15.6.2. Инфекционные заболевания пупочной ранки, пуповинного остатка и пупочных сосудов

Омфалит – бактериальное воспаление (как правило, вызванное стафилококками) дна пупочной ранки, кожи вокруг пупка, подкожно-жировой клетчатки и пупочных сосудов.

МКБ 10. Р 38 Омфалит новорожденного с небольшим кровотечением или без него.

Эпидемиология. Нарушения санэпидрежима в родильных домах и неонатальных отделениях. Дефекты ухода. Внутриутробное инфицирование плода при наличии инфекционных заболеваний у матери.

Этиология.

- Грам-положительные (стафилококки, стрептококки),

- Грам-отрицательные (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.),

- анаэробы – причина гангрены пупочного канатика.

Патогенез. Инфекционный агент проникает в ткани, прилежащие к пупку, трансплацентарно, через культю пуповины или через пупочную ранку после хирургической обработки пуповинного остатка, вызывая продуктивное, гнойное или некротическое воспаление. Инфекция распространяется и фиксируется в пупочных сосудах. Катетеризация пупочной вены у новорожденных увеличивает частоту возникновения флебитов. Распространение воспаления приводит к развитию флегмоны в области пупка. При тромбофлебите пупочной вены инфекционный процесс по воротной вене может перейти во внутрипеченочные ее разветвления с образованием гнойных очагов по ходу вен, даже после заживления пупочной ранки.

Клиника. На основании клинических и морфологических данных выделяют следующие формы омфалитов: катаральный омфалит (мокнущий пупок), фунгус пупка, гнойный, флегмонозный и некротический омфалит. При поражении пупочных сосудов говорят о флебите и артериите.

Катаральный омфалит (мокнущий пупок) - длительно не заживающая гранулирующая рана со скудным серозным отделяемым. Наиболее частая и прогностически благоприятная форма заболевания. Состояние ребенка удовлетворительное. Периодически ранка покрывается коркой; грануляции могут разрастаться избыточно (продуктивное воспаление), образуя выпячивание грибовидной формы (фунгус пупка). Через несколько дней на фоне мокнущего пупка возникает гнойное отделяемое из пупочной ранки, отек и гиперемия пупочного кольца (гнойный омфалит).

Фунгус пупка - грибовидное разрастание грануляций и остатки пуповинной ткани, заполняющие пупочную ранку и иногда возвышающиеся над краями пупочного кольца.

МКБ 10. P83.6 Полип культи пуповины.

Наличие фунгуса характерно для новорожденных с большой массой тела, имеющих толстую пуповину и широкое пупочное кольцо. Состояние ребенка не нарушено, воспалительные изменения отсутствуют, пупочные сосуды не пальпируются. Изменений в крови нет.

Флегмонозный омфалит возникает в результате распространения воспалительного процесса на околопупочную область. Отмечают отек, инфильтрацию тканей, гиперемию кожи, выпячивание пупочной области. На дне пупочной ранки может образоваться язва с подрытыми краями, фибринозными наложениями. Воспалительный процесс распространяется по лимфатическим сосудам и фасциальным пространствам брюшной стенки, отек и инфильтрация выходят далеко за пределы пупочной области, иногда отмечают расширение вен передней брюшной стенки (флегмона передней брюшной стенки). Состояние больного нарушено, ребенок вялый, хуже сосет грудь, срыгивает, снижена или отсутствует прибавка массы тела, кожные покровы бледные или бледно-серые, температура тела повышена до фебрильных цифр.

Некротический омфалит – крайне редкое осложнение флегмонозной формы у недоношенных, резко ослабленных детей. Процесс распространяется вглубь. Кожа приобретает багрово-синюшный цвет, наступает ее некроз и отслойка от подлежащих тканей. При этом образуется обширная рана. Быстро обнажаются мышцы и фасции в области брюшной стенки. В последующем может наблюдаться эвентрация кишечника. Внешние проявления воспалительного процесса напоминают некротическую флегмону новорожденного. Эта форма омфалита наиболее тяжелая и часто приводит к развитию сепсиса.

При тромбофлебите пупочной вены пальпируется эластичный тяж над пупком. При тромбоартериите пупочные артерии пальпируются ниже пупочного кольца радиально. В случае развития перифлебита или периартериита кожа над пораженными сосудами отечна и гиперемирована, возможно напряжение мышц передней брюшной стенки, которое можно определить пальпаторно ( положительный симптом Краснобаева). При легких массирующих движениях от периферии пораженного сосуда к пупочному кольцу на дне пупочной ранки появляется гнойное отделяемое.

Гангрена пупочного канатика (пуповинного остатка) развивается в первые дни жизни. Мумификация пуповинного остатка приостанавливается, он становится влажным, приобретает грязно-бурый оттенок и неприятный гнилостный запах. Как правило, отмечается развитие сепсиса.

