Синдром длительного сдавления

СДС - спутник войн, стихийных бедствий ( землетрясений, оползней, обвалов в шахтах и ископаемых ). При обрушении потерпевшего обломками, камнями, землей сдавливаются части тела, чаще всего конечности, что вызывает длительное нарушение кровообращения в них. Пострадавший может не чувствовать, находясь под обломками, ни боли, ни ухудшение общего состояния, но когда спасатели освобождают его из-под обломков возникает внезапное ухудшение состояния, тем быстрее и тем сильнее чем больше он находился под обломками. Причина этого - значительные нарушения обмена веществ в сжатом сегменте тела, с образованием большого количества продуктов распада собственных тканей тела, которые при увольнении попадают в кровяное русло и отравляют весь организм, в первую очередь вызывая острую почечную недостаточность, может при невыполнении правил первой помощи стоить жизни пострадавшему. СДС разделяют по степеням в зависимости от срока сжатия и размерах пораженного сегмента тела :

1. Легкая степень - один сегмент конечности (например - голень) сдавливается в течение 4х часов.

2. Средняя степень - сдавление всей конечности в течение 6и часов. Функция почек страдает незначительно.

3. Тяжелая степень - сдавление всей конечности в течение 7-8 часов. Признаки почечной недостаточности и нарушения кровообращения выражены в значительной степени.

4. Крайне тяжелое - сдавление обеих конечностей течение 6-ти часов и больше. Без использования искусственной почки больные умирают в течение 2-3 суток от почечной недостаточности или непосредственно при освобождении из под обломков от токсического шока при нарушении правил первой помощи (умирают 2-е из 3х потерпевших).

Осложнения местного обезболивания

Общие осложнения при местном обезболивании :

1. Обморок.

2. Коллапс.

3. Токсический шок (коллапс и токсический шок возникают от интоксикации местным анестетиком).

4. Аллергические состояния :

а ) легкие ;

б) средней тяжести (отек Квинке ) ;

в ) анафилактический шок.

5. Асфиксия.

6. Эпилептический припадок - возникает как после местного обезболивания, так и при других вмешательствах.

7. Терминальные состояния, смерть.

Обморок - (внезапная, кратковременная потеря сознания) - возникает вследствие острого спазма сосудов головного мозга, ослабление деятельности сердечной и дыхательной системы.

Причины обморока :

1. Страх, эмоциональный стресс перед стоматологическим вмешательством у пациентов с лабильной психикой ( при виде крови, от боли).

2. Вследствие переутомления, недосыпания, голодание, при беременности, менструации, а также у больных с хроническими соматическими заболеваниями, при употреблении гипотензивных препаратов и т.д..

3. Пережатия сонной артерии тесным воротничком (синдром каротидного синуса ).

4. Слабая токсическая реакция на введение анестетика.

Предупреждение обморока

1 ) При сборе анамнеза у каждого пациента нужно :

- Спросить, терял он раньше сознание в бытовых условиях и при лечебных ( стоматологических ) манипуляций ;

- Посчитать пульс, обратить внимание на частоту дыхания и артериальное давление. При пульсе выше 90 уд / мин, учащенном дыхании, колебания артериального давления ( на 20-30 мм рт.ст. в сторону его повышения или понижения ) нужно тщательно обследовать пациента, при необходимости проконтролирована - сультуваты его у терапевта, анестезиолога. В таком состоянии проведения стоматологических мани - пуляций( инъекционного обезболивания) противопоказано.

2 ) Пациенты с лабильной психикой нужно заранее готовить к стоматологическому вмешательства. При отрицательных эмоциях ( страх, психическое напряжение ) в организме происходят существенные сдвиги : возникает спазм сосудов, повышается артериальное давление и др.. Еще до вмешательства органы и системы организма истощены, находящихся в неблагоприятных условиях, их компенсаторные возможности снижены, поэтому:

     а ) пациентам нужно объяснить, что вмешательство и сама анестезия будут полностью безболезненны ( врач применяет тонкие, идеально острые иглы, высокоэффективные анестетики )

б) для снятия психоэмоционального напряжения следует провести премедикацию, что может предупредить обморок и другие общие осложнения.

Для предупреждения обморок истощенным пациентам, которые в связи с зубной болью не спали ночью, не принимали пищу, можно рекомендовать перед вмешательством выпить стакан крепкого сладкого чая ( кофе ).

Для успокоения пациента назначают препараты брома, валерианы.

При незначительных расстройствах сердечной деятельности применяют сердечные средства : например,корвалол ( 20 капель запить водой ).

Коллапс - характеризуется резким снижением сосудистого тонуса (особенно венозного ) и артериального давления, что приводит к острой сосудистой недостаточности. По сравнению с обмороком отмечается тяжелое уменьшение количества циркулирующей в кровяном потоке крови, уменьшении ее притока к сердцу, в результате чего снижается его работа, ухудшается кровообращение головного мозга.

