Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

дистанционное обучение / Занятие 10 ЗАДАЧИ

.docx
Скачиваний:
51
Добавлен:
30.04.2020
Размер:
30.5 Кб
Скачать

ДАЙТЕ ОТВЕТЫ НА СЛЕДУЮЩИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1 Пациент Н., 39 лет, направлен к гепатологу с целью выяснения причины повышения активности аминотрансфераз. За 3 года до обращения перенес острый гепатит В, выписан с нормальными биохимическими показателями. Алкоголем не злоупотребляет, лекарственные препараты не принимает. Во время диспансеризации при биохимическом исследовании крови отмечено значительное повышение активности АЛТ (420 ед./л, норма – до 40 ед./л) и АСТ (383 ед./л, норма – до 40 ед./л). При исследовании сывороточных маркеров вирусов гепатитов В и С получена следующая картина: HБsАg(+), HБeАg(-), анти-HБcorJgG(+), анти-НВсогJgM(-), HБVДНК (-), анти-HCV(-), HCVРНК (-). Дополнительно определены маркеры вируса гепатита D. Выявлены суммарные антитела к HDАg и HDVРНК. При пункционной биопсии печени выявлен гепатит высокой гистологической активности с тяжелым фиброзом (индекс гистологической активности – 14 баллов, индекс фиброза – 3 балла по системе Knodell). Задание. Сформулируйте предварительный диагноз.

Ответ хронический вирусный гепатит D, высокой степени активности

Задача № 2 Больной Б., 58 лет, обнаружен сыном дома в безсознательном состоянии. Со слов сына, в течение последнего месяца жаловался на общую слабость, недомогание, тошноту, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, кожный зуд, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, носовые кровотечения. Больной много лет употреблял спиртные напитки в большом количестве. Объективно: температура тела – 37,9°С. Общее состояние –тяжелое, без сознания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки – желтоватого цвета, видны следы расчесов на коже, в правом носовом ходе есть корочки коричневого цвета. Губы яркие, блестящие, язык гладкий, влажный. Ладони гиперемированы. На коже груди есть 2 сосудистые звездочки, на коже живота вокруг пупка – расширенные и извитые подкожные вены. Отмечаются отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, увеличение молочных желез. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание ослаблено. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 112 уд./мин, АД – 100/60 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, при пальпации не напряжен. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, плотная, поверхность неровная. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 2 см, безболезненная. Задание. Сформулируйте предварительный диагноз.

Ответ Портальный цирроз печени  Задача № 3 Мать больного О., 20 лет. вызвала участкового терапевта на дом по поводу жалоб сына на сильные боли в животе, возникающие через 3–4 ч после еды, натощак, нередко ночью, боли проходят после приема молока. Отмечаются склонность к запорам, похудение. Аппетит сохранен. Больным считает себя в течение 1 года. Вечером был черный стул, утром рвота кровью. В течение 2-х недель злоупотребляет алкоголем. Объективно: общее состояние крайне тяжелое, сознание – сопор, кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Со стороны легких без патологии. Тоны сердца приглушены, учащены, ЧСС108 в мин. АД 80/40 мм рт. ст. Язык обложен бело-желтым налетом. При пальпации живота отмечается напряженность мышц справа от средней линии выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются. Задание. Сформулируйте предварительный диагноз.Ваша лечебная тактика.

Ответ прободная Язва ДПК вызываю скорую на себя, успокою больного, приложу холод к животу, только хирургическое лечение в стационаре (ушивание,иссечение,резекция)

Задача 4. Больная Е. 34 года поступила на 5 день болезни, без сознания. На болевые раздражители не реагирует. Корнеальные рефлексы сохранены. Выраженная желтуха. Печеночный запах изо рта. Печень перкуторно выше реберной дуги. Из анамнеза известно, что 3 месяца назад больной произвели медицинский аборт, по показаниям – переливание крови.

Ваш диагноз, его обоснование. Дифференциальный диагноз. Срочные лабораторные исследования. Лечебные мероприятия.

Ответ

1)Диагноз:Острый вирусный гепатит В тяжелой степени (фульминантное течение), желтушная форма, острая печеночная энцефалопатия, кома I

  • Жалобы + объективный статус:

  • Холестатический синдром: выраженная желтуха.

  • Синдром печеночной недостаточности: печеночный запах изо рта, печень перкуторно выше реберной дуги.

  • Синдром ОПЭП: без сознания, на болевые раздражители не реагирует, корнеальные рефлексы сохранены.

  • Анамнез болезни: на 5 день болезни ОПЭП кома I, симптом «пустого подреберья» и выраженная желтуха указывают на фульминантное течение ОВГ.

  • Эпидемиологический анамнез: 3 месяца назад больной произвели медицинский аборт.

2)Диф.диагностика с кето-ацидотической комой, уремической комой, алкогольной комой

3) диагностика

  • Вирусологическое исследование. ИФА для выявления анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBcore класса IgM, анти-HBcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS3Ag, NS4Ag, NS5Ag, анти-HDV класса IgM. ПЦР для выявления HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA.

