Принципы лечения

Лечение оперативное, предусматривающее:

1. устранение источника инфекции

2. санацию брюшной полости

3. дренирование брюшной полости

4. дренирование ЖКТ (назогастральный зонд или назогастроеюнальный)

5. дезинтоксикация

6. инфузионная терапия с целью коррекции гомеостаза

7. антибиотики широкого спектра (в/м, в/в, внутрибрюшинно (в дренажи))

8. борьба с парезом кишечника

Подготовка к операции: операция экстренная (см. подготовку к экстренной

операции). Перед операцией и во время операции проводят коррекцию нарушений водно-экстролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, вводят сердечные препарата, гормоны, гемодез, полиглюкин. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. После ликвидации причины перитонита брюшную полость дренируют полихлорвиниловыми или силиконовыми трубками, через которые в послеоперационном периоде осуществляют промывание брюшной полости (лаваж) непрерывным или фракционным способом. Также оставляют в полости микроирригаторы для введения антибиотиков. Для борьбы с парезом кишечника во время операции вводят длинные трубки с боковыми отверстиями через нос или через задний проход в тонкую кишку.

Особенности послеоперационного ведения больных с перитонитом

Больные после операции находятся в палате интенсивной терапии. После выхода из наркоза – положение Фовлера.

1. Измерение АД, пульса, частоты дыхания, t°

2. Парентеральное питание в первые дни. Поить можно со 2-3 дня малыми порциями. Кормить начинают после восстановления перистальтики

3. Обезболивание

4. Инфузионная терапия (полиглюкин, гемодез, плазма, белковые препараты, солевые р-ры, глюкоза (до 4-5 л в сутки)

5. Сердечные препараты, гормоны, витамины

6. Детоксикация: форсированный диурез, гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез, УФО крови и др.

7. Введение антибиотиков: в/м, в/в, в/брюшинно

8. Аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд

9. Борьба с парезом кишечника

10. Профилактика тромбоэмболий, пневмоний, пролежней

11. Уход за дренажами

12. Контроль диуреза (постоянный катетер, промывание мочевого пузыря антисептиком 3 раза в сутки)

13. Уход за ЦВК, ПВК

14. Наблюдение за раной (повязкой)

15. Уход, как за тяжелобольным (см. лекцию послеоперационный период)

Кишечная непроходимость.

Кишечная непроходимость (ileus) –заболевание, в основе которого лежит нарушение прохождения (пассажа) содержимого по кишечной трубке.

Термин не раскрывает суть непроходимости и является симптомокомплексом.

Непроходимость встречается в 3.5-4%, но летальность достигает 20-40%.

Причины летальности:

• поздняя госпитализация

• возраст

• рост спаечной непроходимости

• диагностические и тактические ошибки.

Классификация:

Врожденная (атрезия) и приобретенная

Динамическая, механическая

Динамическая:

• спастическая (почти полностью закрывается просвет кишки)

• паралитическая (исчезает перистальтика)

Механическая:

• обтурационная (закрытие просвета кишки без существенного нарушения кишечного кровообращения)

• спаечная (спайки пережимают просвет кишки или сосуды брыжейки)

• инвагинационная

• странгуляционная

Странгуляционная (всегда видна странгуляционная борозда – линия пережатия кишки):

• заворот

• узлообразование

По уровню непроходимости:

• тонкокишечная

• толстокишечная

По течению:

• острая

• хроническая

• рецидивирующая

По стадии развития:

• начальная

• токсическая

• терминальная

Причины динамической:

спастической:

- заболевания спинного мозга

• отравления свинцом, морфином и др

паралитической:

• перитонит

• панкреатит

• тампоны и дренажи

• гипокалиемия

• операция

• повреждение вагуса

причины механической:

• сдавление (опухоль, киста)

• воспаление

• глисты

• каловые камни

• ущемление

• инвагинация

• спайки без нарушения кровообращения

странгуляционной (сочетание нарушения проходимости и кровообращения):

• спайки

• ущемление

• заворот и узлообразование

• инвагинация со сдавлением брыжейки

В результате переполнения приводящего отрезка кишки происходит повышение давления в нем, страдает микроциркуляция в стенке кишки с нарушением ее жизнеспособности. Кишка становится проницаемой для микробов и токсинов, резко страдает переваривание пищи и всасывание веществ, необходимых организму. С рвотой теряется большое количество пищеварительных соков, солей, жидкости .Выраженные нарушения гомеостаза: нарушаются все виды обмена веществ, КЩС. Потеря жидкости (рвота, трансудация) способствуют обезвоживанию. Развивается перитонит.

Клинические признаки.

