Робоча класифікація ревматизму

Показник	Клініко-анатомічна характеристика уражень		Перебіг	Недостат­ність кровообігу
	серця	інших систем і органів
Активна активність І.ПШ ступенів	а) ревмокардит первинний; б) ревмокардит зворотний (без вади клапанів; із вадами клапанів (якими); в) ревматизм без явних серцевих змін	Поліартрит, серозит (плеврит, перитоніт, абдомінальний синд­ром), хорея, менінго-енцефаліт, цереб­ральні васкуліти, нефрит, гепатит, пневмонія, уражен­ня шкіри, ірит, іри­доцикліт, тиреоїдит	Гострий, ггідгострий, в'ялоза-тяжний, безперерв-норециди-вуючий, латентний	HKq - немає НКі-І ступінь НК2-П ступінь НКз-Ш ступінь
Неактив­на	а) вада серця (яка); б) міокардіо-склероз ревматичний	Наслідки і залишкові явища перенесених уражень
При можливості в діагнозі необхідно уточнювати провідну локалізацію ура­ження (міокардит, ендокардит, перикардит, панкардит, коронарит) і вказу­вати кількість нападів

Температура може бути нормальною, нейтрофільний лейкоцитоз — в межах 8-107л-10-109/л, ШОЕ — 20-30 мм/год, С-реактивний білок — 1-3 плюси, альфа-глобулін — 11-16 %, у-глобулін — 21-23 %, серомукоїд — 0,3-0,6 од., ДФА — 0,25-0,3 од,, титри АСЛ-О, АСГ, АСК перевищують норму в 1,5-2 рази. Проникливість капілярів збільшується до другого ступеня.

Перший ступінь активності проявляється мінімальними клініч­ними, рентгенологічними, електрокардіографічними змінами у хво­рих на ревматизм. Показники дослідження крові нормальні або вони на верхній межі норми, інколи виникають незначні зміни (наприк­лад, С-реактивний білок +). Така активність відзначається в біль­шості дітей, хворих на хорею.

У класифікації відображається клініко-анатомічна характеристика ураження серця та інших органів і систем. Вираженість клітки ен­докардиту (грубий шум) є обгрунтуванням для діагнозу ендоміокар-диту; розширення меж серця, глухість тонів ("ватні") при незначному шумові — міокардиту; шум тертя перикарда — панкардиту. В тих випадках, коли тяжко встановити, скільки оболонок втягнуто в патологічний процес (гіпотетично можна думати про одночасні змі­ни в усіх оболонках, але різної вираженості), в діагнозі пишеться "ревмокардит". У ньому також відображається позасерцева патоло­гія при ревматизмі(хорея, поліартрит тощо, див. класифікацію). Необхідність внесення таких змін у діагноз має велике практичне значення. Наприклад, класична терапія, яку призначають при бак­теріальній пневмонії, буде неефективною при ревматичній. В остан­ньому випадку необхідно призначити протиревматичне лікування. Виділяють п'ять варіантів перебігу ревматизму. Гострий — швидке, бурхливе, яскраве наростання і зникнення симптомів за­хворювання (через 2-3 міс). Він характерний для первинного рев­матизму, добре піддається терапії, рідко формуються вади.

Підгострий — поступовий розвиток симптомів, активність про­цесу II ст., менш виражений терапевтичний ефект, частіше фор­мується вада серця, тривалість активної фази '3-6 міс.

Затяжно-в'ялий — торпідний перебіг, без чітких ремісій, ак­тивність помірна або мінімальна, тривалість більше 6 міс, нестій­кий терапевтичний ефект, часто формуються вади серця, незва­жаючи на проведене лікування.

Безперервно-рецидивуючий — найбільш тяжкий перебіг із за­гостреннями і неповними ремісіями, з активністю І-ІП ступенів до 1 року і більше, з формуванням вад серця.

Латентний - відсутні ревматичний анамнез і активність про­цесу, але у шкільному віці (частіше) знаходять ваду серця (як правило, недостатність мітрального клапана). На основі цього ретроспективно встановлюють діагноз ревматизму.

Недостатність кровообігу оцінюється за критеріями Стражеско-Василенко.

