Задача 7.
Больной 52 лет выписан из хирургического отделения на 6-ой день после операции аппендэктомии. При попытке подняться с постели внезапно появилась одышка, сухой кашель, давящая боль по всей передней поверхности грудной клетки, резкая общая слабость, через сутки присоединилось кровохаркание, субфебрильная темепература-37,9 град. Объективно: состояние средней тяжести, цианоз, набухание шейных вен. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 36 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона на лѐгочной артерии. ЭКГ: правограмма, глубокий зубец S в I отведении, зубец Q в III отведении, глубиной ⅓ зубца R и продолжительностью 0,02 секунды. Депрессия сегмента SТ и отрицательный зубец Т в V1–V3 отведениях, высокие зубцы Р в стандартных отведениях. Вопросы:
Ответ:
1. Постоперационная ТЭЛА.
2. Общий анализ крови; мочи; биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, билирубин, аминотрансферазы, ЛДГ общая и по фракциям, серомукоид, фибрин; ЭКГ в динамике; рентгенологическое исследование легких; вентиляционно-перфузионное сканирование легких, исследование коагулограммы и D-димера в плазме крови; ЭХОКГ; селективная ангиопульмонография, инструментальная диагностика флеботромбозов нижних конечностей.
3. Тромболитическая терапия: рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, гепаринотерапия до 30 000 ЕД в сутки, постоянная оксигенотерапия через носовой катетер (в ряде случаев искусственная вентиляция легких), за 3-5 дней до отмены Гепарина назначают Варфарин, Синкумар, при шоке –Добутамин, при инфаркт- пневмонии – антибиотики (нежелателен Пенициллин), облегчение боли. Катетерные и хирургические эмболэктомии. Установка кавафильтров. Антиагреганты.
4. Инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, долевая пневмония, пневмоторакс, острый перикардит.
5. Внезапное начало, боль за грудиной разнообразного характера, одышка, кашель, кровохарканье, синдром острого легочного сердца, клиника инфарктной пневмонии.
Задача 8
Мужчина 72 лет поступил в клинику для выявления причины лихорадки, продолжающейся около 2 лет. Всю свою жизнь он отличался хорошим здоровьем и после ухода на пенсию чувствовал себя хорошо. Однако 2 года назад больной впервые отметил повышение температуры тела до 38 градусов без ознобов и уменьшение массы тела. Никаких специфических жалоб, включая снижение чувствительности стоп, больной не предъявлял, у него не было ни кашля, ни боли в животе, ни инфекций мочевыводящих путей, ни артралгий. Больной никуда не выезжал из своего города и не имел домашних животных. За время болезни он дважды госпитализировался, но попытки выявить причину лихорадки были безуспешны. При объективном исследовании обнаружена походка с широко расставленными ногами и потеря чувствительности в области стоп и голеней (прикосновения, укол иглой, вибрация). Концентрация гемоглобина составила 125 г/л, число лейкоцитов в норме, функция почек, концентрация электролитов, печёночные пробы — также без патологии.
Ответ:
1.Системная красная волчанка и под вопросом паранеопластический синдром
2. Проведение биопсия мышц (паранеопластический синдром миозит), тест на антиядерные антитела, проба на антитела к ДНК. Окончательный диагноз: системная красная волчанка.
ЗАДАЧА 9
Женщина 48 лет вызвала врача СМП на дом. В анамнезе «системная красная волчанка». В клинической картине доминировали выраженные септические явления, среди которых особое внимание привлекали лихорадка неправильного типа с гектическими колебаниями, геморрагический синдром. Госпитализирована срочно в стационар. За 57 дней пребывания в стационаре лечебные мероприятия никакого эффекта не дали и при нарастающей интоксикации больная скончалась.
Ответ:
-
Иммунологические показатели: LE-клетки, циркулирующие иммунные комплексы, активность комплемента, ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор (АНФ), антинуклеарные антитела- антитела к двуспиральной ДНК, к Smантигену. Антитела к C1q компоненту комплимента. Лабораторные маркеры антифосфолипидного синдрома: антитела к фосфолипидам (аФЛ)- волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину.
Рентген грудной клетки (тяжелая пневмония) 2.СКВ
ЗАДАЧА 10
Мужчина 46 лет с длительно существующей тетраплегией поступил в стационар для обследования по поводу длительного субфебрилитета неясного генеза. Известно, что 1,5 месяца назад он попал в автомобильную катастрофу, получил сложный перелом бедренной кости, потребовавший металлоостеосинтеза; разрывы печени и кишечника, потребовавшие хирургического вмешательства. В послеоперационном периоде больной перенёс пневмонию, осложнившуюся плевритом. После травмы больной практически непрерывно получал лечение цефалоспоринами, гентамицином и затем амоксициллином. При объективном исследовании наряду с признаками истощения обнаружена тетраплегия. Кожная сыпь отсутствует. Органы зрения, слуха в норме, нарушений глотания нет. Ригидности шейных мышц не обнаружено. В базальном отделе правого лёгкого обнаруживается притуплением перкуторного звука и ослабленное дыхание. Напряжение брюшной стенки не отмечается, патологические образования не определяются. Признаков инфицирования послеоперационных швов нет. Признаков нагноения в местах стояния внутривенных катетеров нет. Гематокрит - 32%, лейкоциты - 16*109/л, повышено число незрелых полиморфно-ядерных нейтрофилов. В анализе мочи - значительное количество лейкоцитов и бактерий. При посеве мочи выявлены штаммы Serratia и Candida ablicans. На рентгенограмме грудной клетки обнаружена патология в области правого рёберно-диафрагмального синуса в виде затемнения.