Вопрос 1. Различные критерии смерти. Понятие смерти мозга и его варианты.

Ясно, сколь важными функциями наделяет общество врача, вверяя ему право определять момент смерти. Обычно нам эти функции представляются вполне естественными и даже самоочевидными. В действительности, однако, наделение ими врачей - дело по историческим масштабам совсем недавнее, относящееся примерно к середине XIX столетия. И связано оно было с тем процессом, который историки медицины и историки культуры называют медикализацией смерти.

Отметим, что когда в 1957 г. Международный конгресс анестезиологов, озабоченный тем, что развитие технологий искусственного поддержания жизни делает проблематичным медицинское определение момента смерти, обратился к тогдашнему главе католической церкви папе Пию XII с просьбой разъяснить, чем им следует руководствоваться, проводя границу между жизнью и смертью человека, тот ответил, что уточнять определение смерти - дело не церкви, а врачей. Таким образом, ныне и церковь вполне согласна с тем, что именно на враче, а не на священнике, лежит ответственность за констатацию смерти.

Американский историк медицины М. Перник подчеркивает, что в результате проблема определения момента смерти стала вопросом, требующим применения технических средств, методов и критериев, известных только специалистам. Тем самым, рассуждает он, медики обрели новую монополию, а стало быть - и новую власть в обществе Другая сторона процесса медикализации смерти, связанная с только что рассмотренной, но проявившаяся значительно позднее и до сих пор еще утверждающаяся в разных странах мира, - это то, что местом, где человек расстается с жизнью, все чаще становится больница.

Эта тенденция ведет также к тому, что в отличие от предшествующих времен врачам, вообще медицинским работникам все чаще приходится непосредственно иметь дело со смертью и с процессом умирания. Говоря об умирании как процессе, мы хотим подчеркнуть то обстоятельство, что если сама по себе констатация смерти - это, по существу, одномоментный акт, то смерть, протекающая под наблюдением медиков, имеет длительность, подчас довольно большую. При этом в определенной мере процесс умирания контролируется медицинским персоналом. А это значит, что смерть и умирание все в большей мере становятся не просто естественным событием, но таким событием, которое опосредуется имеющимися у медиков техническими возможностями и средствами, то есть в определенном смысле - событием искусственным, обусловленным теми решениями, которые принимаются людьми. Сегодняшняя смерть укорачивается или продлевается в зависимости от действий врача: он не может ее предотвратить, но часто в состоянии регулировать ее длительность - от нескольких часов до нескольких недель, месяцев или даже лет..Бывает, оттягивание смертного часа становится самоцелью, и медицинский персонал не жалеет усилий, чтобы продлевать жизнь человека искусственными методами. .Медицина, организованная в форме больницы, в принципе может позволить неизлечимому больному продолжать существование неопределенно долго". Таким образом, в результате медикализации смерти к настоящему времени врачи оказались непосредственно вовлеченными в трагическую, сложную и наделенную глубочайшим смыслом область человеческого существования. И если М. Пер-ник говорит о том, что благодаря этому медицинская профессия обрела новый источник власти в обществе, то в любом случае это навлекло на нее и новую, чрезвычайно серьезную ответственность, породило такие моральные проблемы, с которыми не приходилось сталкиваться традиционной медицине.

Смерть и умирание в эпоху новых медицинских технологий.

