ч. микрохирургическим).

Тестовые вопросы для самоконтроля

1. Укажите симптомы, которые характерны для заболевания сосудов:

а) боль в ногах;

б) мышечная слабость;

в) парестезия;

г) эпизодическая потеря зрения;

д) синкопальное состояние;

е) понос, особенно чередующийся с запором.

ж) головокружение.

2. Укажите, отчего зависит глубина ишемии ткани:

а) от уровня расположения блока;

б) от развития коллатералей;

в) от скорости развития блока;

г) от калибра сосуда.

3. Укажите, какое вынужденное положение принимает больной при выраженной ишемии нижних конечностей:

а) положение стоя;

б) положение на корточках;

в) положение лежа;

г) положение лежа с опущенной ногой;

д) положение лежа с приподнятой ногой.

4. Существует функциональная проба, заключающаяся в побледнении стоп при их движении через 5-10 сек. Укажите название пробы по автору:

а) Гольдфлама;

б) Оппеля;

в) Панченко.

5. При какой стадии облитерирующего заболевания нижних конечностей больной проходит 200 м, отмечаются выпадение волос, гиперкератоз?

а) I .

б) IIА.

в) IIБ.

г) III.

д) IV.

6. При какой стадии облитерирующего заболевания нижних конечностей больной проходит менее 25 м, отмечаются периодические боли в покое?

а) I .

б) IIА.

в) IIБ.

г) III.

д) IV.

7. При какой стадии облитерирующего заболевания нижних конечностей больной проходит менее 200 м?

а) I .

б) IIА.

в) IIБ.

г) III.

д) IV.