Травмы грудной клетки.

Закрытая травма груди.

Клиника, диагностика. Закрытые повреждения груди отличаются большим многообразием, что послужило поводом к созданию различных классификаций. Однако по общей для всех признаком они делятся на неосложненные и осложненные, с переломами ребер, грудины, без переломов ребер, грудины.

 Неосложненная травма груди.

Главной жалобой при повреждении грудной клетки без нарушения целостности костей является боль в месте повреждения. В зависимости от характера травмы, места ее боль бывает ограниченным, строго локализованной или разлитой, занимающий большой участок или всю половину грудной клетки. Боль уменьшается при фиксации грудной клетки. Интенсивность боли зависит как от силы и характера травмы, так и от продолжительности ее. Иногда больным трудно дышать из-за боли. При осмотре можно обнаружить припухлость на месте травмы, кровоизлияния, гематомы. При полном разрыве межреберных мышц возможно выпячивание легочной ткани в подкожную клетчатку с образованием так называемой легочной грыжи. При интенсивной болевой реакции отмечается отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании. При аускультации легких может отмечаться ослабление дыхания. При рентгеноскопии органов грудной клетки выявляется отставание купола диафрагмы в процессе дыхания на стороне пораженного места.

В случаях, когда повреждения груди сопровождаются переломами ребер, боль становится более интенсивно,зависит конечно от количества переломов (травмированных ребер). Боль усиливается при вдохе, кашле, изменении положения. В ряде случаев удается ладонью, приложенной к пораженному участку грудной стенки, почувствовать костную крепитации, эта же признак проявляется при выслушивании в области перелома ребер. Нажатие вдоль отдельного ребра вызывают боль в месте перелома. На рентгенограммах определяется линия перелома ребра, смещение костных отломков.

Усложненная травма груди. Понятие « осложненная травма груди » включает наряду с повреждением грудной клетки поражение грудной полости, ее органов травматического и воспалительного характера. Наиболее часто наблюдается разрыв легких, контузии, пневмонии (последняя является поздним осложнением). Повреждение легких встречаются как поверхностные, сопровождающихся обычно пневмотораксом, незначительным гемотораксом, так и глубокие с разрывом легкого, при которых на пер-вый план выступает гемоторакс, реже нарушается целостность бронхов, пищевода, грудной лимфатической пролива. Причиной повреждений легких могут быть обломки ребер, разрыв легких в результате повышения Внутрибронхиальное давления при закрытой голосовой щели, а также нарушение целостности буллезных образований легких (как при спонтанном пневмотораксе). Диагноз ставится на основании перкуссии, аускультации и рентгенологического обследования. Подкожная эмфизема при закрытой травме груди образуется в результате нарушения целости легкие, плевры, висцерального и париетальной листков. В значительном большинстве случаев подкожная эмфизема образуется при переломе ребер, если острые концы фрагментов переломанного ребра прорывают париетальную и висцеральную плевру и ранят легкое.

К контузиям относят те случаи повреждения легких, когда, в отличие от разрыва легкого, сохраняется целостность висцеральной плевры. При этом могут наблюдаться различного размера кровоизлияния в легочную ткань, полости, заполненные кровью, воздухом, участки ателектаза легкого, чередующиеся с эмфизематозными.

Лечение больных с неосложненной травмой груди. У подавляющего большинства пострадавших с закрытой травмой груди без нарушения целости костей достаточно ограничиться назначением анальгетиков, обусловливается нерезкой болью в месте травмы. Если все же интенсивная боль сохраняется, проводятся новокаиновые блокады. Наркотики применяются у больных с интенсивной болью. Хороший результат дает применение наркотиков в сочетании с анальгетиками, антигистаминными | препаратами, новокаиновой блокадой. В отдельных случаях, особенно при двусторонних ушибах, проводится загрудинной новокаиновая блокада. Лечение ушибов грудины без нарушения ее целостности такое же, как и лечение ушибов ребер. При переломах ребер назначаются анальгетики в случаях удовлетворительного состояния больных. Больше всего часто применяются блокады: местные новокаиновые, спирт - новокаиновые, загрудинные новокаиновую, а также перидуральную анестезию. Лечение больных с осложненной травмой груди. Лечебные мероприятия при осложненной закрытой травме груди зависят от характера повреждений грудной стенки, внутренних органов, осложнений.

При пневмотораксе необходимо по возможности быстрее удалить воздух из плевральной полости, расправить легкое. При коллапсе легкого на 1/3 и более эффективным является дренирование плевральной полости.

При большом дефекте в легкие, когда из него интенсивно выходит воздух и дренирование плевра - ной полости эффекта не дает, а также при длительном пневмотораксе, показано оперативное лечение, объем которого зависит от характера поражения легкого (при разрыве легкого - ушивание дефектов, экономная его резекция ).

  При гемотораксе необходимо кровь удалить из плевральной полости. При тотальном гемотораксе и малых сроках после травмы при продолжающемся кровотечении, необходима срочная торакотомия, если же проба Рувилуа - Грегуара отрицательная, т.е. не образуются сгустки, торакотомия показана все равно, но может быть отсрочена для подготовки к операции. В это время должны проводиться консервативные мероприятие - введение гемостатических средств, переливание крови и т.д.

Средний ( субтотальный ) гемоторакс при продолжающемся кровотечении, является показанием к оперативному лечению в ургентной порядке, сроки которого зависят от общего состояния больного, размера гемоторакса. При отсутствии кровотечения в небольшие сроки после травмы можно ограничиться пункцией, но лучше наладить дренирование плевральной полости с постоянной активной аспирацией содержимого плевральной полости. Одновременно должно быть все готово для операции на случай возникновения повторного кровотечения.