Многие из рассматриваемых проблем порождены научно-техническим прогрессом в области биомедицины. Так, традиционно смерть определялась по таким критериям, как необратимая остановка дыхания и кровообращения. Однако бурный научно-технический прогресс биомедицины в XX столетии (прежде всего - успехи реаниматологии и анестезиологии) привел к тому, что теперь можно поддерживать процессы дыхания и кровообращения, а также снабжать организм пищей и водой, с помощью искусственных средств поддержания жизни, таких, скажем, как аппараты искусственного кровообращения и искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Тем самым появилась возможность спасать жизни множества пациентов, которые прежде были обречены. Именно таким, в высшей степени благородным и морально достойным побуждением - как можно дальше отодвинуть роковую черту смерти - и руководствовались ученые и врачи, работавшие в этой области. Однако эти же научно-технические достижения привели к появлению трудностей морально-этического, а также юридического характера. Действительно, если дыхание и кровообращение может поддерживаться с помощью искусственных средств, то мы уже не можем считать естественное прекращение того и (или) другого четким и однозначным критерием смерти. Поэтому вводится понятие "клинической смерти", когда отсутствуют видимые признаки жизни, такие как сердечная деятельность и дыхание, и угасают функции центральной нервной системы, но сохраняются обменные процессы в тканяхГВ отличие от "биологической смерти", с наступлением которой восстановление жизненных функций невозможно, клиническая смерть не является необратимой. Возникает, таким образом, ситуация, когда не только появление знаков, но и наступление смерти (клинической) еще не является сигналом для прекращения борьбы врачей за жизнь пациента. Когда, однако, у врачей появилась возможность очень и очень долго продлевать жизнь человеческого организма с помощью тех же систем ИВЛ, перед ними встал совершенно новый вопрос: а до каких пор надо бороться за продление жизни? Это, по сути дела, вопрос о том. каким должно быть определение смерти и отвечающий ему критерии смерти, с наступлением какого состояния врачи вправе прекратить эту борьбу, то есть им дозволено приостановить усилия по поддержанию жизни. Именно в этом, между прочим, состоял смысл того обращения" анестезиологов к папе Пию XII, о котором мы уже говорили. Обозначенная ситуация, впрочем, имеет и другую сторону -искомый критерий смерти определяет и тот момент, когда врачи обязаны констатировать ее наступление, а значит - должны закончить жизнеподдерживаюшее лечение. Дело в том, что, с одной стороны, коль скоро констатируется смерть, тем самым признается, что дальнейшее лечение бесполезно. Вследствие этого становится возможным высвободить и персонал, который его проводит - а это, как правило, персонал очень высокой квалификации, и используемые пpeпараты и оборудование - весьма дорогостоящее и обычно дефицитное, такое, с помощью которого другие пациенты могут быть возвращены к полноценной жизни. С другой же стороны, критерий смерти важен и с точки зрения того, о чем говорит Ф. Арьес, - он призван ограничить усилия медиков и тем самым предотвращать ситуации, когда оттягивание смертного часа превращается в самоцель. А такое вполне возможно, и мотивом для этого может быть либо исследовательский интерес медиков, изучающих процесс умирания человеческого организма и возможности его приостановки или даже обращения вспять, либо - если лечение оплачивается родственниками пациента или страховой компанией - интерес чисто коммерческий. Конечно же, и в тех ситуациях, когда родственники не несут расходов по оплате жизнеподдерживаюшего лечения, им бывает безмерно тяжело видеть больного в безнадежном и бес-помошном состоянии. Описано немало случаев, когда родственники просили и даже требовали (в том числе и через суд) прекратить жизиеподдерживающее лечение и дать возможность умереть близкому человеку. Итак, мы видим, что в современной медицине складывается такое положение, когда в силу совершенно объективных причин, а не чьего-то умысла или недобросовестности, заповедь "Бороться за жизнь больного до последнего вздоха" утрачивает универсальную применимость.

Критерии смерти и морально-мировоззренческое понимание личности.

Проблема смерти — это проблема по существу своему морально-религиозная и медицинская. И если религия и мораль — это своеобразная «метафизика» человеческой смерти, то «физикой» ее является медицина. На протяжении веков в пространстве европейской христианской цивилизации они дополняли друг друга в процессе формирования траурных ритуалов, обычаев, норм захоронения и т. п. Медицинские гигиенические нормы и признание возможности ошибок при диагностики смерти (случаи мнимой смерти и преждевременного захоронения) разумно сочетались с обычаем христианского отпевания и захоронения на третий день после смерти. Медицинская диагностика смерти, связанная с констатацией прекращения дыхания и остановкой сердцебиения, была непротиворечиво связана с христианским пониманием сердца и дыхания как основ жизни. Не удивительно, что первые научно обоснованные попытки оживления умерших были связаны с восстановлением дыхательной способности и функции кровообращения. Так, например, в 1805 году доктор Е. Мухин предлагал с целью оживления мнимо умерших вдувать в легкие воздух с помощью мехов. К началу XIX века во многих странах Европы ставился вопрос о новом определении смерти, которая связывалась уже с отсутствием эффекта реакции организма на искусственное дыхание.