Коллапс может быть симптомом таких тяжелых патологических состояний, как инфаркт миокарда ( в том числе и анафилактический ), внутреннее кровотечение, и возникает вследствие гипогликемических состояний, диабетической комы, недостаточности коры надпочечников, при передозировке гипотензивных препаратов. На амбулаторном стоматологическом приеме коллапс может возникнуть вследствие токсического ( анафилактической ) реакции на введение анестетика.

Клинические проявления:

- Резкое ухудшение общего состояния, значительно больше, чем при обмороке ;

- Сознание, как правило, сохранена, но омрачена и заторможен ;

- Резкое побледнение кожных покровов (иногда - мраморная бледность кожи) ;

- Головокружение, озноб, холодный пот;

- Заостренные черты лица, глубоко запавшие глаза, расширенные зрачки ;

- Поверхностное, учащенное дыхание ;

- Частый и слабый ( нитевидный ) пульс, тоны сердца приглушены ;

- Резкое падение артериального и венозного давления, является основным признаком коллапса.

Предупреждение коллапса.

1. Всестороннее обследование и консультация с лечащим врачом, анестезиологом пациентов с соматической патологией (сердечно - сосудистая недостаточность, сахарный диабет, недостаточность коры надпочечников и др.).

2.Пациентам, имеющим пониженное АД (систолическое АД меньше 110 мм рт.ст. для мужчин и 100 мм.Рт.ст. для женщин, диастолическое АД - менее 65 мм рт. Ст. ), Перед проведением стоматологической манипуляции отрегулировать АД и быть готовыми при резком падении давления немедленно оказать неотложную помощь.

3. Предупреждение возникновения аллергических состояний на стоматологическом приеме.

4. Предупреждение токсической реакции при инъекционном введении местных анестетиков.

Токсическое реакции на раствор анестетика

Факторы, влияющие на возникновение токсических реакций ( в том числе и тяжелой степени : коллапсы, шок) при проведении местного инъекционного обезболивания :

- Соматическое состояние пациента ;

- Состав и количество введенного обезболивающего раствора ;

- Техника введения обезболивающего раствора.

Мероприятия по предупреждению токсических реакций

1. Подбирать обезболивающий раствор в зависимости от соматического состояния пациента: практически здоровом применять раствор анестетика без парабенов, с малым количеством вазоконстрикторов ( например,ультракаин ДС - 4 % ​​раствор артикаина с адреналином 1:200 000), пациентам « группы риска» вводить анестетики без вазоконстриктора (на основе 3% мепивакаин ( Scandonest 3% SVC ).

2. Проверять каждого пациента на отсутствие у него повышенной чувствительности ( идиосинкразии ) к раствору анестетика путем введения 0,2-0,3 мл анестетика - лучше применять как 1 этап анестезии под надкостницу. Примечание - не путать пробу на переносимость анестетика с алергич - ной пробой ! Проба на переносимость анестетика не дает информации относительно возможного возникновения аллергической реакции.

3. Вводить раствор анестетика медленно: 0,5 мл за 15 сек.

4. Обязательно проводить аспирационную пробу для предупреждения введения раствора анестетика в сосуд увеличивает его токсичность в 10-40 раз.

5. Совершенствовать инъекционную технику, достигать качественного обезболивания введением минимального количества анестетика ( для обезболивания центральных зубов - 05-0,7 мл моляров - 0,7-0,8 мл анестетика ), т.е. для обезболивания одного зуба использовать максимально ½ раствора карпулы.

6. Пациентам «группы риска» с тяжелой соматической патологией - проводят инъекционное обезболивание после консультации лечащего врача, в кабинете с необходимым реанимационным оборудованием и с анестезиологом - реаниматологом.

Токсическое реакция на введение анестетика возникает сравнительно часто, в 4,3 % случаев или 1 осложнение на 20-25 инъекций. Соблюдение указанных правил позволило нам в течение последних 3 лет при применении современных анестетиков полностью избежать тяжелых токсических осложнений.

Аллергические состояния - это реакции между чужеродным для организма антигеном ( аллергеном ) и антителом, которое образовалось при первом попадании в организм данного антигена.

Чаще аллергические состояния протекают по типу анафилактических реакций, когда комплекс « антиген - антитело » высвобождает из клеток биологически активные вещества, которые расположены в соединительной ткани всех органов, при этом возникают : анафилактический шок, бронхиальная астма, вазомоторный ринит, отек Квинке и др..

Аллергическая реакция на местные анестетики (вернее, на раствор анестетика ) развивается срав - но часто, что обусловлено множеством факторов обезболивающего раствора : анестетики (новокаин,лидокаин ), консерванты ( парабены ), антиоксиданты ( дисульфит натрия ) и т.д..

Клинически в аллергических реакциях выделяют 4 степени тяжести: легкие, средней тяжести, тяжелые, очень тяжелые ( молниеносная форма анафилактического шока ).

