16.7.6. Паренхиматозное кровоизлияние (геморрагический инфаркт)

МКБ 10: P10.1 Кровоизлияние в мозг при родовой травме

Эпидемиология. Встречаются редко, чаще у доношенных массой свыше 4000 г. и переношенных.

Этиология. Аномалии родов: (несоответствие родовых путей размерам головки плода, ригидные родовые пути и др.), патологические варианты предлежания плода, инструментальное родоразрешение. Предрасполагающие факторы – гипоксия, очаги ишемии коагулопатии, сосудистые мальформации, опухоли.

Клиническая картина полиморфна и зависит от локализации и объема кровоизлияния.

1. Кровоизлияния в полушария мозга – течение:

- Асимптомное при малых размерах гематомы и мелкоточечных геморрагиях

- Нарастающее угнетение с постепенной потерей церебральной активности, переходом в кому, нередко с очаговой симптоматикой (глазная симптоматика, гемисиндромы, фокальные клонические судороги),

- Внутричерепная гипертензия за счет перифокального отека мозга (угнетение, мышечная гипотония, глазные симптомы, клонические судороги, арефлексия, стон, беззвучный плач на болевой раздражитель, брадикардия, апноэ, нарушения микроциркуляции, мелкоточечные кровоизлияния на глазном дне, отек сетчатки).

2. Кровоизлияния внутримозжечковые – течение

- Бессимптомное при кровоизлиянии в краевые отделы полушарий мозжечка;

- Нарастающая внутричерепная гипертензия (напряжение родничков, расхождение затылочного шва, возбуждение, частые тонические судороги).

- Компрессия ствола мозга (дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения, глазодвигательные, бульбарный синдром) – при массивных кровоизлияниях в полушария мозжечка.

Диагностика.

- НСГ – различные по величине и локализации асимметричные гиперэхогенные участки в полушариях мозга, при массивной гематоме – признаки компрессии гомолатерального желудочка и смещение межполушарной щели. В полушариях мозжечка визуализируются гиперэхогенные очаги (при значительных внутримозжечковых кровоизлияниях).

- КТ, МРТ – более информативны для выявления различных по локализации и размерам паренхиматозных гематом (особенно субкортикальных и небольших по размерам).

- ДЭГ – мало информативна в остром периоде, в дальнейшем признаки церебральной гипоперфузии.

- СМЖ не изменена, но ее давление повышено при отеке мозга, при внутримозжечковых кровоизлияниях возможна примесь крови.

Дифференциальный диагноз проводится с другими внутричерепными кровоизлияниями, энцефалитом, гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС.

Лечение

- стабилизация витальных функций

- хирургическое

Прогноз. Внутримозговые кровоизлияния могут рассасываться без последствий или приводить к органическому поражению ЦНС. При внутримозжечковых кровоизлияниях часто летальный исход, у выживших – нарушение функций, обусловленное деструкцией мозжечка.

16.7.7. Субарахноидальное кровоизлияние травматическое

МКБ 10: P10.3 Субарахноидальное кровоизлияние при родовой травме

Эпидемиология - встречаются редко, преимущественно у доношенных

Этиология. Аномалии родов: (несоответствие родовых путей размерам головки плода, быстрые роды, ригидные родовые пути и др.), патологические варианты предлежания плода, инструментальное родоразрешение, сочетаются в 25% случаев с линейными и вдавленными переломами черепа. Предрасполагающие факторы – гипоксия, коагулопатии, сосудистые мальформации, опухоли.

Клиника. В течение первых 12 часов жизни нарастает угнетение церебральной активности вплоть до комы. В отдельных случаях наблюдается “бодрствующая” кома: глаза широко открыты, пронзительный мозговой крик, поза декортикации (флексия рук, экстензия ног).

- Гиперестезия;

- Гипервозбудимость;

- Генерализованные судороги (возникающие в первые часы жизни).

- Быстро нарастающая наружная гидроцефалия (расхождение черепных швов, выбухание родничков);

- Постгеморрагическая анемия, АД снижено (сосудистый шок) в первые часы, в последующем не контролируемая системная артериальная гипертензия.

Диагностика

- НСГ – возможно повышение эхоплотности субкортикального белого вещества на стороне кровоизлияния, расширение межполушарной щели и/или Сильвиевой борозды базальных субарахноидальных пространств. В дальнейшем отмечается прогрессирующее расширение конвекситальных субарахноидальных пространств.

- КТ – повышение плотности субарахноидальных пространств, с последующим их расширением.

- МРТ – мало информативна в остром периоде.

- ДЭГ – мало информативна в остром периоде, в дальнейшем признаки церебральной гипоперфузии.

- СМЖ – давление высокое, ликвор геморрагический, часто реактивный плеоцитоз, уровень белка повышен, к 3 - 6 суткам выражена реакция макрофагов.

Дифференциальный диагноз проводится с другими внутричерепными кровоизлияниями, менингитом, гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС.

- рентгенография черепа для исключения перелома

Лечение

- стабилизация витальных функций

- люмбальные пункции с целью удаления крови

- антибактериальная терапия реактивного менингита

- дегидратация при внутричерепной гипертензии

- шунтирование при прогрессировании гидроцефалии

Прогноз. В течение первой недели жизни кровоизлияние начинает рассасываться, развивается гипертензионно-гидроцефальный синдром.