При малом ( ограниченном ) гемотораксе ограничиваются обычно пункцией плевральной пустой жаркого с аспирацией жидкости или делают дренирование плевральной полости, особенно если есть гемопневмоторакс.

При гемо - и пневмотораксе большую ценность имеет торакоскопия. Этот метод обследования, проведенный под местной анестезией, малотравматичный, позволяет в ряде случаев определить характер повреждения легкого, интенсивность кровотечения,верно решить вопрос о выборе метода лечения.

Пневмоторакс - симптомокомплекс, развивающийся при попадании воздуха в плевральную полость.

И. зависимости от повреждения анатомических структур выделяют:

1 ) закрытый пневмоторакс - воздух в плевральную полость попадает из поврежденной легкие через висцеральную плевру ;

2 ) открытый пневмоторакс - воздух попадает из внешней среды через поврежденную грудную стенку и париетальную плевру.

ИИ. По механизму возникновения:

1 ) травматический пневмоторакс - в результате травмы происходит повреждение легкого или грудной стенки ;

2 ) спонтанный пневмоторакс - возникает вследствие патологического процесса в ткани легкого ;

3 ) ятрогенный :

а ) случайный - при выполнении различных манипуляций ( торакоцентез, катетеризация подключичной вены и др..)

б) «закономерный, ожидаемый» - всегда имеет место после торакотомии,торакоскопических вмешательств ;

в ) лечебный - прежнему широко применялся при лечении туберкулеза легких.

ИИИ. В зависимости от степени выраженности :

1 ) частичный (ограниченный) - в плевральный полости находится небольшое количество воздуха, легкое колабированно частично ;

2 ) тотальный - легкое колабированно полностью;

3 ) напряженное - воздух в плевральной полости находится под избыточным давлением по атмосферному, легкое колабированно, как правило, полностью, отмечается смещение средостения в противоположную сторону

По механизму развития пневмоторакс бывает закрытым, открытым и клапанным.

Закрытый пневмоторакс (иногда обозначают как простой пневмоторакс) - возникает при закрытой травме (повреждение легкого, вследствие внезапного повышения Внутрибронхиальное давления или отломков ребра), когда легкое частично колабируется и края ее раны слипаются, и при проникающем ранении грудной клетки, когда раневой канал самостоятельно закрывается смещенными тканями или свертком крови и поступление воздуха в плевральную полость прекращается. Симптоматика: одышка тахипноэ, иногда цианоз, отставание в дыхании пораженной стороны, ослабленное дыхание или даже отсутствует дыхание при аускультации, тимпанический перкуторный звук,рентгено - логически - слой газа между грудной стенкой и легким, спала.

Открытый пневмоторакс возникает в основном при ранениях грудной клетки и характеризуется тем, что воздух из внешней среды попадает через раневой канал в плевральную полость до тех пор, пока легкое полностью не колабирует. При этом давление воздуха в плевральной полости становится равным давлению воздуха во внешней среде. В дальнейшем при вдохе часть воздуха из внешней среды дополнительно попадает в плевральную полость, а на выдохе - выходит наружу. Вдох сопровождается увеличением давления в плевральной полости,спадение легкого и выдавливание воздуха из нее в противоположную легкое. На выдохе - давление в плевральной полости уменьшается и легкое на поврежденной стороне «частично расправляется », засасывая « отработанное » воздуха противоположного легкого.Спадение легкого на вдохе и расправления ее на выдохе получило название « парадоксального дыхания », а колебания воздуха с одного легкого в другую - « флотация воздуха ».

При каждом вдохе и выдохе происходит смещение средостения. В результате уменьшается и затрудняется приток крови по венам к сердцу за счет исключения присасывющей силы плевральной полости на стороне повреждения и раздражаются нервные рецепторы плевры, что может вызвать плевропульмональный шок.

Таким образом, при открытом пневмотораксе преобладают следующие патологические изменения:

- исключается из дыхания легкое на стороне повреждения ;

- значительно уменьшается эффективность дыхательной функции здорового легкого (смещение средостения, « флотация воздуха » ) ;

- затрудняется приток крови по венам к сердцу ;

- шунтирование неоксигенированной крови в большой круг кровообращения.

Клинической достоверным признаком открытого пневмоторакса является рана грудной клетки, через которую с шумом проходит воздух в обоих направлениях. Рентгенологически визуализируется колабированное легкое и смещение органов средостения.

Клапанный пневмоторакс может быть внешним и внутренним. Внешний клапанный пневмоторакс возникает при образовании клапана с мягких тканей раневого канала грудной стенки. При вдохе клапан открывается, и воздух засасывается в плевральную полость, при выдохе края раны сходятся и препятствуют выходу воздуха. Внутренний клапанный пневмоторакс возникает при повреждении бронха, когда образуется длительное соединение между легким и плевральной полостью. При вдохе воздух свободно поступает в плевральную полость из раны легкого, а при выдохе не может выйти через эту рану, так как края раны легкие спадаются. При каждом последующем вдохе количество воздуха в плевральной полости увеличивается.

Высшая степень развития клапанного пневмоторакса - напряженный пневмоторакс. Высокое давление в плевральной полости давление на сердце и сосуды, смещает средостение и сжимает противоположное легкое. Сжатие легочных вен ведет к застою в легких. Смещение дуги аорты раздражает ее барорецепторы и вызывает циркуляторные расстройства.