Основные понятия и категории.

Агония (греч. agonia — борьба), завершающий этап процесса умирания. Это состояние организма, предшествующее смерти. 

Бессмертие — термин, означающий веру в нескончаемость человеческого существования, и прежде всего — души человека. Это гипотетическое качество живых существ, имеющее для человека значение высшей ценности бытия. 

Донор (лат. donare — дарить) — человек, органы и ткани которого пересаживаются в лечебных целях другому человеку. 

Жизнь — особая форма существования материи, характеризуемая целостностью и способностью к самоорганизации. Жизнь человека является центральной биоэтической и профессионально-медицинской проблемой. 

Смерть — это естественный конец жизни кого или чего-либо. Это прекращение жизнедеятельности живого организма, вследствие этого наступает гибель конкретного индивида как обособленной системы. Открываемые современной медициной возможности отодвинуть смерть людей способствуют изменению отношения к смерти. 

Смерть клиническая— особый вид существования живого организма, но как терминальное состояние, граница бытия и небытия живого. Это процесс умирания как переход одного качества в другое. С биологической точки зрения, при клинической смерти сохраняется еще достаточное количество элементов жизни. Длится она несколько минут и сменяется биологическои смертью, при которой уже восстановление жизненных функций невозможно. 

Смерть мозга — это состояние организма, характеризующееся необратимым и несовместимым с жизнью поражением мозга. 

Смысл жизни — способ восприятия человеческой жизни, который дает личности ощущение ее значимости в мире природы и в истории общества. 

Танатология (греч. thanatos — смерть и logos — слово, учение) — философская категория и раздел медицины, изучающие признаки, причины и механизмы наступления смерти; течение процесса умирания, а также биоэтические вопросы врачебного вмешательства в процессы умирания и облегчения предсмертных страданий обреченного больного. 

Трансплантация (лат. transplantation — пересаживание) — метод лечения, когда пересаживаются многие органы и ткани— печень, почки, сердце, легкие, кишечник, кости, суставы, конечности, клетки мозга и т. д. 

Вопрос 1. История трансплантации.

Трансплантационная хирургия в мире развивается настолько быстро, что число различных пересадок органов и тканей достигло 40 тысяч в год, и в ближайшие десятилетия будет составлять 50% всех операций. В странах, которые у нас принято называть „развитыми“, на 1 млн. — 500 человек имеют возможность находиться на гемодиализе, 40 — получают донорскую почку, 12-ти пересаживаются другие жизненно важные органы. В Украине, начиная с 1999 года, когда был принят Закон о трансплантации органов, ведется борьба за изменение его статьи 16 — введение так называемой презумпции согласия. Презумпция согласия состоит в том, что подразумевается прижизненное согласие большинства членов общества на забор органов после смерти, но в случае категорического неприятия человек имеет право написать письменный отказ. Презумпция несогласия — наоборот, прижизненное несогласие на забор органов. Камнем преткновения таком случае становится беседа с живым здоровым человеком о заборе органов после смерти. Нет такой области в медицине, где настолько ярко были бы сфокусированы проблемы этического порядка, как в трансплантологии. Презумпция согласия существует в Финляндии, Португалии, Австрии, Швеции, Испании, Италии, Греции, Бельгии, Франции. Презумпция несогласия — в США, Латинской Америке, Великобритании, Ирландии, Дании.

Проведенный анализ количества заборов органов в странах, где принят Закон о трансплантации, показал, что среднее количество доноров на 1 млн. населения составляет 17,8. Самое большое количество мультиорганных заборов (27) выполняется в Испании; так называемое „испанское чудо“ стало возможным благодаря совместной целенаправленной работе системы здравоохранения, средств массовой информации и национального трансплантационного объединения в рамках национальной программы по донорству, принятой в 1989 году. Роль формирования положительного общественного мнения подтверждает тот факт, что после проведения всемирных трансплантационных игр в Манчестере, за которыми наблюдали 160 млн. зрителей, в Великобритании число лиц, согласившихся стать донорами, увеличилось на 36%.