  • Неспецифическая диагностика:

    • Электролитный баланс: Na+, K+, Cl; кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. Газы крови: pO2, pCO2.

    • Биохимическое исследование крови для определения остаточного азота.

    • Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин). Для определения качества терапии и степени ответа организма на проводимое лечение следует проводить исследование в динамике.

    • УЗИ органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование печени – определение степени поражения органа, внутрипеченочных желчных путей и сосудов печени. Полный анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов и лимфоцитов, снижение СОЭ.

    • Общий анализ мочи. Возможно нахождение билирубина и уробилина.

4) Лечение:

  • постельный режим.

Патогенетическая терапия:

  • Сифонная клизма

  • Борьба с отеком головного мозга: преднизолон по 5 мг/кг в/в; маннитол по 1 г/кг в/в.

  • Дезинтоксикация + купирование ОПЭП:

Дюфолак По 50 мл ежечасно до первого жидкого стула, затем по 30 мл 3 раза в сутки.

  • L-орнитин-L-аспартат в/в по 20-30 г/сут 1-2 нед, затем per os по 3-6 г 3 раза в день за 20 мин до еды – длительно.

  • Антибиотик широкого спектра действия для подавление микрофлоры кишечника, синтезирующей аммиак и меркаптаны: Цефтриаксон по 1 г в вену кажд 12 ч

Задача 5. Больной 55 лет поступил в реанимационное отделение в бессознательном состоянии.

Со слов родственников страдает врожденной почечной патологией, на протяжении 3 лет наблюдается у нефролога по поводу хронической почечной недостаточности. Неоднократно лечился в стационаре, последняя госпитализация 2 недели назад с незначительной положительной динамикой. Ухудшение самочувствия отмечает около недели. Нарастала общая слабость, потерял аппетит, появилась тошнота, неоднократно была рвота. Трижды за неделю было носовое кровотечение. В течение последних суток появилась сонливость, стал заговариваться, не узнавал окружающих. Родственниками была вызвана бригада скорой помощи, во время транспортировки потерял сознание.

Объективно общее состояние тяжелое, сознание отсутствует, лицо бледное, отечное, отеки более выражены в области век, зрачки узкие. Кожные покровы бледные, сухие со следами расчесов. Отмечаются фибриллярные подергивания мышц, сухожильные рефлексы повышены. Дыхание типа Чейна-Стокса. Пульс напряжен, АД 180/110 мм.рт.ст. Рот сухой, слизистая с кровоизлияниями. Изо рта ощущается запах аммиака.

Вопросы

1. Какое нарушение сознания наблюдается у пациента?

2. Назовите возможные причины возникновения такого состояния.

Ответ

1. Уремическая кома. 2. Чаще всего развивается как финал хронической почечной недостаточности у больных с хроническими заболеваниями почек, но может развиваться и при острой почечной недостаточности.

Задача 6. В приемное отделение больницы привезли больную, которая потеряла на улице сознание. При обследовании обнаружен запах ацетона изо рта. Какой предварительный диагноз можно поставить?

А. Диабетическая кома.

Б. Печеночная кома.

В. Уремическая кома.

Г. Цирроз печени.

Д. Внутреннее кровотечение.

Задача 7. Мужчина 55 лет вызвал СМП в связи с внезапно развившейся слабостью в левых конечностях. Из анамнеза: в течение последних 10 лет периодически отмечаются повышения артериального давления до 180/110 мм рт. ст. При обследовании: на глазах врача СМП утратил сознание, дыхание спонтанное, по шкале Глазго – 35 баллов, АД – 190/115 мм рт. ст., пульс – 90 в минуту. В неврологическом статусе: менингеальных симптомов нет, левосторонний гемипарез, симптом Бабинского слева. Ваш предварительный диагноз?

A. острая гипертензивная энцефалопатия;

B. ОНМК по ишемическому типу. Левосторонний гемипарез;

C. ОНМК по геморрагическому типу. Левосторонний гемипарез;

D.Субарахноидальное кровоизлияние;

E. Субдуральное кровоизлияние;

Задача 8. Больная 35 лет. Внезапно появилась сильная головная боль, многократная рвота, исчезли движения в правых конечностях. Объективно: Кома. Ригидность мышц затылка, 2-х сторонние симптомы Брудзинского и Кернига. Центральный парез мимической мускулатуры и языка справа, правосторонняя гемиплегия. АД- 200/120 мм рт ст. Ваш предварительный диагноз?

A. ишемический инсульт;

B. субарахноидальное кровоизлияние;

C. менингит, молниеносная форма;

D. острая гипертензивнаяэнцефалопатия;

E. паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние;

Задача 9. Больной 37 лет. Во время работы внезапно упал, потерял сознание, посинел. В анамнезе без особенности. Объективно: Кома глубокая. Анизокория. Ригидность затылочных мышц на 2 поперечных пальца. Признаки левосторонней гемиплегии. АД-170/100 мм рт ст. ЧСС-58 в 1 мин. Дыхание по типу Чейна-Стокса.

