16.7.4. Субдуральное субтенториальное (инфратенториальное) кровоизлияние

МКБ 10: P10.4 Разрыв мозжечкового намета при родовой травме Этиология. Аномалии родов: (несоответствие родовых путей размерам головки плода, крупный плод, ригидные родовые пути и др.), патологические варианты предлежания плода (чаще ягодичное), инструментальное родоразрешение. Быстрая и/или выраженная конфигурация головы при продвижении по родовым путям.

В патогенезе наиболее частой родовой травмы – разрыва намета мозжечка – главную роль играет быстрое «ввинчивание» головы в полость таза иногда в сочетании с асинклитическим вставлением. Чрезмерное смещение пирамид височных костей вызывает перерастяжение натянутого между ними намета мозжечка и его разрыв.

Варианты течения:

- Катастрофическое – с первых минут и часов жизни развиваются признаки сдавления ствола головного мозга: прогрессирующая потеря церебральной активности – кома, поза опистотонуса, расходящееся косоглазие, нарушение зрачковых реакций, плавающие движения глазных яблок, фиксированный взор. Прогрессирование дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений.

- Отсроченное или подостро-прогрессирующее – после периода относительного благополучия (продолжительностью от нескольких часов или дней, реже недель), нарастают признаки внутричерепной гипертензии (напряжение родничков, расхождение затылочного шва, возбуждение, частые тонические судороги) и компрессии ствола мозга (дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения, глазодвигательные, бульбарный синдром^*).

Диагностика.

- Прогрессирующие снижение АД, брадиаритмия, анемия. Трудно поддающиеся коррекции нарушения метаболизма.

- НСГ – деформация IV желудочка, в отдельных случаях определяются зоны повышенной эхогенности в области структур задней черепной ямки. Определяются тромбы в большой цистерне мозга.

- КТ – позволяет выявлять обширные гематомы задней черепной ямки, которые визуализируются как зоны повышенной плотности

- МРТ- наиболее информативна для обнаружения незначительных по объему гематом при подостром течении.

- СМЖ – люмбальная пункция не показана ввиду высокого риска вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

- ДЭГ - не информативна.

*О функции бульбарной группы нервов (IX - языкоглоточный, X - блуждающий, XI - добавочный, XII - подъязычный) судят по тому, как ребенок сосет, глотает и кричит, при исследовании небного и глоточного рефлексов. При поражении бульбарной группы нервов из-за слабости круговой мышцы рта и языка ребенок не может взять грудь, вяло сосет. При кормлении поперхивается, молоко попадает в нос. Плач тихий, с гнусавым оттенком.

Лечение

- стабилизация витальных функций

- хирургическое

Прогноз: Новорожденные с разрывом намета мозжечка погибают в раннем неонатальном периоде. У новорожденных с субтенториальной субдуральной гематомой без повреждения намета мозжечка возможен благоприятный исход, но с последующим развитием гидроцефалии в результате обструкции ликворных путей.

16.7.5. Внутрижелудочковое кровоизлияние травматические

МКБ 10: P10.2 Кровоизлияние в желудочек мозга при родовой травме Эпидемиология - встречаются редко, преимущественно у доношенных.

Этиология. Затяжные роды, особенно в сочетании с перинатальной гипоксией, быстрая ротация головки, быстрая деформация головы в процессе родов, форсированное извлечение плода, коагулопатии.

Клиника

- Манифестация – 1-2 дни жизни (у новорожденных с травмой и/или асфиксией) у новорожденных с неясной этиологией, у четверти – на 2 - 4 неделе жизни.

- Гипервозбудимость, затем угнетение, судороги (фокальные или мультифокальные), нарушения ритма дыхания (вторичные апноэ).

- Прогрессирующая внутричерепная гипертензия (рвота, выбухание родничка, расхождение черепных швов) и гидроцефалия.

Диагностика

- НСГ – вентрикуломегалия, неравномерное повышение эхогенности сосудистых сплетений, деформация их контуров и увеличение размеров. Определение эхопозитивных тромбов в просветах желудочков.

- КТ, МРТ – не имеют очевидных диагностических преимуществ.

- ДЭГ – не информативна

- СМЖ – давление повышено, примесь крови определяется в случаях проникновения крови в субарахноидальные пространства, повышен уровень белка, смешанный плеоцитоз (см. выше).

Дифференциальный диагноз проводится с другими внутричерепными кровоизлияниями, гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС.

Лечение

- стабилизация витальных функций

- люмбальные пункции с целью удаления крови

- дегидратация при внутричерепной гипертензии (фуросемид, диакарб, глицерол)

- шунтирование при прогрессировании гидроцефалии

Прогноз. При массивном кровоизлиянии – гибель или развитие спастических параличей вследствие деструкции перивентрикулярного белого вещества. В других случаях развиваются симптомы повышения внутричерепного давления.