В Украине за более чем 30 лет клинической трансплантации выполнено примерно 1500 пересадок почек, 10 — печени, 1 пересадка сердца, 3 — поджелудочной железы. Трансплантаций легкого, тонкого кишечника не было проведено вовсе. В середине девяностых выполнялось около ста пересадок почек в год, в последние годы — 35.

Утверждается необходимость получения согласия на забор органа у супруга или совместно проживающих родственников. Этим подразумевается наличие наследственных прав у родственников на органы донора. Каждый человек прижизненно может для себя решить проблему донорства: он может быть согласен на посмертный забор, не согласен или не определиться. В первых двух случаях все очевидно и супруг(а) или совместно проживающие родственники тут ни при чем. Об этом упоминается в 16-й статье. Самыми распространенными причинами отказов со стороны близких могут быть надежда на благоприятный исход, нежелание брать на себя ответственность перед другими родственниками, подозрение в нечистоплотности, агрессивные и настойчивые попытки получения согласия со стороны медперсонала и т.д. При любой концепции беседа с родственниками необходима, но имеет разную окраску — разрешительную или уведомительную — в случае отсутствия прижизненного решения. Борьба с 16-ой статьей Закона ведется с момента его опубликования. Общепринятое мнение трансплантологов таково: введение „презумпции несогласия“ погубило украинскую трансплантацию.

Первая экспериментальная пересадка органа была выполнена Э. Ульманом в Вене (Австрия). Ученый-хирург работал над изобретением сосудистого шва и в январе 1902 года представил на совет Королевского общества хирургов козу с пересаженной ей на шею почкой собаки. Операция прошла успешно, но через три недели произошло отторжение органа по неизвестным еще тогда причинам. А. Каррель в 1910-1912 годах в Нью-Йорке во время независимого научного исследования по применению сосудистых швов провел на животных серию блестящих операций по пересадке почек и доказал возможность сшивания сосудов и полного восстановления кровообращения в пришитом органе; он был удостоен Нобелевской премии. Техническая проблема пересадки почки была решена, однако наука была бессильна перед реакцией отторжения трансплантата. Неоднократно предпринимались попытки пересадки органов животных человеку, но все они заканчивались отторжением в течение недели.

В украинской трансплантации нельзя забывать исторический опыт пересадки почки козы человеку с терминальной уремией в 1924 году, проведенной знаменитым В. Ф. Войно-Ясенецким (святитель Лука) в сибирской ссылке.

Известно, что первая в мире пересадка почки в клинических условиях от человека человеку была проведена в Украине. К сожалению, этот факт нигде документально не зафиксирован. Существуют две версии первой операции: ретрансплантация на место удаленной единственной тазовой дистопированной почки и пересадка почки больной после отравления сулемой, описанная в публикации Ю. Вороного. В монографии историка медицины П. Пундина указывается, что первая операция была выполнена Ю. Вороным в 1932 году в Харькове, сам же Ю. Вороной называет дату 3 апреля 1933 года. Первое документальное подтверждение случая пересадки трупной почки Ю. Вороной опубликовал в 1934 году в итальянском журнале «Minervа Chirurgica», где было отмечено, что почка включилась в кровоток и начала функционировать, однако больная прожила только двое суток. Ю. Вороной провел пять таких операций, и все они имели тот же результат. Отсутствие знаний иммунологии затормозило развитие трансплантологии на тридцать лет, однако операции Ю. Вороного доказали принципиальную возможность пересадки трупного органа живому человеку и опровергли теорию о так называемом „трупном яде“.

Первую успешную пересадку почки в клинических словиях от близнеца к его брату в 1954 году провел Д. Мюррей (США). Реципиент прож ил после операции двадцать лет, сохраняя социальную активность. Было доказано, что приживаемость органа от однояйцевого близнеца очень высокая, но родственная пересадка не могла решить проблемы донорства, поэтому чрезвычайно важное значение имели фундаментальные исследования в области изучения иммунокомпетентных клеток. Иммуносупрессия первоначально заключалась в облучении и применении больших доз 6-меркаптопурина и кортизона. В 1963 году на первом конгрессе трансплантологов был представлен азатиоприн, менее токсичный, чем 6-меркаптопурин. В последующие 10 лет больным назначали комбинацию азатиоприна с преднизолоном.

