27

Амбулаторное лечение атеросклеротических заболеваний сосудов нижних конечностей

Учебное пособие

Ижевск, 2007

УДК 616.13 - 004.6: 617.58 - 08 - 044

ББК 54.102

М801

С о с т а в и т е л и:

Заведующий консультативным отделением сосудистой хирургии поликлиники № 2 РКДЦ, ассистент курса сердечно-сосудистой хирургии ИГМА, к.м.н. Морозов А.А.

Заведующий курсом сердечно-сосудистой хирургии ИГМА, к.м.н., доцент Киршин А.А.

Заместитель главного врача РКДЦ по хирургии, ассистент курса сердечно­сосудистой хирургии ИГМА, к.м.н. Бендерский Ю.Д.

Ассистент кафедры госпитальной хирургии Анисимов А.В.

Р е ц е н з е н т ы:

Заведующий кафедрой факультетской хирургии ИГМА, д.м.н., профессор Ситников В.А.

Заведующий кафедрой госпитальной хирургии ИГМА, к.м.н., доцент Капустин Б.Б.

В учебном пособии сформулированы основные принципы лечения атеросклеротических поражений сосудов нижних конечностей в условиях поликлиники. Даны характеристики современных наиболее эффективных препаратов.

Учебное пособие предназначено для студентов.

Введение

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей составляют более 20% от всех видов сердечно-сосудистой патологии, что соответствует 2-3% от общей численности населения и около 10% среди лиц пожилого возраста. В действительности число таких больных, по-видимому, больше, поскольку у многих из них поражение сосудов конечностей по разным причинам не диагностируется. Особенностью этих заболеваний является тенденция к неуклонному прогрессированию патологического процесса, чему способствует их неадекватное лечение, особенно проводимое в условиях поликлиники. В результате все больше возрастает степень инвалидизации больных и связи с все нарастающей тяжестью артериальной недостаточности, вплоть до развития гангрены с последующей ампутацией. Сокращается также (примерно на 10 лет) срок жизни этих больных.

Иначе говоря, существует актуальная и социально значимая проблема - лечение больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

История вопроса лечения

История лечения больных облитерирующими артериопатиями условно может быть разделена на три этапа. Вначале на основании имевшихся в то время представлений о патогенезе данных заболеваний, приоритетным считалось назначение спазмолитиков. Однако последующие наблюдения выявили не только малую эффективность, но и во многих случаях, особенно при тяжелых стадиях артериальной недостаточности, свидетельствовали о явном ухудшении пораженной конечности. В дальнейшем основным направлением лечения стали считать нормализацию реологических свойств крови, прежде всего, агрегационной активности эритроцитов и тромбоцитов.

В настоящее время большее значение стали придавать нормализации взаимоотношений между клетками крови и сосудистой стенкой, улучшению функционального состояния эндотелия и коррекции метаболических расстройств.

Клиническая классификация стадий хронической артериальной недостаточности нижних конечностей

(по Fontaine – Покровскому)

Стадия	Клинические проявления
1	Ишемия только при больших нагрузках
2а	«перемежающая хромота» > 200 м
2б	«перемежающая хромота» < 200 м
3а	«боль покоя» при отсутствии ишемического отека. Возможность держать ногу горизонтально > 2
3б	«боль покоя», ишемический отек. Возможность держать ногу горизонтально < 2 часов
4а	Гангрена пальцев или части стопы с перспективой сохранения опорной функции конечности
4б	Нежизнеспособность конечности без перспективы сохранения ее опорной функции

Принципы лечения больных ХОЗАНК сводятся к следующему:

1. Амбулаторная консервативная терапия необходима абсолютно всем больным ХОЗАНК, независимо от стадии заболевания или выполненного хирургического вмешательства. Чем раньше начато лечение, тем выше его эффективность. Отсутствие адекватной консервативной терапии в ранних стадиях заболевания практически неминуемо приводит к его прогрессированию и необходимости в более сложном и дорогостоящем лечении;

2. Лечение должно быть пожизненным, непрерывным и комплексным с использованием всех доступных лечебных воздействий - устранением факторов риска, соблюдением рекомендованного режима, фармакотерапии, физиотерапии, санаторно-курортного лечения, лечебной физкультуры. Характер лечебных мероприятий зависит также от генеза сосудистого поражения и наличия сопутствующих заболеваний;

3. Больной должен быть в достаточной степени информирован об особенностях своего заболевания и причинах его возникновения, а также уметь контролировать свое состояние. Активная пози­ция пациента во многом определяет успех лечения.

Несоблюдение указанных принципов, по данным нашего анализа, приводит к следующим ошибочным вариантам лечебной тактики. Больные: 1) практически не получают лечения ни амбулаторного, ни в стационаре; 2) лечатся эпизодически, только в стационаре; 3) амбула­торную терапию получает нерегулярно, в стационаре не лечатся; 4) амбулаторную терапию получают эпизодически, но лечатся регу­лярно в стационаре. Все перечисленные варианты являются неэффек­тивными или малоэффективными, с низким процентом удовлетвори­тельных результатов лечения (по нашим данным около 40%). Лечение же, проводимое в соответствии с рекомендациями врачей ангиологического центра, когда больные получают консервативную терапию не­прерывно амбулаторно или же с добавлением курсов стационарного лечения (при этом используются вполне доступные лекарственные средства, а также другие профилактические и лечебные факторы), оказалось эффективным в 83-87%.

Конкретные направления консервативной терапии больных ХОЗАНК сводятся к следующему:

1. Устранению или ограничению влияния факторов риска развития заболевания (гиподинамия, курение, нерациональное питание, злоупотребление алкоголем, производственные или экологические вредности);

2. Медикаментозной терапии, включающей:

• прием антитромбоцитарных препаратов (аспирин, тиклид или плавике);

• мероприятия, направленные на коррекцию нарушений липидного обмена (соблюдение диеты, отказ от курения, адекватные физические нагрузки, фармакотерапия);

• антиоксидантную терапию;

• прием вазоактивных препаратов (пентоксифиллин, производные никотиновой кислоты и пр.);

• назначение препаратов метаболического действия (витамины, танакан, системная энзимотерапия, солкосерил и пр.).

Важную роль играют также нефармакологические методы лечения, в частности, тренировочная ходьба (с обязательным достижением ишемической боли в пораженной конечности), физиотерапия и санаторно-курортное лечение, квантовая гемотерапия (УФО-крови, лазерное об­лучение крови), плазмоферез.

Что касается устранения факторов риска, то здесь, прежде всего, не­обходим отказ от курения, неблагоприятное влияние которого на атерогенез и другие метаболические процессы должно быть сообщено боль­ному. Оно сводится к следующему:

• увеличению концентрации свободных жирных кислот, липопротеидов низкой плотности и снижению уровня липопротеидов высокой плотности;

• повышению атерогенности ЛПНП за счет их окислительной модификации;

• токсическому действию на эндотелий, сопровождающемуся снижением синтеза простациклина и увеличением тромбоксана А2;

• пролиферации гладкомышечных клеток и увеличению синтеза соединительной ткани в сосудистой стенке;

• снижению фибринолитической активности крови, повышению уровня фибриногена;

• повышению уровня карбоксигемоглобина и ухудшению кислородного обмена;

• повышению агрегации тромбоцитов и снижению эффективности антитромбоцитарных препаратов;

• усугублению имеющегося дефицита витамина С, что в сочетании с неблагоприятными экологическими факторами отрицательно влияет на механизмы иммунной защиты.

Выбор метода отказа от курения зависит от различных факторов, в частности, от стажа курения. В случае если он ограничивается сроком 5-10 лет и пациент, в среднем, выкуривает 5 сигарет в день, следует ре­комендовать методику быстрого отказа от курения. При большем ста­же курения рекомендуется способ самостоятельного, постепенного от­каза от курения.