В XIX веке началось бурное развитие медицинских технических средств, которые успешно использовались для более точной констатации смерти и одновременно проходили испытания новых способов оживления организма. В России первая удачная попытка оживления сердца, извлеченного из трупа человека, была произведена в 1902 году доктором А. А. Кулябко (Томский университет). В 1913 году Ф. А. Андреев предложил способ оживления собаки с помощью центрипетального введения в сонную артерию жидкости Рингер-Локка с адреналином. В 20-е годы был сконструирован первый в мире аппарат для искусственного кровообращения. Его создателями С. С. Брюхоненко и С. И. Чечелиным он был назван «автожектор». В годы Великой Отечественной войны В. А. Неговский и его коллеги разрабатывают «комплексную методику оживления» организма. Одновременно происходит детальное изучение процессов конечных стадий жизнедеятельности. Неговский выделяет пять стадий умирания — преагональное состояние, терминальная пауза, агония, клиническая и биологическая смерть. Различие клинической смерти (обратимого этапа умирания) и биологи ческой смерти (необратимого этапа умирания) явилось определяющим для становления реаниматологии — науки, изучающей механизмы умирания и оживления умирающего организма. Сам термин «реаниматология» был впервые введен в оборот в 1961 году В. А. Неговским на Международном конгрессе травматологов в Будапеште. Формирование в 60-70-е годы реаниматологии многие считают признаком революционных изменений в медицине. Это связано с преодолением традиционных критериев человеческой смерти — прекращения дыхания и сердцебиения — и выходом на уровень принятия нового критерия — «смерти мозга». Коренные изменения, вносимые достижениями медицинской науки во временное пространство смерти, оборачиваются ростом этической напряженности врачебной деятельности. В каждом ли случае реанимационные процедуры являются наилучшим исходом для пациента? Безусловно, комплекс технических средств для поддержания жизни дает возможность предотвратить смерть ряду больных, но в то же время для других это «поддержание» оказывается лишь способом продления умирания.

Реанимация — это непосредственное олицетворение научно-технических достижений человека. Однако между человеком и техническими средствами, им созданными, возникает достаточно жесткая взаимосвязь. Отделения интенсивной терапии современных больниц оснащены новейшими установками, делающими возможными различные реанимационные процедуры. Система здравоохранения, оснащенная этой техникой уже не способна отказаться от ее применения, часто превращая своих пациентов в бесправные жертвы. Грань между поддержанием жизни и продлением умирания становится такой тонкой, что смерть оказывается длительным механизированным процессом умирания, который технологически можно продлить до 10 лет.

Говоря о коматозных больных, профессор Б. Г. Юдин очень метко называет период между состоянием «определенно жив» и «определенно мертв» — «зоной неопределенности». этой «зоне» типичны такие суждения врачей: «Человек еще жив, но он без сознания, необходимо дождаться его физической смерти от голода, инфекции», или, что одно и тоже, «человек мертв, но он еще дышит, необходимо прекратить дыхание». В границах новых достижений медицины бьющееся сердце и дыхание — не есть признаки жизни. Констатация «смерти мозга» определяет личностную смерть, в границах которой допустима «растительная» (на клеточном уровне) жизнь. Новые медицинские постулаты с большим трудом адаптируются в общественном сознании, для которого очень странно суждение о том, что смерть констатирована, но человек еще дышит.

Современной медицине соответствует современный образ человека, как прежде всего разумного существа, чему соответствует и новый критерий его смерти — «смерть разума» или «смерть мозга», или «неокортексовая смерть», т. е. невыполнение мозгом своих функций мышления, рассуждения, контакта с людьми. Родственники пациента, оказавшегося в «зоне неопределенности», должны выйти на уровень новых, соответствующих происходящему в медицине, ориентиров. Действительно, «зона неопределенности» оказывается в буквальном смысле слова вне пространства библейских этических заповедей. Шестая заповедь «не убий» в этой зоне не работает, ибо в терминах традиционной морали — это «зона» неизбежного убийства или «отказа от жизнеподдерживающего лечения». Но кто должен принимать и осуществлять решение о смерти человека? Технические достижения требуют максимально объективного и рационального отношения человека к своей смерти. Рациональное отношение к своей смерти предполагает ответы на вопросы, как он хотел бы умереть, кто должен принимать решение в соответствующей ситуации, насколько строго и кем должна выполняться его воля?

Пытаясь освободить от моральной и юридической ответственности невольных исполнителей «воли зоны» — врачей, культура обращается к принципу эвтаназии — умышленному, безболезненному умерщвлению безнадежно больных людей.