В 1972 году Ж. Ф. Боррель в Базеле (Швейцария) открыл селективный иммуносупрессант циклоспорин А, позволивший проводить эффективную и относительно безопасную профилактику отторжения трансплантатов.

В киевском НИИ урологи и нефрологии под руководством профессора В. С. Карпенко на протяжении 1969-1972 годов было проведено 35 экспериментальных операций пересадки почек на животных. Результаты экспериментов были обнадеживающими, и 16 мая 1972 года была проведена пересадка почки от живого родственного донора, больной прожил несколько месяцев после пересадки. За этот же год было проведено еще две операции, с тем же результатом. Первая успешная пересадка почки от донора со смертью мозга была проведена 7 сентября 1973 года. Выживаемость реципиентов на то время составляла 30%, основными причинами таких низких показателей являлись отторжение трансплантата и массивные инфекционные осложнения.

В 1977 году в НИИ урологии и нефрологии было организовано отделение трансплантации почки и гемодиализа, персонал которого был переведен в Институт хирургии и трансплантологии в 2000 году. За годы работы в отделении проведено более 750 операций трансплантации почки; это немного по отношению к мировой статистике, но все же почка — основной пересаживаемый орган в Украине. Пересадки других органов выполняются только спорадически.

Вторым по частоте пересаживания жизненно важным органом является печень. История трансплантации печени охватывает более 50 лет. Сначала операции были гетеротопическими, но возникающая впоследствии атрофия печени не позволяла широко внедрить операции. В начале 60-х годов стало известно, что причиной атрофии является отсутствие портального кровотока в донорском органе. С тех пор проводят только аутотопические трансплантации. Первая попытка клинической пересадки была предпринята 1 марта 1963 года группой американских хирургов во главе с Томасом Старлзом. Эта операция, так же как и серия последующих, была не слишком удачной. Трехлетний ребенок с билиарной атрезией получил печень от пятилетнего ребенка с опухолью мозга; технически операция была успешна, однако через 5 часов ребенок умер в результате коагулопатии. К концу 1967 года было проведено несколько десятков операций по пересадке печени, 14 из них — Томасом Старлзом, и ни один из реципиентов не прожил более 12 месяцев.

Однако с появлением новых протоколов иммуносупрессивной терапии, таких как азатиоприн плюс преднизолон плюс антитимоцитарный глобулин, были получены первые положительные результаты. На конгрессе американских хирургов в 1968 году были представлены трое детей с прижившейся функционирующей печенью. Томас Старлз, который по праву считается основоположником мировой трансплантации, до 1980 года произвел 170 операций по пересадке печени. С начала восьмидесятых годов пересадка печени стала рутинной операцией при многих заболеваниях.

В настоящее время в Институте трансплантации Томаса Старлза (Питтсбург, США) ежегодно выполняется 500-600 подобных операций. В Европе первая успешная пересадка печени была произведена в Кембриджском университете в 1967 году. В течение 35 лет непрерывно разрабатывались новые технологии, такие как трансплантация редуцированной печени у детей, трансплантация левой доли печени от живого родственного донора, методика сохранения кровотока в нижней доле печени во время беспеченочного периода, применение сосудистых кондуитов при патологи сосудов печени. Изучалась возможность ксенотрансплантации от шимпанзе и бабуина.

Если вначале пересадка печени рассматривалась как шанс на спасение людей с терминальными стадиями цирроза, то сейчас показания значительно расширились. Абсолютные показания — это фульминантные и быстропрогрессирующие формы хронической печеночной недостаточности с неблагоприятным прогнозом, относительные — включают в себя более 50 заболеваний. Основным показанием является цирроз печени вирусной этиологии, осложненный энцефалопатией, повторяющимися кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, гепаторенальным синдромом, рефрактерным асцитом, прогрессирующей печеночной недостаточностью.даление части печени для пересадки больным безопасно для донора. Американские ученые установили, что в течение двух недель после этой процедуры происходит регенерация и полное восстановление функции печени.