Наиболее важным направлением фармакотерапии ХОЗАНК мы считаем применение тромбоцитарных дезагрегантов, то есть ингибито­ров повышенной активности тромбоцитов, имеющей место при пора­жении артериальной стенки. Это приводит к образованию тромбоцитарных агрегатов, выделению из тромбоцитов различных факторов роста, свертывания, адгезивных белков, стимуляции процессов проли­ферации в сосудистой стенке фибробластов и гладкомышечных клеток артерий. В результате усиливается атерогенез, повышается риск тромбообразования, ухудшается микроциркуляция.

Целесообразность применения антитромбоцитарных препаратов сводится не только к ингибированию вышеуказанных процессов, но и к повышению фармакологической активности ряда других вазоактивных лекарственных средств другого механизма действия. Прежде всего, это относится к пентоксифиллину, препаратам никотиновой кис­лоты, дипиридамолу.

Следует подчеркнуть, что данное направление лечения у больных ХОЗАНК должно выполняться постоянно (возможно лишь чередова­ние разных антитромбоцитарных препаратов).

Наиболее популярным препаратом этой группы является ацетилсалициловая кислота (аспирин), применяемая в суточной дозе 100-325 мг. Ее отрицательным свойством является риск развития язвы желудка и дозозависимое угнетение синтеза наиболее мощного из всех известных естественных антиагрегантов-простациклина. Именно этим обосновывается применение малых доз препарата, угнетающих синтез простациклина в сосудистой стенке.

За последние 5 лет, мы рекомендовали принимать пациентам ТРОМБО-АСС (Австрия). Это таблетки ацетилсалициловой кислоты, покрытые пленочной оболочкой, растворимой в кишечнике. ТРОМБО-АСС выпускается в дозе 50 мг и 100 мг. Принимая этот препарат в течение 4-6 месяцев, больные не отмечали осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Указанными выше недостатками не обладают производные тиенопиридина. Это препараты ПЛАВИКС и ТИКЛИД фирмы «Санофи» (Франция), оказавшиеся в настоящее время наиболее мощными антиагрегационными агентами. В отличие от аспирина, данные препараты не влияют на активность циклооксигеназы и тромбоксансинтетазы и не уменьшают синтеза простагландинов эрдотелиальными клетками. Доза препарата равна 1-2 таблеткам (по 250 мг) в сутки. Ульцерогенное действие тиклида и плавикса менее выражено, чем у аспирина. Препараты можно применять в виде монотерапии достаточно длительное время. Они наиболее показаны при тяжелых формах артериальной недостаточности и при диабетической ангиопатии.

Наиболее популярным из реологически активных препаратов является пентоксифиллин. Влияя на тромбоцитарный гемостаз и снижая агрегацию эритроцитов, пентоксифиллин также существенно повышает пластичность клеток крови, что крайне важно для улучшения микроциркуляции. Препарат, помимо этого, ингибирует провоспалительный эффект цитокинов и супероксидазную продукцию, что особенно важно при тяжелых формах артериальной недостаточности. Последнее особенно характерно для высоких доз препарата.

В регистр лекарственных средств России входят следующие формы пентоксифиллина: ВАЗОНИТ - Австрия, таблетки по 600 мг, ТРЕНТАЛ - Франция, таблетки по 400 мг, пентоксифиллин - Россия, таблетки по 100 мг и ампулы 2% - 100 мг.

Наиболее удобная форма пентоксифилина для амбулаторного приема является препарат ВАЗОНИТ РЕТАРД - 600 мг, «фирма Шварц Фарма». Прием таблеток ВАЗОНИТА РЕТАРД внутрь обеспечивает непрерывное высвобождение активного вещества и его равномерное всасывание из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация пентоксифиллина и его активных метаболитов в плазме достигается через 3-4 часа и сохраняется на терапевтическом уровне в течение 12 часов, поэтому достаточно назначать 1 таблетку 2 раза в сутки.

Препарат Вазонит 600 рекомендован Российским консенсусом по диагностике и лечению пациентов с критической ишемией нижних конечностей в дозе 1200 мг в сутки курсами в течение 2-3 месяцев после выписки из стационара. Наш 2-летний опыт лечения больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей и диабетической ангиопатией показал хорошую переносимость препарата Вазонит, отсутствие побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, появление клинического эффекта к концу первого месяца приема препарата. Клинический результат проявлялся в увеличении дистанции безболевой ходьбы, эпителизации язвочек на пальцах стоп, увеличение реовазографического индекса и улучшение кровотока по данным УЗДГ артерий нижних конечностей.

Фармакоэкономическое обоснование*

Название препарата	Страна-произво­дитель	Дозировка, мг	Средняя цена у дистрибью­торов, руб.	Режим дозиро­вания	Цена для лечения, руб.	Цена за курс (30 дней), руб.
Вазонит	Австрия	600 № 20	196,80	2 раза в сутки	19,68	590,4
Трентал	Франция	400 № 20	131,49	3 раза в сутки	19,72	591,6
Пентоксифиллин	Россия	100 № 60	24,31	12 раз в сутки	4,86	140,4

*Расчет сделан по ценам компании «Протек», «Шрея», «СИА», «Фармакон» на 05.04.2005 г.

Благоприятное влияние на микроциркуляцию оказывают и многие другие препараты, используемые в ангиологической практики (препараты никотиновой кислоты, кининовые препараты, дипиридамол, буфломедил, нафтидрофурил и др.).

Целью приема вазоактивных препаратов является непосредствен­ное влияние на периферическую гемодинамику, в том числе на микро­циркуляцию (пентоксифиллин, дипиридамол, простаноиды, препара­ты никотиновой кислоты, реополиглюкин, буфломедил, нафтидро-фурил, пиридинолкарбомат, добезилат кальция, сулодексид и пр.

Оценивая клинический эффект реологически активных препаратов, следует отметить две важные особенности:

1. при коротких курсах лечения действие этих препаратов обеспечивается только во время их приема. После его прекращения клинический эффект достаточно быстро снижается.

2. длительное применение их (от 3 месяцев до нескольких лет) позволяет достаточно долго сохранять достигнутые результаты благодаря улучшению тканевых метаболических процессов на фоне хорошей микроциркуляции, в частности, благодаря ингибированию неблагоприятных влияний цитокинов и свободных радикалов, а также ограничению моноцитарной инфильтрации. Именно этим можно объяснить постоянно нарастающий эффект, проявляющийся, прежде всего в увеличении дистанции ходьбы. Длительное применение препаратов этой группы способствует также снижению процессов атерогенеза благодаря улучшению взаимоотношений между клетками крови и сосудистой стенкой.

Другое важное направление консервативной терапии - активация антиоксидантной системы предполагает, прежде всего, исключение курения, существенно снижающего активность этой системы и способствующего тем самым окислительной модификации ЛПНП, и соответственно, повышению их атерогенности. Антиоксидантными свойствами обладают: витамин Е (доза 400-600 мг в сутки, курс 3-6 месяцев), витамин С, пробукол, препараты чеснока, пикногенол, убихинон. Значительную антиоксидантную активность имеет препарат ТАНАКАН (экстракт Гинкго билоба), выпускаемый фирмой «Бофур Ипсен» (Франция). Препарат обладает также и другими свойствами: 1) уменьшает аграгацию эритроцитов и тромбоцитов; 2) нормализует сосудистую проницаемость; 3) оптимизирует тонус артерий и повышает тонус вен, то есть создает наиболее благоприятные условия для микрогемодинамики; 4) улучшает энергетический обмен; 5) благоприятно действует на нервную систему (эффективен также при дисциркуляторной энцефалопатии). Последнее важно отметить, поскольку у больных облитерирующим атеросклерозом артерий конечностей нередко имеется также поражение церебральных сосудов.

Повышение антиоксидантной активности крови предполагает отказ от курения, физическую активность и фармакотерапию (витамин Е, А, С, препараты чеснока и другие природные актиоксиданты, а также син­тетические антиоксиданты. Для коррекции метаболических расстройств используют различные витамины, микроэлементы, системную энзимотерапию, танакан, солкосерил (актовегин), иммуномодуляторы, АДФ, АМФ, даларгин и др. Важна также нормализация функции желудочно-кишечного тракта.