Міжнародна класифікація хвороб (Х-й перегляд, 1992) виділяє:

Гострий ревматизм (100-102)

100— гострий ревматизм без залучення серця;

101 — гострий ревматизм із залученням серця;

102— ревматична хорея;

Хронічні ревматичні хвороби серця (105-109)

105— ревматичні хвороби мітрального клапана;

106— ревматичні хвороби аортального клапана;

107 — ревматичні хвороби тристулкового клапана;

108 — ураження декількох клапанів;

109 — інші ревматичні хвороби серця.

Використання діагностичних критеріїв ревматизму (табл. 2) до­помагає уникнути гіпердіагностики хвороби. Діагноз буде достовір­ним тільки при наявності хоча би одного з 3 основних критеріїв ревматизму (кардит, хорея, поліартрит) в поєднанні з декількома іншими основними або допоміжними ознаками.

Таблиця 2

Діагностичні ознаки ревматизму Киселя-Джонса-Нестерова

Основні

Кардит

Поліартрит

Хорея

Ревматичні вузлики

Анулярна висипка

Зв'язок з перенесеним стрептококовим захворюванням

Ефективність анти ревматичної терапії  

Додаткові

Гарячка

Артралгії

Підвищена проникність капілярів

Втомлюваність

Біль у животі

Носові кровотечі

Лейкоцитоз, збільшення ШОЕ      

Подовження інтервалу P-R на ЕКГ Серологічні та біохімічні показники

 

Критерії для діагностики ревматизму (ВООЗ, 1989) Великі критерії:        

кардит;

поліартрит;

хорея;

анулярна висипка;

підшкірні ревматичні вузлики.

Малі критерії (клінічні):    

попередній ревматизм або ревматична

хвороба серця;

артралгії;

лихоманка. Лабораторні показники гострої фази:

ШОЕ,

С-реактивний білок,

лейкоцитоз.

Диференційна діагностика ревматизму, як і будь-якого іншого захворювання, вимагає уважного вивчення анамнезу і обстеження. Так, біль у литкових м'язах при хронічних гепатохолециститах, біль у підколінних ділянках і литкових м'язах у зв'язку з чим діти часто прокидаються вночі (так званий біль росту), інколи вважа­ють артралгіями або артритами. Неревматичні кардити, а також вторинні, ніколи не мають явищ ендокардиту. Різко болючі, летючі (швидко зникають), артрити великих і середніх суглобів при рев­матизмі відрізняються від помірно болючих, які погано піддають­ся лікуванню, стабільних або прогресуючих змін у суглобах при ревматоїдному артриті (табл. 3).

Таблиця 3

Критерії диференціальної діагностики артритів

Ознаки	Ревматичний артрит	Інфекційно-алергічний артрит	Ревматодний артрит
Зв'язок із вогнищевою інфекцією	Характерний	Спостерігається часто	Спостерігається нерідко
Перебіг хвороби	Нечасте рецидивування	Рецидивування без прогресуючого ураження суглобів	Часте рецидиву­вання з прогре­суючим уражен-ням суглобів
Стійкий суглобо­вий синдром	Не характерний	Не характерний	Характерний
Зміни кісток суг­лобових повер­хонь, хрящів (за даними рентге­нограми)	Відсутні	Нехарактерні	Типові
Ураження серця	Характерне	Не характерне	При тяжких формах
Показники актив­ності запального процесу	Виражені в гострій фазі, нестійкі	Виражені не різко та на нетривалий час	Виражені та стійкі при тяжких формах
Ефект від лікуван­ня саліцилатами	Позитивний	Задовільний	Непостійний

Лікування в основному спрямоване на боротьбу із стрептококовою інфекцією, усунення запального процесу, пригнічення гіперімунної реакції (гострий період) і вирівнювання порушених механізмів го­меостазу (період ремісії). Чим раніше розпочато лікування (перші 2 тижні захворювання), тим більше шансів на успіх.

Руховому режиму треба приділяти увагу впродовж усього пері­оду захворювання, але особливо велику роль він відіграє в період активного запального процесу. Наведений нижче руховий режим (табл. 4) вважається оптимальним у цей період.

Таблиця 4