Группа специалистов из университета Ричмонда под руководством доктора Мицури Накасука обследовала 31 донора печени и 31 реципиента.

Осложнений у доноров после взятия части печени не было, они выписывались из госпиталя в среднем через пять дней. Больные, перенесшие пересадку печени, наблюдались в стационаре около двух недель. Через два года после операции выжили более 90% пациентов.Установлено, что через одну-две недели у доноров и у реципиентов восстанавливались нормальные размеры печени. Аналогичные результаты наблюдались и у 24 больных, не включенных в исследование.

В Украине первая операция по трансплантации печени была проведена под руководством проф. А. С. Никоненко в Запорожском центре трансплантации в 1994 году, всего же проведено 8 операций. Результаты нельзя назвать блестящими, выживаемость пациентов ниже, чем в других странах, однако гепатологи продолжают настойчивую работу.В марте 2000 года в Киевской больнице скорой помощи была предпринята попытка пересадки печени от трупного донора, под руководством профессора М. Тутченко. Больной прожил 7 дней. В апреле 2001 года в Институте хирургии и трансплантологии АМН Украины под руководством профессора В. Ф. Саенко была проведена родственная пересадка доли печени от матери к сыну. Операция длилась 18 часов, было задействовано 40 человек, пациент прожил 41 сутки. В настоящее время коллектив отделения хирургии и пересадки печени работает над подготовкой к следующей операции.

Проблема пересадки сердца как метода лечения больных с конечными стадиями сердечных заболеваний в мировой практике уже давно вышла за пределы профессионального любопытства. Эксперименты по ортотопической трансплантации сердца начались в середине 50-х годов. Потребовалось более 10 лет, чтобы разработать технологию аналогичной операции у людей. 3 декабря 1967 года в госпитале Грут Шут, Кейптаун, ЮАР, прошла первая в мире удачная операция по трансплантации сердца человека. Профессор медицины, кардиолог Кристиан Барнард провел пересадку сердца 55-летнему реципиенту от 25-летней женщины-донора. Иммуносупрессивную терапию проводили облучением грудной клетки дозой в 150 Рад, в комплексе с имураном (азатиотрином) и преднизолоном. Вследствие развития двусторонней застойной пневмонии на фоне иммуносупрессии, больной умер на 18 сутки, без признаков отторжения. Уже через 5 лет после операции Барнарда вероятность выживания больных с трансплантированным сердцем возросла на 50%. Люди могли рассчитывать минимум на пять дополнительных лет жизни. Это стало возможным благодаря непрерывному совершенствованию подбора пары донор-реципиент и методов иммунодепрессии.

4 ноября 1968 года в Ленинграде на базе Военно-медицинской академии А. А. Вишневский с участием сотрудников института осуществил первую в СССР операцию по пересадке сердца человеку. В марте 1987 года в разгар перестройки, появилось сообщение о первой успешной в СССР операции по пересадке сердца, которую провел хирург Валерий Шумаков. Мало кто знал, что, решившись на эту операцию, Шумаков поставил на карту свою блестяще до того момента складывающуюся карьеру. Предыдущий больной, которому Шумаков пересадил сердце, умер от острой почечной недостаточности за неделю до этого.

В настоящее время операции по пересадке сердца выполняются в более чем 250 центрах трансплантации во всем мире. По данным Регистра Международного общества по трансплантации сердца и легких, за период с 1.01.2000 по 30.06.2001 в мире выполнено 4138 пересадок сердца. Выживаемость в течение года составляет 73-91% в разных возрастных группах. Чаще всего пересадки сердца проводят при дилатационной кардиомиопатии (51-54%), ишемической кардиомиопатии (31-33%); а также при врожденных пороках, несовместимых с жизнью, и при патологии клапанов. В Украине в Институте хирургии и трансплантологии выполнена одна пересадка сердца и три операции Батисты (сегментарная резекция левого желудочка как альтернатива пересадке сердца у больных с дилатационной кардиомиопатией).

