Травмы позвоночника

Все поражения позвоночника спинного мозга и конского хвоста в остром периоде делят на закрытые и открытые, которые характеризуются нарушением целостности кожи и подкожной клетчатки на уровне травмы, грозит инфицирование позвоночника и спинного мозга.

По характеру травмы позвоночника подразделяют на:

1 ) поражение связочного аппарата (растяжение, разрыв связочного аппарата без костных повреждений ) ;

2 ) перелом тела позвонков (линейный, компрессионный,оскольчатый,компрессионно - оскольчатый )

3 ) перелом заднего полукольца позвонка (дужек, суставных, поперечных или остистых отростков);

4 )переломовывих и вывих позвонков, сопровождающиеся смещением ;

5 ) множественные поражения.

Все закрытые поражения позвоночника могут быть стабильными и нестабильными. По локализации травмы спинного мозга различают поражения шейного, грудного,пояснично - крестцового отделов спинного мозга и корешков конского хвоста.

Все закрытые травмы спинного мозга еще делятся на сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга. Сотрясение спинного мозга является функционально обратным и клинически проявляется сегментарными нарушениями, реже - частичным нарушением проводимости. Ушиб спинного мозга может приводить к частичному его поражения или анатомического разрыва клинически проявляется частичным или полным нарушением проводимости. Сдавливание спинного мозга, как правило, сопровождается его ушибом, что может быть обусловлено костными отломками, отрывами мягких тканей, оболочечными гематомами, внутренними спинномозговыми гематомами (гематомиелия), отеком - набуханием или сочетанием этих причин.

Патологические изменения при ушибе спинного мозга характеризуются наличием первичных травматических некрозов в месте приложения травмирующей силы и вторичными, обусловленными нарушением крово-и ликвородинамики, которые особенно выражены при сдавливании спинного мозга. В течении закрытой травмы позвоночника и спинного мозга различают 4 периода : острый (2-3 суток), ранний ( 2-3 недели), промежуточный (2-3 месяца) и удаленный, или поздний ( более 3 месяцев).

Клиника. В клинической картине наблюдают симптомы перелома позвоночника и симптомы поражения спинного мозга: двигательные нарушения в виде снижения мышечной силы и уменьшение объема движений вплоть до полного паралича, расстройств чувствительности и нарушение функции тазовых органов. В зависимости от степени поражения спинного мозга неврологическая симптоматика может быть представлена ​​сегментарными нарушениями, синдромом частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга, обусловленного явлениями спинального шока. Клиническая картина переломов позвоночника состоит из боли локального характера на уровне травмы, которая усиливается при пальпации, движениях и особенно при ходьбе, уменьшение движений позвоночника. При переломе шейных позвонков наблюдается вынужденное положение головы. При переломе нижнегрудных или поясничных позвонков, которые часто сопровождаются забрюшинных гематомой, возможна болезненность и напряжение мышц живота. При переломе поперечных отростков поясничных позвонков возникают симптомы невозможности поднять выпрямленную ногу в положении лежа и резкая боль в пояснице при разгибании согнутой в тазобедренном - бедренном суставе. Вывихи позвонков без переломов возможны только при поражении шейного отдела позвоночника. При этом происходит смещение в боковых межпозвонковых суставах. Вывихи шейных позвонков возникают чаще при непрямой и реже - при прямой травме позвоночника. Клиникой при вывихах шейных позвонков является вынужденное положение головы, напряжение мышц шеи, резкая боль при движении головы. Изолированные вывихи позвонков (без перелома костных образований ) бывают только в шейном отделе позвоночника. Кроме того, легкие формы подвывихов, называемые функциональными блоками позвонков, могут наблюдаться на любом уровне. Вывихи позвонков, как правило, сопровождаются нарушением статической и динамической функции позвоночника. Своевременно не ликвидированы вывихи позвонков вызывают хроническуютравматизацию нервно - сосудистых структур позвоночного канала. Угрозой для жизни является поражение при высоком поперечном параличе ( шейный отдел ), так как при нем может развиться центральный паралич дыхания. Так, летальность составляет 35-70 % и доминируют тяжелые случаи поражения: ушиб, сдавливание, гематомиелия, анатомический разрыв спинного мозга. Сотрясение составляет всего 1-2 % от всех поражений спинного мозга.

Признаками поперечного поражения спинного мозга являются:

• потеря подвижности, всех видов чувствительности, тонуса мышц в конечностях;

• отсутствие защитных реакций даже при воздействии очень сильных болевых раздражителей;

• в некоторых случаях нарушение сознания, самовольный мочеиспускание и дефекации (хотя в остром периоде будет спинальный шок и возможна их задержка) ;

• снижение артериального давления.

Поражение спинного мозга на уровне шейного отдела, как правило, приводит к нарушению жизненно важных функций.

Поражение спинного мозга в шейном отделе приводит к нарушению дыхания, что обусловлено поражением нервных клеток передних рогов ( СII- СIV ) сегментов спинного мозга. Нарушение дыхания возникает сразу же после травмы и может прогрессировать в связи с развитием отека спинного мозга, дизгемичними нарушениями и аутодеструктивнымипроцессами.

При низком поражении шейного отдела спинного мозга (ниже ядра диафрагмального нерва) наступает паралич межреберных мышц. Дыхание при этом осуществляется только при участии диафрагмы. При тяжелом поражении спинного мозга в шейном отделе больные в результате нарушения дыхания не в состоянии обеспечить адекватную вентиляцию легких из-за резкого уменьшения дыхательного объема, что приводит к высокому PaCO2 и низкого PaO2.Альвеолярнаягиповентиляция наибольше выражена во время сна. Кроме того, на функцию внешнего дыхания влияет положение больного (ухудшается в положении лежа на животе).

Потеря активности мышц живота в совокупности с дисфункцией межреберных мышц не позволяет больным с нижней параплегией и более высокими поражениями повысить внутрибрюшное и внутригрудного давления, что необходимо для откашливания мокроты. Такой кашель, в свою очередь, обусловливает задержку секрета и возникновения застойной пневмонии. У этих больных угроза аспирации и эмболии легочной артерии. Значительную роль в аспирации содержимого желудка имеет атония желудка, недвижимость больного и кашлевой толчок. Нарушения функции внешнего дыхания при поражении спинного мозга может быть вызвано нейрогенным отеком легких.Это состояние обусловлено значительной симпатичной гиперактивностью, что приводит к стимуляции некоторых отделов гипоталамуса или вызвано увеличением внутричерепного давления. При поражении верхних отделов шейного позвоночника и спинного мозга существует угроза отека спинного мозга, который может распространяться на ствол головного мозга и приводить к нарушению всех жизненно важных функций и к смерти. Важное место в борьбе с отеком спинного мозга имеет глюкокортикоидная терапия. Эффект основан на стабилизации клеточных мембран, эндотелия, капилляров, предупреждение лизосомных поражений и накопление в тканях травмированного спинного мозга катехоламинов. Хороший эффект в данном состоянии придают мембранные протекторы - ноотропы. Для улучшения микроциркуляции, уменьшение гипоксии и отека спинного мозга широко применяют реологически активные препараты, которые поддерживают гематокрит на уровне 33-35 % (реополиглюкин,реосорбилакт ).

Паралич дыхательных мышц (межреберные мышцы и диафрагма) является важной причиной развития острой дыхательной недостаточности у больных с поражением шейного отдела спинного мозга. В этих вы - случаях показана ИВЛ под контролем газового состава крови. Следует учитывать, что нарушение дыхания может быть обусловлено вторичными, постепенно прогрессирующими факторами - нарушением кровообращения и отеком ствола мозга. Поэтому важно применять дегидратирующего терапию (салуретики, α - лизина эсцинат), гормоны, вазоактивные препараты,антигипоксанты,ноотропы, средства, улучшающие микроциркуляцию. Значительное поражение ядра диафрагмального нерва у больных с тяжелой формой травмы шейного отдела спинного мозга требует длительной ИВЛ через трахеостому с последующей постоянной санацией трахеобронхиального дерева с помощью антибиотиков, антисептиков,бронхо - и муколитики. ИВЛ через интубационную трубку у таких больных нерациональна, так как может вызвать трофические поражения слизистой оболочки носоглотки и трахеи и привести к сопутствующей пневмонии.