1) Определите состояние пациента

2) Составьте алгоритм действий медицинской сестры.

Эталон ответа:

1) медицинский диагноз: красная-розовая (благоприятная)

2) механизм: теплопродукция равна теплоотдаче

3) клиника: кожные покровы умеренно гиперемированы, теплые, влажные. Общее состояние страдает незначительно.

При красной гипертермии – пеленки, смоченные прохладной водой, - пенициллиновые флаконы, заполненные льдом, - вентилятор, - 3% раствор уксусной кислоты, - парацетамол (Панадол), свечи с цефеконом.

4) обязательные условие: расстегнуть стесняющую одежду, температуру воздуха в помещении 18-20°С.

5) Этапы проведения:

1) Уложить ребенка в постель. Обоснование: повышение температуры – признак интоксикации.

2) Расстегнуть стесняющую одежду. Обоснование: обеспечение экскурсии легких.

3) Обеспечить доступ свежего воздуха. Обоснование: при гипертермии развивается гипоксия.

4) Определить вид гипертермии. При установленной белой гипертермии перевести ее в красную: согреть ребенка, ввести но-шпу или никотиновую кислоту или папаверин. Обоснование: белая гипертермия связана со спазмом периферических сосудов, который значительно нарушает процесс теплоотдачи.

5) Провести мероприятия в зависимости от показателей температуры:

37 - 37,5°С - обильное питье;

37,5 - 38°С - физическое охлаждение;

38- 38,5°С - энтерально ввести жаропонижающие средства: парацетамол или свечи;

38,5°С и выше - ввести литическую смесь. Обоснование: данная температура не должна снижаться критически.

6) При нарастании интоксикации можно использовать препараты нейровегетативной защиты:

- 2,5% р-р аминазина - 1мл разводят в 10 мл 0,5% р-ра новокаина;

- 2,5% пипольвена 1 мл для в/м введения или в 10мл 10% р-ра глюкозы для введения;

- разовую дозу дозу смеси 0,1 - 0,5 мл/кг вводят 4 раза в сутки.

7) Провести кислородотерапию. Обоснование: пригипертермии повышается потребность тканей организма в кислороде.

8) Следить за диурезом (при необходимости форсировать его). Обоснование: обеспечение выведения токсинов из организма.

9) Через 30 минут повторить термометрию. Обоснование: контроль эффективности проведенных мероприятий.

10) Провести коррекцию проводимых мероприятий с учетом показателей повторной термометрии. Обоснование: температура должна снижаться постепенно, через 20-30 минут она должна уменьшаться на 0,2 - 0,3°С.

Задача № 4 (бронхиальная астма)

У ребенка 8 лет, находящегося на стационарном лечении, под утро появился приступ удушья с затруднением выдоха, частым сухим кашлем. Дыхание шумное, на расстоянии слышны свистящие хрипы.

Задание:

1) Определите состояние пациента

2) Составьте алгоритм действий медицинской сестры.

Эталон ответа:

1. Бронхиальная астма

2. а) настоящие проблемы:

• экспираторная одышка

• кашель

• бледность кожи, цианоз носогубного треугольника, б) потенциальные проблемы:

• астматический статус

• риск повторения подобных приступов

• дыхательная недостаточность

• гипоксемическая кома.

3. Тактика м/с вмешательства

1) Вызвать врача, успокоить ребенка - уменьшение эмоционального возбуждения.

2) Придать больному полу сидячее положение - для облегчения дыхания.

3) Расстегнуть или снять стесняющую одежду - облегчение экскурсии легких.

4) Обеспечить доступ свежего воздуха - Во время приступа развивается кислородная недостаточность.

5) Дать ребенку карманный ингалятор (беротек, алупент, сальбутамол) и проследить, чтобы ребенок сделал правильно один вдох с помощью спейсера.

6) по назначению врача ввести эуфиллин в/в (2,4% р-р эуфиллина развести в 50-100 мл изотонического р-ра натрия хлорида и ввести в/в капельно из расчета 4-5 мг/кг или в/м 24% р-р) - расширяет бронхи, улучшает дыхание (за счет снятия спазма бронхиальных мышц).

При отсутствии эффекта назначают стероидные препараты в виде ингаляций, н-р: бекотид в уточной дозе 200-600 мкг или парентерально: преднизолон 3-5 мг/кг - преднизолон обладает мощным противоаллергическим действием.

7) Провести кислородотерапию - ликвидация кислородной недостаточности, которая развивается во время приступа.

8) По назначению врача ввести антигистаминные препараты.

Задача № 5 (анаф. шок)

Девочка 7 лет по поводу обострения хронического тонзиллита. Врачом было назначено внутримышечное введение пенициллина по 500 тысяч ЕД 2 раза в день. Через минуту после введения девочке пенициллина в поликлинике у нее появилась резкая бледность лица, цианоз слизистой оболочки губ, рвота, одышка, судороги. Пульс нитевидный. Конечности холодные.

Задание:

1) определите состояние пациента

2) составьте алгоритм действий медицинской сестры.

Эталон ответа:

1. Медицинский диагноз: анаф. Шок.

2. Сестр. диагноз:

а) настоящие проблемы:

• нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы падение АД.

