14.3.2.3.Гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь (гэрб)

Код МКБ 10: К21.1

ГЭРБ (синоним: гастрэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом) – заболевание, при котором гастрэзофагеальный рефлюкс приводит к эзофагиту или воспалительным изменениям в дыхательных путях или ЛОР-органах.

Патогенез. Нормальное функционирование желудка и пищевода зависит от следующих механизмов: эффективности моторики пищевода, времени расслабления и сокращения гастроэзофагеального сфинктера, среднего давления в полости желудка, эффективности сокращения желудка и состоянии выводного тракта желудка. Препятствуют рефлюксу сжимающее действие диафрагмы на пищевод; достаточная длина брюшного отдела пищевода; острый угол Гисса; клапан Губарева; зона высокого давления в области желудочно-пищеводного перехода. Определяющую роль в предотвращении развития эзофагита играют устойчивые к действию протеаз муцины пристеночного слоя. Более одного из перечисленных механизмов нарушено у детей с ГЭРБ. У новорожденных к ГЭРБ предрасполагают анатомические особенности, особенности моторики проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, большой объем питания относительно веса. Cодержимое рефлюкса может варьировать: это может быть слюна, пища и питье, желудочный секрет, панкреатический и билиарный секрет. Соответственно различают кислотный, щелочной и смешанный рефлюкс. У недоношенных детей без ГЭРБ частота эпизодов рефлюкса составляет 2-3 раза в час, 25% из них - кислотные, 73% - слабо кислые, 2% - слабо щелочные. Уровень заброса содержимого достаточно высокий - большая часть забросов достигает проксимальной части пищевода или гортани.

Повреждающее действие на слизистую пищевода, дыхательных путей оказывает соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, протеазы поджелудочной железы. В исходе повреждения развивается эзофагит, могут формироваться эрозии, в последующем - стенозирование. У доношенных детей освобождение пищевода от содержимого рефлюкса происходит за счет увеличения частоты глотательных движений, а у недоношенных – за счет усиления перистальтики.

В момент рефлюкса у новорожденных примерно в 6% случаев может происходить рефлекторная остановка дыхания за счет ларингоспазма, бронхоспазма или обоих одновременно в связи с раздражением волоком n. vagus. Но чаще рефлюксу, приводящему к аспирации, предшествует обструктивное апноэ.

В патогенезе рефлюкс-эзофагита в ряде случаев играет роль аллергическая реакция на белок коровьего молока. У детей до 1 года около 50% случаев ГЭР выявляются на фоне аллергии к белку коровьего молока. Можно предположить, что пищевая аллергия не только способствует, но и провоцирует возникновение ГЭР. У 30-80% детей, оперированных по поводу атрезии пищевода, имеется ГЭР.

Клиническая симптоматика может манифестировать в виде типичных симптомов, таких как срыгивание, беспокойство ребенка в горизонтальном положении после кормления, позже может появляться дисфагия в результате формирования эзофагита и стриктур пищевода. У недоношенных детей поведенческие реакции при рефлюксе, как правило, отсутствуют. Неспецифичными симптомами являются анемия, гипотрофия. При эрозивном эзофагите появляется гематомезис и мелена. «Атипичными» называют такие проявления ГЭРБ как апноэ, бронхообструктивный синдром, отиты, аспирационную пневмонию.

В диагностике ГЭР используется мониторирование рН в пищеводе и желудке, сцинтиграфия, импедансометрия. Состояние слизистой пищевода и желудка, особенности сократительной функции оцениваются при фиброгастродуоденоскопии. Для дифференциальной диагностики апноэ используется полисомнография.

24-часовое мониторирование рН в настоящее время является стандартом диагностики ГЭР. Фиксируется: среднее рН, длительность самого длинного эпизода в минутах, рефлюкс-индекс (процент времени с рН менее 4), общее число эпизодов за 24 часа, число эпизодов более 5 мин. Для детей в возрасте менее 8 мес используется рефлюкс-индекс Boix-Ochoa, положительным считают индекс более 11.99. Наличие как респираторных, так и диспепсических симптомов не повышает вероятность обнаружения рефлюкса. Только при респираторных симптомах рефлюкс выявляется не более чем у 1/3 больных.

Для выявления динамики пассажа по верхним отделам желудочно-кишечного тракта и исключения органических изменений (грыжи пищеводного отверстия, диафрагмы, стриктур, стенозов) используется рентгеноконтрастное исследование с жидким контрастным веществом.

Одним из методов дополнительной диагностики при функциональных нарушениях кишечника может быть электрогастрография. В норме соотношение силы сокращений после приема пищи к силе до приема составляет 2.4 и более.

Установления наличия ГЭР не является достаточным для постановки диагноза ГЭРБ. Для этого необходимо подтвердить наличие воспалительных изменений в пищеводе, дыхательных путях или ЛОР-органах. Для уточнения наличия эзофагита проводится фиброгастродуоденоскопия с биопсией слизистой пищевода.

Дифференциальную диагностику следует проводить с органическими заболеваниями верхних отделов ж.к.т., аллергией к белку коровьего молока, метаболическими, инфекционными, почечные заболевания и заболевания ЦНС.

Лечение.

Лечение начинают с коррекции техники вскармливания, исключения перекорма, аэрофагии.

Проводят постуральную терапию (положение с приподнятым головным концом или полувертикальное) в течение 10-15 мин. после кормления. У детей, вскармливаемых через бутылочку, следует исключить кормление в положении лежа на спине. Кормление следует проводить в положении, имитирующем положение у груди.

Дети, находящиеся на естественном вскармливании, не должны переводиться на полное или частичное искусственное вскармливание при наличии регургитации или ГЭРБ. В некоторых случаях требуется коррекция диеты матери с исключением аллергенных продуктов и продуктов, повышающих газообразование.

Использование загустителей грудного молока находится в стадии изучения. Есть данные, что загуститель (желатинизированный крахмал) снижает число эпизодов рефлюкса, но не изменяет рефлюкс-индекс, число эпизодов рефлюкса, повышает длительность рефлюкса.

Большая предрасположенность детей, находящихся на искусственном вскармливании, к нарушениям моторики кишечника, диктует необходимость назначения специализированных антирефлюксных смесей (подробнее см раздел 1).

При неэффективности проведенных мероприятий меняют режим кормлений – увеличивают их кратность при прежнем объеме.

Для защиты слизистой пищевода, глотки и эмали зубов от действия кислого содержимого желудка применяются антацидные препараты. Фосфолюгель разрешен к применению у грудных детей в дозе 1/4 пакета после каждого из 6 кормлений у детей младше 6 месяцев, в дозе 1/2 пакета или 2 чайных ложки после каждого из 4 кормлений у детей старше 6 месяцев, и 1-2 пакета 2-3 раза в день у детей старше 6 лет.

Следующим шагом при неэффективности выше названных мер является назначение прокинетиков. Препараты этой группы, несмотря на то, что они разрешены у новорожденных, следует применять с осторожностью. Церукал у новорожденных в дозе 0.033-0.1 мг/кг перорально или внутривенно каждые 8 часов. Домперидом (мотилиум) обладает меньшим количеством побочных эффектов, назначается в форме суспензии из расчета 5 мл/10 кг массы тела, (что соответствует 500 мкг/кг массы тела), 3-4 раза/сут: до приема пищи и перед сном.

Н2-блокаторы, широко применяемые у взрослых с ГЭРБ, не зарегистрированны для применения у новорожденных в России.

При наличии осложнений, неэффективности консервативной терапии, возможно проведение хирургического лечения (фундопликации по Ниссену).