Переломы

Перелом (fractura) – это нарушение целости кости, возникающее в результате травмы или при патологических изменениях в костной ткани в результате болезни.

Классификация переломов

1). По происхождению: врожденные (внутриутробные), родовые (акушерские) и приобретенные.

Все приобретенные переломы делятся на травматические (при травме) и патологические (при поражении костной ткани патологическим процессом – опухолью, остеомиелитом, туберкулезом и др.). Травматические переломы бывают прямыми (повреждение локализуется в месте приложения травмирующего агента) и непрямыми (вне зоны приложения).

3). По наличию повреждения кожных покровов или слизистых: открытые (если они со­провождаются нарушением целости наружных покровов тела) и закрытые (без повреждения). Открытые переломы делятся на первично-открытые (кожа повреждается травмирующим агентом) и на вторично-открытые (кожа повреждается костными отломками).

4). По наличию осложнений: неосложненные и осложненные (с повреждением крупных сосудисто-нервных пучков и внутренних органов). Особенно тяжелыми являются огнестрельные переломы.

5). По характеру повреждения кости: полные (фрагменты кости полностью отделены друг от друга) и неполные (трещины, краевые переломы, дырчатые, поднадкостничные - по типу “зеленой ветки” - чаще встречаются у детей).

6). В зависимости от отдела поврежденной кости: диафизарные, метафизарные, эпифизарные (внутрисуставные). В юношеском возрасте встречается эпифизеолиз - отрыв эпифиза по линии росткового хряща.

7). По линии перелома: продольный, поперечный, косой, винтообразный (спиральный), Т-образный, Y-образный, краевой, вколоченный, зубовидный, отрывной, компрессионный (от сдавления), оскольчатый и др. По количеству костных осколков выделяют однооскольчатые и многооскольчатые переломы, а по размеру осколков: мелко-, средне- и крупнооскольчатые.

8). По отношению отломков друг к другу – переломы со смещением (полным или неполным), без смещения.

Различают первичное (в момент травмы) и вторичное смещение (в результате сокращения мышц). Смещение бывает нескольких видов: по ширине, по длине, под углом, или ротационное (торзионное) смеще­ние (когда проксимальный отломок повернут во­круг собственной оси).

9). По количеству – единичные (в одном сегменте конечности), множественные (в разных сегментах), сочетанные (переломы сочетаются с повреждением внутренних органов) и комбинированные (переломы сочетаются с повреждениями, нанесенными другими этиологическими факторами, например, с ожогами). На конечностях различают по 6 сегментов: на ноге – тазобедренный сустав, бедро, колено, голень, голеностопный сустав и стопа; на руке – плечевой сустав, плечо, локтевой сустав, предплечье, лучезапястный сустав, кисть.

Диагностика перелома

базируется на клинических и рент­генологических данных. Выделяют абсолютные (позволяют поставить диагноз перелома) и относительные (позволяют предположить диагноз перелома) признаки перелома:

Абсолютные признаки перелома:

1). Характерная деформация (штыкообразная деформация, изменение оси конечности, ротация по оси в месте перелома). Сюда же относится наличие костных отломков в ране или под кожей.

2). Патологическая подвижность конечности (вне сустава).

3). Костная крепитация (определяется пальпаторно, а не на слух!).

Наличие хотя бы одного признака позволят поставить диагноз перелома.

Относительные признаки перелома:

1). Травма в анамнезе (больной слышал хруст костей). Характерный механизм травмы.

2). Интенсивная боль, усиливающаяся при движениях. Особенное значение имеет локальная болезненность в области перелома и болезненность при нагрузке по оси.

3). Наличие признаков гематомы в мягких тканях (припухлость, гиперемия).

4). Деформация конечности, укорочение конечности, ее вынужденное положение. Однако эти признаки могут наблюдаться и при вывихе.

5). Искривление оси конечности.

6). Нарушение функции: больной не может опереться на пораженную конечность, конечность не может удерживать свой вес (например, симптом прилипшей пятки при переломе бедра).

Наличие этих признаков позволяет заподозрить перелом, для подтверждения которого обязательно выполняется рентгенограмма в 2 проекциях (основным симптомом является нарушение непрерывности кртикального слоя кости). В сложных случаях для уточнения диагноза можно применить рентгенографию в нестандартных положениях, послойную рентгеновскую томографию, а также более современные методы: компьютерную томографию, ядерно-магнитно-резонансную томографию.

Возможные осложнения переломов:

1). Травматический шок.

2). При повреждении крупных сосудисто-нервных пучков возникает сильное кровотечение, которое представляет угрозу для жизни.

3). При открытых переломах возможно развитие посттравматического остеомиелита.

4). Костными отломки могут поврежить внутренние органы.

Сращение (консолидация) перелома

Различают 2 вида регенерации костной ткани:

• Физиологическая (постоянная перестройка костной ткани).

• Репаративная (при повреждении костной ткани).

Источники репаративной регенерации кости:

1). Камбиальный слой надкостницы.

2). Эндост.

3). Малодифференцированные клетки костногомозга.

4). Адвентиция сосудов.

Выделяют 4 фазы репаративной регенерации кости:

I фаза - катаболизм тканевых структур, посттравматический отек, пролиферация клеток.

II фаза - образование и дифференцировка тканевых структур. При оптимальных условиях образуется остеоидная ткань, при менее благоприятных – хондроидная (которая впоследствии замещается костной).

III фаза - перестройка костной ткани, восстановление ее нормального кровоснабжения, минерализация, образование компактного вещества.

IV фаза - полное восстановление строения кости.

Виды костной мозоли:

• Периостальная (наружная)

• Эндостальная (внутренняя)

• Интермедиарная.

• Параоссальная.

Первые 2 вида – явление временное. Образуются они быстро и выполняют функцию фиксации отломков. Сращение перелома происходит за счет интермедиарной мозоли, после чего первые 2 вида рассасываются.

Сращение может происходить 2 путями:

1). Первичное сращение - происходит при полном сопоставлении и фиксации отломков, при хорошем кровоснабжении области перелома. При отсутствии 3 вышеуказанных условий сращения перелома не наступает.

2). Вторичное сращение (с образованием хрящевой, а затем и костной мозоли). Происходит при недостаточном сопоставлении и фиксации.

Параоссальный вид костной мозоли развивается при метаплазии рубцовой соединительной ткани в костную. Обычно это происходит при обширных повреждениях мягких тканей вокруг перелома.

Сроки консолидации некоторых видов переломов:

• Перелом фаланг, ребер и пястных костей – 3 недели,

• Перелом ключицы – 4 недели;

• Перелом запястья и предплюсны, плюсны, плеча и предплечья - 2,5 месяца,

• Перелом шейки бедра - 6 месяцев.

• Перелом бедра - 4 месяца,

• Перелом голени - 3 ме­сяца,

Причины замедленной консолидации пере­лома:

1). Состояние организма:

• Эндокринные заболевания: сахарный диабет, гиперпаратиреоз, нарушение функции надпочечников.

• Истощение, авитаминоз, нарушения минерального обмена, тяжелая интоксикация.

• Период беременности, пожилой возрас­т.

• Чрезмерная рентгенологическая нагрузка.

• Высокая активность пациента.

2). Местные причины:

• Гнойная инфекция мягких тканей.

• Местное расстройство кровообращения, трофики.

• Множественность переломов, интерпозиция тканей,

3). Нарушение техники лечения:

• Неправильный остеосинтез,

• Использование слишком большого груза при скелетном вытяжении.

Первая помощь при переломах

1). Остановка кровотечения (если это необходимо) - одним из временных способов.

2). Профилактика травматического шока:

• Транспортная иммобилизация.

• Согревание.

• Обезболивание: анальгетики (анальгин, баралгин), в тяжелых случаях – наркотики (промедол, омнопон).

• Противошоковые плазмозаменители (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль).

3). Профилактика дальнейшего инфицирования открытого перелома – асептическая повязка.

4). Транспортировка в лечебное учреждение.

Основные принципы лечения переломов

1). Ранняя репозиция костных отломков.

2). Надежная иммобилизация до наступления сращения отломков.

3). Ускорение сращения костных отломков

Репозиция костных отломков

- это установка их в исходное положение. Выделяют одномоментную и постепенную репозицию.

1). Одномоментная репозиция. Со­поставление костных отломков при закрытой репозиции осуществляется либо вруч­ную (ручная репозиция), либо с помощью специальных аппаратов (аппаратная репозиция). При открытых переломах, а также неудачах закрытой репозиции ее осуществляют открытым методом.