• слабость

• головокружение

• одышка

б) потенциальные проблемы:

• угроза жизни

• повторение тяжелых аллергических реакций.

3. Тактика сестринского вмешательства:

1. вызвать врача

2. уложить ребенка:

а) на спину на ровную твердую поверхность (т. к. может произойти остановка дыхания, сердца, которые потребуют проведения реанимационных мероприятий),

б) с приподнятым ножным концом (при шоке происходит падение АД, бронхоспазм в результате чего развивается гипоксия. Наиболее чувствительна к недостатку Ог ткань мозга, следовательно такое положение обеспечивает приток крови к голове).

в) голову повернуть на бок (возможно появление рвоты и аспирация рвотных масс, а также профилактика западения языка).

3. ребенка согреть (укрыть одеялом, обложить грелками)

4. освободить от стесняющей одежды (для обеспечения нормальной экскурсии легких).

5. Обеспечить доступ свежего воздуха для уменьшения кислородной недостаточности.

6. Положить пузырь со льдом на место укуса и наложить жгут выше места укуса, извлечь жало. (уменьшение поступления попавшего аллергена в кровь).

7. Обколоть место укуса 0,1% р-ом адреналина (0,5л в 5мл 0,9% р-ра ЩС\) - по назначению врача (вызывает местное сосудосуживающее действие, тем самым препятствуя дальнейшему поступлению аллергена в кровь).

8. По назначению врача внутривенно или внутримышечно (при невозможности попасть в вену) ввести препараты:

Адреналин 0,1% р-р (0,01мл на 1 кг массы тела) - оказывает сосудосуживающий эффект, повышает АД, расширяет бронхи, снижает отек слизистой дыхательных путей

Димедрол 1% мл /год или пипольфен 2,5% - 0,1 мл/год - антигистаминные препараты.

Преднизолон 3% 3-5 мг/кг (1мл=30 мг) - обладает противоаллергическим действием.

Эуфиллин 2,4% 0,1 мл/кг или 1.0 мл на год жизни - обладает бронхолитическим действием.

Глюконат Са 5-10% 1 мл/год — препарат уменьшает проницаемость сосудистой стенки (т. е. снимает отек) и оказывает антиаллергическое действие при признаках сердечной недостаточности ввести п/к кофеин или кордиалин 0,1 - 0,15 мл/год жизни или сердечные гликозиды.

9. провести кислородотерапию для ликвидации гипоксии.

10. Контролировать АД каждые 3-5 минут.

11. При необходимости инъекции можно повторить.

12. Наблюдение и уход после выведения ребенка из шока:

• контроль PS и АД, ЧДД каждые 15 минут . грелка к ногам.

• Психологическая поддержка ребенку

Родителям необходимо сказать об опасности повторного контакта с соответствующим аллергеном.

Задача № 6 (судороги)

Ребенок 7 лет, наблюдается у невропатолога по поводу эпилепсии. Принимал ежедневно таблетки фенобарбитал. На каникулы уехал в деревню к родственникам, забыл взять с собой таблетки. Вечером после игры в футбол появились клонико-тонические судороги.

Задание:

1) определите состояние пациента

2) составьте алгоритм действий медицинской сестры.

Эталон ответа:

1. Мед диагноз: судорожный синдром.

2. Сестринский диагноз:

а) настоящие проблемы:

• судорожные сокращения мышц;

• гипертермия;

• нарушение сознания;

• цианоз липа.

б) потенциальные проблемы:

• угроза жизни;

• риск повторения судорожных приступов на фоне высокой температуры;

• прикусывание языка;

• остановка дыхания.

3. Тактика медсестринского вмешательства:

1) Вызвать врача.

2) Уложить ребенка на ровную мягкую поверхность, убрать возможные повреждающие предметы - Профилактика травм.

3) Расстегнуть стесняющую одежду - Обеспечение экскурсии легких. т.к. при судорогах возрастает.

4) Обеспечить доступ свежего воздуха - Потребление кислорода.

5) Между коренными зубами заложить шпатель, обернутый ватой или бинтом, или узел салфетки - Профилактика прикусывания языка.

6) Следить за свободной проходимостью дыхательных путей, извлекая из ротовой полости слизь, не вливая жидкость - Профилактика асфиксии.

7) Решить вопрос о госпитализации ребенка.

8) По назначению врача ввести в/в или в/м (при невозможности попасть в вену) препараты: -реланиум (седуксен) 0,1 мл/год или 25% р-р сульфата магния 0,1-0,2 мл/кг или 1,0 мл/год, 20% Р-р ГОМКа 50-100 мг/кг(1мл= 200мг) - Подавляют возбудимость ЦНС ГОМК повышает устойчивость головного мозга к гипоксии.

9) Провести кислородотерапию - При судорогах развивается гипоксия (она может также стать причиной судорог).

10) Выявит причину судорог и постараться ее устранить - Судороги - это симптом и пока существует причина, судороги могут повторяться.

Задача № 7 (инфек)

У пациента с диагнозом брюшной тиф на 19 день болезни появилась резкая слабость, головокружение, шум в ушах, температура тела 35,5 С, лицо бледное, пульс 120 ударов в минуту слабого напряжения, кал черный.

Задание: