Постановка искусственных зубов в частичных съемных пластиночных протезах

Тщательная оценка внутри- и внеротовых особенностей (степень атрофии альвеолярной части, длина губ, степень обнажения альвеолярного отростка и зубов при улыбке, общая оценка лица) позволяет правильно выбрать метод постановки искусственных зубов и максимально индивидуализировать его, отойдя от общепринятых стандартов, что делает искусственные зубы , при улыбке, более естественными. Продольный и поперечный размеры искусственных зубов, их фасон определяются прежде формой лица пациента анфас и в профиль, длиной дефекта зубного ряда и межальвеолярным пространством. При хорошо выраженном альвеолярном отростке следует применять искусственные зубы с малой кривизной шейки и, наоборот, при значительной атрофии альвеолярной части - с более выраженной кривизной.

При постановке искусственных зубов в переднем отделе в первую очередь обращают внимание на степень атрофии альвеолярного отростка. При незначительно и равномерно атрофированой альвеолярной части искусственные зубы должны быть расширены в пришеечной области.

Боковые искусственные зубы подбирают в зависимости от длины дефекта и величины межальвеолярного (окклюзионного) расстояния.

Техника постановки искусственных зубов

Перед постановкой искусственных зубов следует подобрать их необходимое число и размер и сделать ориентировочную постановку. Для этого зубы расставляют в области дефекта зубного ряда и определяют точное место для установки и объем сошлифовывания. Подобрав искусственные зубы, начинают подготовку гипсовой модели для их постановки. Для этого следует определить размер базиса протеза, который зависит от объема дефектов зубных рядов (чем меньше осталось зубов, тем больше базис), конфигурации альвеолярного отростка, степени податливости слизистой оболочки, топографии дефекта. При дефектах зубных рядов I-II класса по Кеннеди на верхней челюсти верхнечелюстные бугры должны перекрыться базисом протеза. Площадь базиса увеличивается в зависимости от степени атрофии альвеолярного отростка и податливости слизистой оболочки. На верхней и нижней челюстях при отсутствии зубов во фронтальном участке базис обходит губные уздечки, а также боковые тяжи в области премоляров и проходит по нейтральной зоне. При включенных дефектах величина базиса уменьшается. Чем больше естественных зубов включено в протез, тем меньше будет его базис. Количество седел протеза зависит от количества дефектов в зубном ряду.

Границы базиса обозначают химическим карандашом. При наличии значительного небного валика (торус) и костных выступов на альвеолярных отростках необходимо провести их изоляцию для предотвращения балансировки протеза, болевых ощущений и образования пролежней. Контуры торуса и экзостозов врач отмечает на гипсовой модели химическим карандашом и указывает толщину изолирующей прокладки. Для изоляции костных выступов на гипсовой модели используют оловянную, свинцовую фольгу толщиной 0,2-0,4 мм. Ножницами по металлу вырезают пластинки фольги по размерам и форме отмеченных костных выступов и приклеивают их к модели клеем. Затем на модель накладывают пластинку базисного воска и обрезают ее несколько шире отмеченных границ протеза на модели, чтобы можно было приклеить восковой базис в модели без нарушения протезного ложа. Восковый базис укрепляют проволочной дугой. В области дефектов зубных рядов к базису расплавленным воском приливают постановочные восковые валики толщиной 3-4 мм, так чтобы их внешний край находился на уровне середины альвеолярного гребня. В восковой базис устанавливают кламера и начинают в постановку зубов. Начинают с передних зубов. Фронтальные зубы верхнечелюстном протезе могут быть поставлены двумя способами - на приточке (когда искусственные зубы притачиваются непосредственно к беззубому альвеолярному отростку) и на искусственной десне (когда искусственные зубы устанавливаются на базисе протеза). Например, при хорошо или умеренно выраженном беззубом альвеолярном отростке верхней челюсти в переднем отделе и укороченной верхней губе искусственные зубы целесообразно ставить на приточке. При умеренно выраженном альвеолярном отростке или его резкой атрофии в сочетании с длинной верхней губой предпочтение следует отдать постановке зубов на искусственной десне. Притачивают при этом подлежит внутреннюю поверхность искусственного зуба, обращенную к альвеолярному отростку. При этом 2/3 толщины переднего зуба необходимо размещать впереди альвеолярного гребня. Искусственные зубы должны восстанавливать форму зубной дуги, поддерживать на определенном уровне верхнюю губу, препятствуя ее западению. При пришлифовке зубов к альвеолярной части необходимо следить за сохранением их анатомической формы, соответствием форме и положению естественных зубов, а также окклюзионным соотношением с зубами антагонистами.