В зависимости от уровня, вида и причины непроходимости клиника может развиваться постепенно и напоминать хроническую (опухоль толстой кишки) или развиваться внезапно (заворот, узлообразование –стронгуляционная).

• боль: нарастает постепенно до сильной и обрывается сразу - «илеусный крик». Приступы соответствуют частоте перистальтических волн. При стронгуляции боль постоянная и связана с ишемией петли кишки. Динамическая непроходимость сопровождается слабой болью. Выраженность болевого синдрома зависит от наличия перистальтики, степени переполнения петли кишки и нарушения кровообращения в ней.

• видимая на глаз перистальтика в стадии компенсации, сопровождаемая урчанием (если газ проходит через сужение). Наблюдается у худых людей и объясняется усиленной перистальтической волной. Волны идут в одном направлении, на высоте боли петля кишки становится твердой

• ассиметрия живота. Объясняется быстрым вздутием ущемленной петли кишки

(симптом Валя). При перкуссии над петлей - тимпанит

• трансудация – в просвет кишки усиленно поступает жидкость, занимающая нижнюю часть петли (в верхней скапливается газ). Граница между ними –горизонтальная линия – горизонтальный уровень (чаши Клойбера). Толчкообразные сотрясения живота сопровождаются всплеском (симптом Склярова). Пропотевающая жидкость собирается в капли и падает через слой газа на горизонтальный уровень (симптом Спасокукоцкого)

• рвота. Она тем раньше и тем мучительнее, чем выше непроходимость. В начале рвота желудочным содержимым, затем с примесью желчи, потом с каловым запахом

(антиперистальтика)

• задержка стула и газов

• вздутие живота, но он мягкий, мышечного напряжения нет. В отлогих местах притупление за счет скопления жидкости

• дистальный отдел кишечника опорожняется и находится в спавшемся состоянии, анус расслаблен, зияет (с-м Обуховской больницы – с-м Грекова)

• при обзорной рентгенографии определяются горизонтальные уровни (чаши Клойбера), раздутые петли кишки с поперечной исчерченностью (с-м « рыбьего скелета») –все это уже поздние признаки непроходимости

• при менее остром развитии непроходимости для определения ее уровня применяется пассаж бария - с-м «стоп», а при инвагинации – с-м «трезубца»

Боль, задержка стула и газов, чаши Клойбера – составляют триаду симптомов кишечной непроходимости, однако в классическом варианте встречаются довольно редко, так как в последние десятилетия типичные обтурации и завороты уступли место спаечной непроходимости, а толстокишечная – чаще онкогенеза и у пожилых людей:

• нет сильнейших схваткообразных болей

• старики часто страдают колитом (метеоризм, задержка стула и газов)

• в анамнезе неоднократные операции на органах брюшной полости

• толстокишечная непроходимость протекает менее остро

Лечение.

Начинается с проведения лечебно-диагностического комплекса- «пакаж» - эффективен при толстокишечной непроходимости – лечебный эффект. Диагностический – в том, позволяет предположить уровень препятствия по степени опорожнения воронки клизмы.

Неполное опорожнения воронки - с-м Цеге-Мантейфеля.

ПАКАЖ:

• паранефральная блокада (2)

• атропин (1)

• клизма сифонная (4)

• желудок (промывание) (3)

Нормализация нарушений водно-электролитного равновесия совместно с лечебно-диагностическим комплексом являются подготовкой к операции.

Операция заключается в ликвидации препятствия: разъединении спаек, расправлении заворотов и узлов, резекции опухоли, наложении свищей и др, и должна выполняться через 2 часа после установления диагноза.

Особенности ухода.

Больные поступают в тяжелом состоянии, с выраженными интоксикацией и обезвоживанием. Особенность работы медицинской сестры заключается в том, что в короткий срок необходимо успеть выполнить лечебно-диагностический прием и перелить внутривенно большое количество жидкостей. При подостром развитии клинической картины- необходимо неоднократно доставлять больного в рентгенологический кабинет для исследования пассажа бария по кишечнику, увязывая это исследование с инфузионной терапией и быть готовой в любой момент подать больного в операционную.

КОНСПЕКТ ПО ХИРУРГИИ

Тема «ОКН. ГРЫЖИ»

ОКН – это клинический симптомокомплекс, в основе которого лежит нарушение продвижения содержимого по кишечнику.

Классификация:

1. Механическая

   • обтурационная (без сдавления сосудов брыжейки)

Препятствуют: опухоль, инородные тела, рубцовые сужения, каловые камни, клубки аскарид, кисты и т.д.

• странгуляционная (со сдавлением сосудов)

Причины: спайки, заворот кишечной петли вокруг собственной оси, узлообразование.