Какой из перечисленных методов неотложной помощи на догоспитальном этапе не приемлемо у этого больного?

A. маннитол 20% внутривенно капельно;

B. ингаляция увлажненного кислорода;

C. дофамин 4% внутривенно капельно;

D. коррекция артериальногодавления;

E. санация дыхательных путей;

Задача 10. Вызов СМП на улицу, больному 20-25 лет. Лежит без сознания, возле подъезда дома. Объективно: Глубокая кома – 5 баллов по шкале Глазго. Кожа цианотичная, влажная.

Какой препарат наиболее показан этому больному?

A. глюкоза 40%-20,0 внутривенно;

B. тиамина хлорид 5%-2,0 внутривенно;

C. эуфиллин 2,4%-10,0 внутривенно;

D. налоксон 0,4%-2-3 мл внутривенно;

E. преднизолон 30-60 мг внутривенно;

Задача 11. Вызов СМП к больной 47 лет. Со слов родственников около 20 мин. назад внезапно почувствовала дрожь, слабость, перестала вступать в контакт. В анамнезе: артериальная гипертензия 2 ст. более 5 лет, принимает каптоприл; сахарный диабет 1 типа, принимает инсулин. Объективно: кома по шкале Глазго 6 баллов. Очаговой и оболочечной неврологической симптоматики нет. Зрачки d=s, на свет реагируют. Кожа бледная, выраженный пот. Дыхание адекватное. АД- 140/85 мм рт.ст. ЧСС-94 в 1 мин.

Ваш предварительный диагноз?

A. гипергликемическая кома;

B. гипогликемическая кома;

C. геморрагический инсульт, цереброгенная кома;

D. острая гипертензивная энцефалопатия;

E. отравление гипотензивными препаратами;

Задача 12. По приезду СМП, больной лежит под балконами этажного дома. СМП вызвали прохожие. Объективно: Кома глубокая, 4 балла по шкале Глазго. Кровянистые выделения из носа и уха справа. В области сосцевидного отростка справа отмечается припухлость, синюшность. Симптом Бабинского слева положительный. Наружная ротация левой стопы. Четких менингиальных симптомов нет. Дыхание патологическое по типу Чейна-Стокса. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. АД-160/90 мм рт.ст ЧСС -98 в 1 мин. Ссадины и ушибы на коже конечностей, головы, груди. Ваш предварительный диагноз?

A. алкогольная кома;

B. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга Цереброгенная кома;

C. ОЧМТ. Ушиб головного мозга. Цереброгенная кома;

D. Ушиб органов грудной клетки. Геморрагический шок;

E. Эпилепсия. Судорожный синдром;

Задача 13. Вызов СМП к больному Т. 29 лет, когда перестал вступать в контакт. Со слов брата 4 года назад перенес гломерулонефрит, 2 год на гемодиализе. Последний раз гемодиализ проводили 5 дней назад. С утра его обнаружили в бессознательном состоянии. Объективно: Состояние тяжелое. Открывание глаз и двигательная активность на болевой раздражитель отсутствует. Издает нечленораздельные звуки. Конечности, грудная клетка гипотрофичные, живот большой. Лицо отечное. От больного исходит запах мочевины. Кожа сухая, пепельного цвета, со следами расчесов. АД – 240/150 мм рт ст. ЧСС-67 в 1 мин.

Какой Ваш предварительный диагноз?

A. гипергликемическая кома;

B. уремическая кома;

C. печеночная кома;

D. геморрагический инсульт;

E. лактатацидотическая кома;

Задача 14. У мужчины 20 лет в течение последнего времени возникают приступы потери сознания, которые начинаются с ощущения неприятного запаха в течение несколько секунд. Затем наступает потеря сознания, возникают тонические и клонические судороги в конечностях, прикус языка и недержание мочи. Приступ продолжается в течение нескольких минут, после приступа обычно беспокоит головная боль, события в период припадка больной не помнит. При обследовании не выявлено изменений в неврологическом статусе.

О каком заболевании можно думать?

A. эпилепсия, генерализованный судорожный синдром;

B. резидуальная энцефалопатия, судорожный синдром;

C. шизофрения, депрессивный синдром;

D. вегето-сосудистая дистония, астено-невротический синдром;

E. истерический синдром;

Задача 15. Вызов СМП на строительный объект к рабочему С. 35лет. Со слов окружающих, больной во время работы, внезапно схватился за голову, упал, потерял сознание, посинел. Объективно: состояние больного тяжелое. Открывание глаз и речь отсутствует. На болевой раздражитель – тоническое сгибание конечностей слева. Ригидность затылочных мышц на 2 поперечных пальца. Наружная ротация правой стопы. При поднятии рук, правая падает быстрее. Симптом Бабинского справа положительный. АД-160/70 мм рт ст. Дыхание нерегулярное.

Оцените степень угнетения сознания по шкале Глазго?

A. 12 баллов, сопор;

B. 9 баллов, сопор;

C. 5 баллов, кома;

D. 7 баллов кома;

E. 8 баллов кома;