Придесневую часть нижних передних искусственных зубов ставят строго по середине гребня альвеолярного отростка с небольшим наклоном режущих краев, наружу или внутрь в зависимости от вида прикуса или соотношение с зубами антагонистами. Это способствует передаче давления, возникающего при откусывании пищи, на середину альвеолярной части челюсти, а также лучшей фиксации протеза и предупреждению перегрузки тканей протезного ложа.

При значительной атрофии альвеолярной части (искусственные зубы в переднем отделе ставят на искусственной десне, т.е. пластмассовом базисе. Правила постановки искусственных зубов в этом случае отличаются только тем, что здесь не нужно точной пришлифовки придесневой части к скату альвеолярного отростка, поскольку она погружается в воск базиса . Таким образом, в пределах толщины воскового базиса может варьировать и форма придесневой части искусственного зуба. Кроме того, при определении размера искусственных зубов необходимо учитывать разметку губной поверхности прикусного валика - сектор, ограниченный линиями "улыбки" и клыков и разделенный срединной линией. Между срединной линией и линией клыков должно устанавливаться 2,5 зуба с каждой стороны. Линия «улыбки» является ориентиром при определении высоты искусственных зубов.

Искусственные зубы в боковых отделах верхней и нижней челюстей ставят на искусственной десне по середине альвеолярной части (отростка). Как отмечают В.С.Погодин и В.А.Пономарева (1983), межальвеолярные линии, соединяющие середины гребней беззубых альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей, должны проходить через середину жевательных поверхностей искусственных зубов. Это создает условия для оптимального распределения жевательного давления на подлежащие ткани протезного ложа, способствует лучшей устойчивости протеза во время функции. При постановке искусственных зубов в боковых отделах челюстей необходимо также обращать внимание на восстановление формы зубных дуг, что положительно влияет на внешний вид больного и качество восстановления речи. Искусственное сужение зубной дуги вызывает чувство сжатия языка, в участках со скошенными поверхностями с внутренней стороны. Если альвеолярная часть (отросток) в переднем отделе хорошо сохранилась, но узкая, то предпочтение следует отдать искусственным зубам, суженным в придесневой части и значительно скошенным с внутренней стороны.

При постановке искусственных зубов в переднем отделе наибольшие трудности возникают при дефиците места для постановки зубов, резко выраженных поднутрениях у зубов, ограничивающих дефект, грушевидной формы вестибулярного ската альвеолярной части челюсти и подборе подходящего цвета.

Недостаток места для постановки искусственных зубов может быть связан прежде всего с деформацией зубных рядов, когда зубы, ограничивающие дефект, смещаются в сторону удаленных зубов. Такая же ситуация возникает и при удалении зубов на фоне аномалий, например, скученности положения передних зубов верхней или нижней челюсти. Если ортодонтическое исправление сместившихся зубов, невозможно, лучшим способом преодоления этой проблемы является, во-первых, разумное сошлифовывание контактных поверхностей зубов, мешающих постановке зубов обычного размера, и, во-вторых, постановка искусственных зубов в так называемый нахлест, имитирующий скученное положение зубов. При этом для достижения хорошего эстетического эффекта следует использовать для постановки искусственные зубы того же размера, что и естественные. Кроме того, скопленную постановку искусственных зубов можно совместить с предварительной подготовкой зубов, ограничивающих дефект зубного ряда.

Резко выраженные поднутрения на зубах, ограничивающих видимый при улыбке дефект зубного ряда, выглядят особенно некрасиво при постановке искусственных зубов на искусственной десне. Улучшить эстетику в этой ситуации можно с помощью постановки искусственных зубов на приточке, уменьшения пиднутрення при зишлифуванни наиболее выступающей поверхности зуба или использования так называемого наклонного, или вращательного, пути введения протеза, когда поднутрение будет заполнено базисным материалом. В этом случае целесообразно также применять расширенный и утонченный край искусственной десны, закрывающей поднутрения или дефект беззубой альвеолярной части.

При грушевидной форме беззубой альвеолярной части обычный путь введения невозможен без предварительного сошлифования пластмассы, которая заполняет поднутрение. Изменение пути введения протеза может создавать дополнительные поднутрения в области боковых зубов, что также требует удаления лишней пластмассы. Однако это в свою очередь может привести к ухудшению фиксации протеза. Решением вопроса может быть укорочение базиса с губной стороны или постановка искусственных зубов на приточке.

Особой проблемой при постановке искусственных зубов является воссоздание красоты, глубины и изменчивости цвета естественных зубов. Наилучшими условиями для подбора цвета считается яркое дневное освещение. Для этого пациента следует подвести к окну и отключить искусственное освещение. В сомнительных случаях следует выбрать чуть более темные зубы, которые после пришлифовки будут выглядеть более светлыми. Это объясняется тем, что основная цветообразующая зона в акриловых зубах расположена именно со стороны пришлифовки. Приточенный зуб теряет большую часть пластмассы, которая окрашена, и выглядит светлее. При избыточном его стачивании может просвечивать, например, металлический каркас, который следует предварительно маскировать опакером. При подборе передних фарфоровых зубов следует обращать внимание на глубину резцового перекрытия. При глубоком перекрытии подбирают зубы с поперечно расположенными крампонами, установленными ближе к шейке. Это будет способствовать сохранению прочности крепления фарфорового зуба в базисе протеза. При значительном перекрытии передних зубов предпочтение следует отдать пластмассовым искусственным зубам. Также может быть причиной длительного нарушения речи или ухудшения внешнего вида больного после протезирования.

При выраженной атрофии альвеолярной части (отростков) верхней и нижней челюстей нередко возникает значительное несоответствие между их гребнями в трансверзальной плоскости, а межальвеолярные линии имеют большой наклон. При такой клинической картине следует менять местами верхние и нижние зубы, правые и левые (перекрестная постановка), создавая обратное перекрытие, когда щечные бугорки нижних моляров перекрывают щечные бугорки верхних.

Особое внимание необходимо обратить на искусственные зубы, которые прилегают к опорным зубам и кламмерам. Здесь приточка десневой части зуба должно проводиться особенно тщательно. Это связано с тем, что тело кламмера, расположенное с контактной стороны, мешает поставить искусственный зуб вплотную к опорному. Кроме того, расположенный в этом месте над гребнем беззубой альвеолярной части отросток кламмера также может мешать точной постановке искусственного зуба. В этих условиях вытачивание пластмассы должно проводиться особенно аккуратно в связи с имеющейся опасностью нарушения анатомической формы зуба. В тех же случаях, когда опорные зубы видны при улыбке или разговоре, дополнительно возникает проблема сохранения эстетики. Решением вопроса может быть применение укороченных плечей проволочных содержащих кламмеров, тело которых может быть выведено из зоны поднутрения на внешнюю невидимую часть пластмассового базиса. Не меньшее значение при постановке искусственных зубов имеет точность воспроизведения окклюзионных контактов. Наилучшие результаты постановки зубов достигаются после предварительной записи движений нижней челюсти у больного внутри- или внеротовым методом с применением лицевой дуги и последующим воспроизведением индивидуальных движений нижней челюсти с помощью артикулятора.

После постановки искусственных зубов проводят моделирование базиса будущего протеза. Для этого сначала проверяют его толщину, соответствие границам, обозначенным на гипсовой модели, плотность прилегания воскового базиса к модели. Затем базис, как восковой шаблон при изготовлении прикусных валиков, укрепляют ортодонтической проволокой, очищают искусственные зубы от воска и тщательно моделируют искусственную десну в области межзубных сосочков, а также десневой край с щечной и язычной сторон. Еще раз проверяют точность расположения элементов кламмеров на опорных зубах, снимают восковую репродукцию съемного протеза с модели, закругляют край базиса, вновь устанавливают ее на модели, придают поверхности воска необходимую гладкость с помощью пламени паяльного аппарата или газовой горелки и направляют модели в клинику врачу для проверки конструкции.

Постановку искусственных зубов, независимо от способа ее проведения, завершают следующие манипуляции:

- проверка контакта искусственных зубов с антагонистами;

- прикрепление зубов расплавленным воском к постановочному валику таким образом, чтобы со всех сторон шейки искусственных зубов были на 1 мм покрыты воском и хорошо фиксировались;

- устранение воска с поверхности искусственных зубов и моделирование межзубных

сосочков;

- выравнивание толщины и поверхности воскового базиса и искусственной десны.

При этом восковой базис вместе с искусственными зубами и кламмерами должен

легко сниматься с гипсовой модели.