Диагноз. Наличие серозного или гнойного воспаления пупочной ранки и пупочных сосудов с гнойным или серозным отделяемым, инфильтрацией и гиперемией пупочного кольца, пальпируемыми пупочными сосудами, замедленной эпителизацией пупочной ранки. В гемограмме при тяжелых формах омфалита можно выявить лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных форм, возможно повышение СОЭ. Бактериологическое исследование крови и отделяемого из пупочной ранки позволяет уточнить этиологию, а проведение антибиотикограммы – назначить адекватную этиотропную терапию. В ряде случаев при длительном мокнутии пупочной ранки проводят зондирование для исключения свищей мочевого и желточного протоков. Флебит, тромбоартериит пупочных сосудов диагностируется с помощью УЗИ.

Дифференциальный диагноз. Мокнущий пупок необходимо дифференцировать со свищами урахуса и желточного протока, приводящими к длительному мокнутию пупочной ранки. В диагностике помогает зондирование, при котором зонд проходит вглубь вниз или внутрь по отношению к пупочному кольцу. Флегмонозный и некротический омфалиты дифференцируют с флегмоной новорожденных и рожистым воспалением. О флегмоне можно говорить, когда воспалительный процесс выходит далеко за пределы пупочного кольца. Кожа имеет багрово-цианотичный оттенок, кровоснабжение ее нарушается, цианотичные участки чередуются с бледными, в центре возникает флюктуация. В последующем возникают признаки некроза с формированием демаркационной линии. Рожистое воспаление является самостоятельным заболеванием и не связано с омфалитом, хотя пупочная область – типичная локализация заболевания. У новорожденных чаще бывает эритематозная форма рожистого воспаления. На пораженной коже возникает ярко-багровое пятно без четких контуров. Гиперемия распространяется неравномерно, в виде «языков пламени». Кожа блестящая, напряженная, смещаемая по отношению к подкожной клетчатке, теплая на ощупь. Позже цвет кожных покровов становится обычным, остается поверхность с легким шелушением. Возможно возникновение пузырей, подкожных абсцессов, некрозов.

Показания к госпитализации: при катаральном омфалите и фунгусе пупка при активном патронаже и хороших социальных условиях в семье госпитализация необязательна. При других формах омфалитов и воспалении пупочных сосудов необходимо госпитализировать ребенка.

Лечение. Показаны гигиенические ванны с раствором калия перманганата 1:10000, ультрафиолетовое облучение.

Местная терапия: зависит от формы заболевания, характера и распространенности местного процесса. При катаральном и гнойном омфалитах производят обработку пупочной ранки 3% раствором водорода пероксида, затем 5% раствором калия перманганата или 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 1% спиртовым раствором эвкалипта шарикового листьев экстракта. При фунгусе рекомендуется прижигание грануляций 5% раствором нитрата серебра.

При флегмонозной форме омфалита применяют повязки с раствором диметилсульфоксида, с мазями на гидрофильной основе (левосин, левомеколь), с гипертоническими растворами 5-10% раствора натрия хлорида, 25% магния сульфата. При некротическом омфалите и гангрене пупочного канатика после хирургического вмешательства рану ведут открытым способом с применением мазей на гирофильной основе (левосин, левомеколь). При флебите и артериите пупочных сосудов производят туалет пупочной ранки, аналогично мокнущему пупку и гнойному омфалиту, а также наложение повязок с троксерутином.

Общее лечение: антибиотики: оксациллин, цефалоспорины 1-2 поколения. В более тяжелых случаях иммунотерапия (Ig человека антистафилококковый, Ig человеческий). При развитии инфекционного токсикоза - инфузионная терапия.

Хирургическое лечение. При подозрении на свищ пупка, для определения тактики ведения новорожденных с тяжелыми формами омфалитов (флегмонозный, некротический) показана консультация детского хирурга. Вскрытие показано при абсцедировании при флегмонозном омфалите. При некротическом омфалите и гангрене пупочного канатика необходимо провести некрэктомию.

Дальнейшее ведение. Дети входят в группу риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний. До 2-3 мес. после выздоровления педиатр или медсестра осуществляет патронаж: измерение антропометрических данных, оценку состояния кожных покровов, исследование гемограммы каждый месяц. Гигиенический уход за ребенком, профилактика опрелостей, естественное вскармливание. Группа здоровья II Б.

Профилактика. Выделение групп риска среди беременных по инфекционной патологии и их лечение. Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в родильных домах и неонатальных отделениях и правил ухода за новорожденным.

Прогноз благоприятный при нетяжелых формах омфалитов, воспалении пупочных сосудов при условии своевременной терапии. Флегмонозный и некротический омфалит и гангрена пуповинного остатка с осложнениями (вплоть до сепсиса) могут привести к летальному исходу.