И. Легкая форма аллергической реакции чаще всего возникает в виде проявлений на коже. При этом отмечают зуд, покраснение и высыпания на кожи, субфебрильная температура, которая может держаться несколько дней.

Крапивница: начинается внезапно после приема лекарств (инъекции ). Заболевание начинается с сильного зуда, недомогание, повышение температуры тела до 38-39 º, головной боли. На коже появляются папулы, иногда наблюдают незначительный отек лица, слизистых оболочек. Появляется кашель, одышка, шумное дыхание, астматические явления. Крапивницу по данным озна - ками дифференцируют с анафилактическим шоком, в симптомокомплекс которого она может входить. Отличается она сравнительно легким течением.

Лечение заключается в назначении антигистаминных препаратов - пациенту среднего телосложения вводят 2 мл 2,5 % раствора пипольфена или 2 мл 2 % раствора супрастина или 2 мл 1 % раствора димедрола; этого иногда бывает достаточно для нормализации состояния больного.

ИИ. Аллергические реакции средней тяжести - к ним относят отек Квинке.

Отек Квинке развивается через несколько минут после введения аллергена и начинается с отека верхних дыхательных путей, век, губ, шеи, гортани, при этом возникает кашель, ларингоспазма. Иногда отек развивается медленно, возникает удушье, которое приводит к асфиксии.

ИИИ. Аллергические реакции тяжелой степени - анафилактический шок.

Анафилактический шок - общая аллергическая реакция немедленного типа. Это трудный и наиболее опасное проявление гиперчувствительности организма, возникающее в ответ на введение аллергена, к которому пациент сенсибилизирован. Появляется через несколько минут после инъекции раствора анестетика, иногда возникает сразу после введения аллергена ( молниеносная форма ). Может развиваться даже от небольших ( минимальных ) доз препарата. Описаны случаи, когда анафилактический шок возникал сразу же при первом введении лекарств, можно объяснить наследственностью, сенсибилизацией организма при вдыхании лекарств в виде пара и т.п..

После введения аллергена (раствора анестетика ) появляется чувство покалывания, зуд кожи лица, конечностей, чувство страха, резкая слабость, стеснение в груди, боль за грудиной и в области сердца, головная боль и живота.При отсутствии неотложной помощи указанные симптомы прогрессируют, и у больных развивается анафилактический шок, при котором часто возникает ларингоспазм и бронхоспазм, который сопровождается отеком в области верхних дыхательных путей, недостаточность сердечно - сосудистой и дыхательной систем, затем наступает потеря сознания, судороги и т.д.. Смертность от таких осложнений составляет 20-70 % и зависит от возраста больного, характера и объема поражения и от своевременности и адекватности лечения. Смерть наступает от острой сердечной недостаточности, острой асфиксии, отека головного мозга.

Асфиксия. При проведении инъекционного обезболивания пациент может потерять сознание, возможно возникновение рвоты и т.д..При этом в дыхательные пути могут попадать инородные тела - марлевые тампоны, эндодонтический инструментарий, а также рвотные массы, приводит к возникновению обтурационной асфиксии.

При обтурационной асфиксии у пациента возникает:

1. Шумное, свистящее дыхание, при акте дыхания возникает вовлечение над-, подключичных и яремных ямок,эпигастрия. Кожные покровы бледные, покрыты липким потом.

2. Пациент занимает вынужденное положение. Частота дыханий увеличивается. Лицо приобретает цианотичный оттенок, может быть акроцианоз. Нарушается деятельность сердца (вследствие гипоксии ), возникает коллапс.

3. Дыхание поверхностное, потеря сознания, наступает асфиксия и клиническая смерть.

Рекомендации по предупреждению общих осложнений

1. Врач - стоматолог должен быть хорошо теоретически и практически подготовленным (иметь соответствующих инструментарий и набор лекарственных средств ) для оказания неотложной помощи при неотложных состояниях ( асфиксия и др.).

2. Предупреждение токсической реакции.

1. Индивидуально подбирать обезболивающий раствор каждому пациенту, особенно из «группы риска».

2. Проводить пробу на индивидуальную переносимость раствора анестетика путем предварительного введения 0,2-0,3 мл обезболивающего раствора.

3. Обязательно проводить аспирационную пробу.

4. Вводить обезболивающий раствор медленно - 60-90 секунд.

5. Никогда сознательно не превышать терапевтическую дозу раствора анестетика, в случае пере - повышения - быть готовым к проведению пациенту реанимационных мероприятий в полном объеме.

3. Предупреждение аллергической реакции.

1.Обязательное сбора аллергического анамнеза у каждого пациента.

2. В сомнительных случаях проводить внутрикожную пробу.

3. При неблагоприятном аллергическом анамнезе - рекомендована консультация аллерголога, а обезболивания проводить в присутствии анестезиолога - реаниматолога.