Необходимыми условиями для проведения репозиции являются:

• Обезболивание области пе­релома (используют проводниковую анестезию, внутривенный наркоз или введение новокаина в гематому в зоне перелома по Беллеру).

• Расслабление мышц в области перелома.

• Поксимальную часть конечности (центральный отломок) фиксирует ассистент, а врач осуществляет тягу за периферический отломок).

После репозиции обязателен рентгенологический контроль. Репозиция считается нормальной, если полностью ликвидировано смещение по длине и по оси, а смещение по ширине не превышает 1/3 поперечника кости.

Противопоказания для одномоментной ре­позиции:

• Тяжелый травматический шок.

• Массивная декомпенсированная кровопотеря.

• Сопутствующие травмы внутренних органов, требующие проведения экстренной операции.

В этом случае используется временная иммоби­лизация с помощью гипсовой лонгеты.

2). Постепенная репозиция отломков проводится с помощью скелетного вытяжения или внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

Методы лечения переломов

После репозиции осуществляется фиксация перелома в состоянии их правильного сопоставления. В зависимости от способа фиксации отломков выделяют 4 метода лечения:

1). Лечение гип­совыми повязками.

2). Вытяжение (лейопластырное, скелетное).

3). Внутриочаговый остеосинтез металлическими конструкциями (интрамедуллярный и экстрамедуллярный).

4). Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез (в аппарате Илизарова, Гудушаури, Волкова и др.).

Лечение переломов гипсовой повязкой

Предпочтение отдается гипсовой лонгете, а циркулярную гипсовую повязку накладывают только в стационаре, после ликвидации отека.

Виды гипсовых повязок: циркулярная, лонгетная, окончатая, мостовидная, шинно-гипсовая, кокситная и др.

Изготовление гипсовых бинтов: берут гигроскопическую марлю длиной 2-3 метра, раскатывают на столе, насыпают слой гипса (сульфата кальция) толщиной в 0,5 см и втирают его в бинт. Подготовленные таким образом гипсовые бинты складывают в несколько раз и хранят в герметичной посуде. В настоящее время чаще используются гипсовые бинты фабрибного производства.

Наложение гипса: гипсовые бинты по одному опускают в таз с теплой водой и ждут, пока те пропитаются водой (т.е. пока не перестанут выделяться пузырькивоздуха). Затем бинт достают, слегка отжимают и используют по назначению: при наложении циркулярной повязки производится обычное бинтование конечности (в 5-6 слоев), при наложении лонгетной повязки – из гипсовых бинтов изготавливается полоса (лонгета) нужной длины и толщины, которая прибинтовывается к конечности обычным марлевым бинтом. Для лонгеты на предплечье необходимо 5-6 слоев, на голень – 8-10 слоев, на бедро – 10-12 слоев. Высыхание повязки происходит в течение 5-10 минут. Для ускорения затвердевания можно применять воду более низкой температуры, а также добавлять в нее крахмал или поваренную соль.

Правила наложения гипсовой повязки:

• Перед наложением гипсовой повязки на костные выступы укладывают мягкую прокладку.

• Конечность должная находиться в функционально выгодном положении.

• Повязка должная захватывать один сустав выше перелома и один сустав ниже его.

• Бинт не перекручивают, а подрезают.

• Кончики пальцев конечности должная оставаться открытыми – это нужно для контроля за кровообращением в конечности.

• После наложения гипсовой повязки необходим ежедневный контроль за пораженной конечностью.

Гипс не накладывают:

1). При наличии флегмоны в области перелома.

2). При нагноении открытого перелома.

Достоинства метода:

• Простота метода.

• Мобильность больного, возможно амбулаторное лечение.

• Не повреждаются кожные покровы.

Недостатки метода:

• Закрытая одномоментная репозиция не всегда позволяет полностью сопоставить отломки.

• Невозможно удержать отломки в больших мышечных массивах (например, на бедре).

• Обездвиживание конечности может привести к атрофии мышц, контрактуре суставов, лимфостазу, флебиту, венозному стазу и тромбозу с последующей тромбоэмболией.

• После спадения отека возможно смещение кост­ных отломков.

• При прогрессировании отека возможно сдавление тканей с развитием пролежней и гангрены конечности. А наблюдение за состоянием конечности затруднено. Поэтому при отеке в области перелома используют гипсовую лонгету.

• Тяжесть и невозможность передвижения при массивных повязках у стариков и детей.