Коррекция нарушений липидного обмена включает: рациональное питание, физическую активность, отказ от курения, фармакотерапию (курсовой прием различных препаратов, корригирующих нарушения липидного обмена, в частности, ω-полиненасыщенных жирных кис­лот, препаратов чеснока, антиоксидантов, антагонистов кальция, тромбоцитарных дезагрегантов, эндурацина и пр. или же непрерывный при­ем липидоснижающих препаратов группы статинов, фибратов и пр.).

Необходима информация о содержании, как общего холестерина, так и ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов. Лечение рекомендуется начинать с коррекции диеты, введения в рацион питания препаратов чеснока, рыбьего жира, незаменимых жирных кислот в виде оливкового или рапсового масел, хлеба грубого помола, соевых продуктов, морских рыбопродуктов. Необходимо повысить физическую активность, отказаться от курения, рекомендовать прием антиоксидантов и реологически активных препаратов. При положительной динамике в состоянии больного, то есть при увеличении дистанции безболевой ходьбы, улучшении показателей липидного обмена до приемлемых величин, а также при отсутствии прогрессирования атеросклеротического процесса (данные ультразвукового сканирования) необходимости в усилении антилипидной терапии нет.

Если же указанные клинические эффекты отсутствуют, а также имеются высокие показатели липидного обмена или сопутствующие ИБС, перенесенный ранее инфаркт миокарда, инсульт или гипертоническая болезнь, то в этих случаях, учитывая особенности дислипидемии, используются станины, фибраты, никотиновая кислота, секвестранты желчных кислот.

Наиболее экономически доступным статином является симвастатин - ВАЗИЛИП и СИМВАСТОЛ (Гедеон Рихтер-Рус, Россия). Дозировка составляет 10-20 мг в сутки, в зависимости от показателя холестерина и его фракций. Противопоказания: повышенная чувствительность к любому компоненту препарата, заболевания печени в активной стадии, стойкое повышение сывороточных трансаминаз (в 3 и более раз), беременность и кормление грудью, порфирия.

Поскольку эффект такой терапии проявляется спустя достаточно длительное время, ее необходимо сочетать с приемом реологически активных препаратов, также оказывающих благоприятное действие на атерогенез. В последующем, после стойкой нормализации липидного обмена под воздействием активной липидоснижающей терапии и при положительных клинических данных, необходимость в дополнительном лечении существенно уменьшается.

Одной из важнейших задач лечения больных с облитерирующими артериопатиями является улучшение коллатерального кровотока. Единственным методом, действенно стимулирующим его, является тренировочная ходьба, важность которой трудно переоценить. Больным следует рекомендовать ежедневные прогулки по 1,5-2 часа с обязательным периодическим достижением ишемической боли в пораженной конечности и последующей остановкой. Очень важно, чтобы больной хорошо осознавал смысл этой лечебной процедуры.

Лечебный процесс может быть адекватным только при его регулярном контроле, который подразумевает:

• постоянную регистрацию возможности ходьбы - основного кли­нического проявления заболевания, причем желательно, чтобы каждый больной после соответствующего инструктирования (это касается, в основном, скорости ходьбы, которая должна быть 3 км/час, и дифференцированной оценки безболевой и максимально переносимой дистанции ходьбы) ежедневно регистриро­вал эти показатели в специальной схеме (точнее и удобнее в ви­де шагов).

В последнее время для оценки тяжести артериальной недостаточно­сти нижних конечностей стали использовать тредмил (бегущую дорож­ку). Наш опыт показал, что в тех случаях, когда проведение данного ис­следования возможно (это, примерно, половина больных ХОЗАНК), оно позволяет получить важную диагностическую информацию. Одна­ко наличие большого числа противопоказаний не позволяет рекомен­довать его для широкого клинического применения. Что касается сопо­ставления данных тредмил-теста с обычной клинической оценкой воз­можности ходьбы, то это возможно лишь при горизонтальном положе­нии дорожки и скорости ходьбы 3 км/час.

• регистрацию величины регионарного АД с помощью ультразвуковой допплерографии (как минимум, 1 раз в год, а при наличии у больного жалоб, свидетельствующих об ухудшении, то есть при сокращении безболевой дистанции ходьбы, - чаще);

• мониторинг динамики атеросклеротического процесса с помощью дуплексного ангиосканирования как в артериях пораженной конечности, так и в других наиболее часто поражаемых сосудистых регионах. Это важно, поскольку увеличение максимальной дистанции ходьбы, в частности за счет коллатеральной компенсации и улучшения текучих свойств крови, не всегда сопровождается одновременным регрессом или стабилизацией атеросклеротического процесса в артериях (в этих случаях необходимо усилить терапию, направленную на нормализацию липидного обмена;

• контроль за показателями липидного обмена;

• контроль за тромбоцитарной агрегацией и системой гемостаза;

• при сопутствующем сахарном диабете крайне важно постоянно следить за адекватностью сахароснижающей терапии (в том числе контролировать значения гликозилированного гемоглобина).

Сроки посещения больными своего лечащего врача определяются тяжестью заболевания, опытом и дисциплинированностью больных (когда есть уверенность в том, что они четко выполняют все предписан­ные рекомендации и сами могут определить необходимость внеплано­вой экстренной консультации). В случае стабильной ситуации доста­точно 2-х консультаций в год (вопрос об объеме обследования при этом решается индивидуально: обычно проводится допплеровское исследование для оценки состояния периферического кровообращения и исследование липидного обмена). При тяжелых стадиях артериальной не­достаточности консультативный прием больных проводится чаще - от 1 недели до 1-2 месяцев.

Крайне важное значение имеет четкость и доступность для больно­го рекомендаций врача и понимание им этих рекомендаций, в частнос­ти, последовательности и комплексности терапии, соблюдение режима и пр. Поэтому каждому пациенту необходимо выдавать заключение врача с диагнозом и изложением всех необходимых лечебных меропри­ятий, а также схему назначения фармпрепаратов.

В амбулаторных условиях также возможно проведение интенсивного лечения больных ХОЗАНК (в стадии 2б-3а), в частности, курса внутривен­ных вливаний различных фармпрепаратов (пентоксифиллин, вазапростан или алпростан и др.) или фотогемотерапии, что, по сравнению с лечением в стационаре, экономически выгодно и более доступно для населения.

Особого внимания требуют пациенты с сосудистыми осложнениями, развившимися при сахарном диабете (особенно 2-го типа), частота кото­рых крайне велика и которые в конечном счете приводят больных к тяже­лой инвалидизации и смерти. Решение проблемы лечения таких больных предусматривает, наряду с созданием центров «диабетическая стопа», ку­да они направляются, главным образом, для проведения интенсивной те­рапии, выполнение лечебных и профилактических мероприятий в район­ных поликлиниках практически сразу же после установления диагноза «сахарный диабет». В частности, этим больным следует рекомендовать устранение факторов риска (курение, алкоголь, гиподинамия, избыточ­ный вес), пожизненный прием тромбоцитарных дезагрегантов (аспирин, тиклид или плавике), антиоксидантов (витамин Е, аевит и др.), а также проведение комплекса мероприятий по улучшению липидного обмена. Именно в повышении качества амбулаторной медицинской помощи дан­ным больным с обязательной организацией диспансерного (междисцип­линарного) контроля и лежит решение проблемы профилактики и лече­ния диабетических ангиопатий.

Не следует забывать также о санаторно-курортном лечении и физиотерапии (локальная баротерапия, гипербарическая оксигенация, магнито-лазерная терапия, токи Бернара и пр.).

Таким образом, именно от амбулаторного лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями периферических артерий и правильно организованного диспансерного контроля в наибольшей степени зависит прогноз этих заболеваний.