Первая украинская операция была проведена в Институте хирургии и трансплантологии АМН Украины заведующим отделением кардиохирургии и трансплантации сердца Борисом Тодуровым. Операция продолжалась 24 часа. Сердце было взято, с разрешения родственников погибшего, у 35-летнего донора и пересажено 41-летнему реципиенту, находящемуся на листе ожидания в течение 6 месяцев. Больной прожил 10 дней.

Операция Батисты применяется в клинической практике с 1997 года, и по данным клиник, эффективность процедуры составляет 75%, а годичная выживаемость — 81%.

В июне 2008 года была проведена первая пересадка человеческого органа, выращенного из стволовых клеток, профессором Паоло Макиарини в клинике Барселоны. Пациентом была взрослая женщина, чья трахея пострадала от туберкулёза. Трахея была создана по сложной технологии: медики использовали трахею недавно умершего человека, и нейтрализовав в ней химическими препаратами живые клетки, они ввели в волокнистую белковую ткань стволовые клетки, взятые из костного мозга пациентки. Эти клетки развивались четыре дня в специальном биореакторе, после чего трахея была готова для пересадки. Через месяц кровоснабжение пересаженного органа полностью восстановилось.

Сегодня хорошо освоены трансплантации кожи, почки, печени, сердца, кишечника, легких, поджелудочной железы, костей, суставов, вен, сердечных клапанов, роговицы. В 1998 году впервые была успешно пересажена кисть руки. Среди недавних достижений можно отметить первую трансплантации части лица во Франции в 2005 году и трансплантацию пениса в Китае в 2006 году. Мировой лидер по трансплантациям – США: на миллион жителей ежегодно проводится 52 трансплантаций почки, 19 – печени, 8 – сердца. Рекордсменом по продолжительности жизни с донорским органом (сердцем) стал американец Тони Хьюсман, который прожил после трансплантации 30 лет и умер от рака.

Отечественная статистика далеко не радужная, но во всем мире становление трансплантологии как науки прошло невероятно сложный, мучительный и долгий путь. Проблема трансплантации не терпит поверхностного взгляда, здесь необходимо тщательно изучать не только медицинские, но юридические, социальные и нравственные аспекты.

Для мировой трансплантологии ближайшей перспективой развития пересадки органов является ксенотрансплантация и дальнейшая разработка искусственных органов. Это позволит решить острую проблему нехватки донорских органов и этическую проблему донорства. В Российском НИИ трансплантологии и искусственных органов разработаны новейшие иммуноферментные методы определения в крови ксеноантител; метод избирательной элиминации В-лимфоцитов, продуцирующих антитела; с помощью генноинженерных методов планируется получение трансгенных животных, клетки которых будут устойчивы к лизированию человеческого комплемента. Тем временем в Украине потенциал лучших специалистов. вынужден растрачиваться на борьбу за каждый донорский орган и за малейшую финансовую поддержку. В 2000 году Президиумом АМН Украины была проведена работа по реорганизации Института клинической и экспериментальной хирургии в Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины

Создано три новых отдела: трансплантации почки и гемодиализа с группой изъятия и консервации органов и группой тканевого типирования; трансплантации и хирургии печени; трансплантации и хирургии сердца. Наконец, по специальности „трансплантология“ разрабатываются материалы курсов и предаттестационных циклов.

На последней международной научно-практической конференции «Новое в хирургии и трансплантологии» ясно звучало мнение трансплантологов: для выведения этой области медицины на уровень, приближенный к современному, мало энтузиазма и самоотдачи медиков. Только принятие государственной программы развития трансплантологии и выделение необходимых бюджетных средств может сдвинуть с мертвой точки трансплантацию в нашей стране.

Устойчивой особенностью современного общества становится «дефицит донорских органов». Состояние «дефицита донорских органов» - это хроническое не соответствие между их «спросом» и «предложением». В любой момент времени приблизительно 8000-10000 человек ожидают донорский орган. Это заставляет специалистов-трансплантологов искать. Определять и прокладывать «пути» к стабильным источникам донорского материала. Один из путей приводит к необходимости определения «момента смерти», что значительно расширит, с точки зрения специалистов, возможности получения органов для трансплантации. Еще одним путем становится «ранняя констатация смерти мозга» и выявление «потенциальных доноров».