• сочетанная (инвагинация – внедрение вышележащего отдела в нижележащий)

2. Динамическая

   • спастическая – стойкое спастическое сокращение участка кишки, часто в послеоперационном периоде (заболевания ЦНС, отравление эндогенными ядами)

   • паралитическая – стойкий паралич мускулатуры кишечника

Причины: перфорация полых органов, общий перитонит, травмы позвоночника.

По клиническому течению:

3. Острая

4. Хроническая

5. Рецидивирующая

6. Врожденная

7. Приобретенная

Клиника: начинается болями не очень интенсивными, вздутие живота, задержка стула, газов, тошнота, рвота, все явления нарастают.

Общее состояние: в начале и при динамической ОКН – спокойное; в терминальной стадии – бледность кожных покровов (землисто-серая), холодный пот, снижен тургор кожи, сухой язык и губы, осиплый голос.

Болевой синдром: нарастание боли.

Диспепсический синдром: отсутствие аппетита, тошнота, рвота повторная, в 1-е часы – рвота желудочным содержимым, далее – с примесью желчи, в поздние сроки – с кишечным содержимым; вздутие живота, задержка стула, газов, отрыжка каловым запахом, икота.

Синдром интоксикации: головная боль, слабость, ознобы, потливость.

Перитониальный синдром: напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный в начале локальный, а затем разлитой симптом Щеткина-Блюмберга, ослабление перистальтики, перкуторно – притупление звука в отлогих местах.

Изменение со стороны ССС: в начале АД повышается, затем снижается, выраженная тахикардия.

Дыхательная система: дыхание поверхностное, частое, у пожилых часто присоединяется пневмония.

Мочевыделительная система: в моче Er, белок и цилиндры, суточный диурез снижен.

Изменения на рентгенограмме:

• «чаши Клойбера» - горизонтальный уровень стояния жидкости с воздушным пузырем овальной формы над ним.

• ограниченный пневмотоз – раздутые петли кишечника.

Динамическая КН:

Боли не резко выражены, признаки интоксикации могут не развиваться, боли без определенной локализации; задержка стула и газов не всегда или ограничена во времени.

Механическая КН:

1. Странгуляционная КН: постоянные боли с периодическим схваткообразным усилением, может развиться шок; часто пациент принимает вынужденное положение – колено-локтевое; испуг на лице, лицо покрыто холодным потом; быстро присоединяется многократная рвота; задержка стула и газов.

Общее состояние – крайне тяжелое. Нарушен углеводный и солевой обмен. Наблюдаются гемодинамические расстройства. Рано развивается перитонит. Признаки на рентгенограмме через 1 – 2 ч.

ЛЕЧЕНИЕ: экстренная операция.

2. Обтурационная КН:

Боли схваткообразные, с нарастающей интенсивностью; многократная рвота; шоковое состояние; частые безрезультатные позывы на стул, не приносящие облегчение.

При инвагинации: приступообразная боль с интервалом 15-20 мин, интенсивность болей нарастает до нестерпимых; интервалы между болями уменьшаются; наблюдается зияние сфинктера прямой кишки и расширенная пустая ампула прямой кишки; рвота на высоте приступа болей.

ПМП: 1. Уложить

2. Холод на область болей

3. Транспортировать в ЛУ

В приемном покое:

Опрос (перенесенные заболевания ЖКТ, время боли, характер рвоты, стул и т.д.)

Осмотр (вздутие живота, несимметричность – с-м Валя, в начале слышна усиленная перистальтика)

Пальпация (поверхностная – живот мягкий, глубокая – болезненность соответствует месту непроходимости)

Аускультация (симптом падающей капли, урчание, усиление перистальтики соответствует моменту усиления болей)

При + перитонита – живот вздут, перистальтика практически отсутствует, раздражение брюшины.

Проводят лечебно-диагностический прием (не более 6 часов)

Вводят Атропин 0,1% 1 мл п/к, двусторонняя паранефральная блокада

В отделении: промывание желудка, эвакуация содержимого через зонд, сифонная клизма.

Декомпрессия желудочного тракта.

«Синдром кишечной непроходимости. Принципы диагностики и лечения. Организация СП»

1 Одно из наиболее тяжелых заболеваний. Летальность составляет до 20-25%. Причина высокой летальности. КН не является самостоятельной нозологической единицей, - это собирательное понятие, объединяющее в себе заболевания, при которых нарушается пассаж бария по кишечнику. Это заболевание хар-ся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по ЖКТ.

Причины высокой летальности:

1. Поздняя госпитализация

2. Диагностические, тактические, лечебные ошибки

3. Возраст б-ных

4. Увеличение заболеваемости спаечной кишечной непроходимости

Классификация КН: