Хроническая левожелудочковая недостаточность

При хроническом снижении силы сокращение кардиомиоцитов левого желудочка наблюдается ишемизация органов и тканей большого круга кровообращения и одновременно задержка крови в сосудах малого круга (застой).

В условиях хронической левожелудочковой недостаточности наиболее важными нарушениями в большом круге являются ишемия почек и ее последствия; в малом – длительная легочная гипертензия, приводящая к формированию вторичной дыхательной недостаточности и Сor Pulmonale.

Ишемия почек формируется в результате уменьшения ударного объема УО, минутного объема сердца МОС, артериального давления АД, линейной скорости кровотока v. На фоне ишемии почек активируется ренин-ангиотензи-альдостероновая система (РААС) и стимулируется биосинтез эритропоэтина. Активная РААС задерживает воду и электролиты, увеличивает ОЦК и гидростатическое давление в сосудах, что приводит к росту пред- и постнагрузки, дальнейшему усугублению сердечной недостаточности.

Одновременная стимуляция синтеза и освобождения эритропоэтина увеличивает количество эритроцитов в циркулирующей крови и приводит к сгущению крови. Сгущение крови, с одной стороны, повышает преднагрузку, с другой - вызывает нарушения микроциркуляции, усиливающие гипоксию органов и тканей, в том числе миокарда.

Перечисленные последствия ишемии почек пролонгируют и усиливают ишемизацию и гиперфункцию миокарда. Сила сокращений кардиомиоцитов продолжает снижаться. Формируется порочный круг патогенеза хронической левожелудочковой недостаточности, возникают повторные нарушения гемодинамики.

Схема

Нарушения гемодинамики в большом круге кровообращения

при хронической левожелудочковой недостаточности

Хроническое снижение силы сокращений миокарда левого желудочка ↓ ↓УО→↓МОС→↓АД→↓v ↓ Ишемизация в большом круге ↓ Ишемия почек
Активация РААС ↓ Задержка воды и электролитов. Увеличение ОЦК. Увеличение гидростатического давления в сосудах. ↓ Увеличение пред- и постнагрузки. Сердечные отеки ↓ Усугубление перегрузки объемом и давлением	Образование эритропоэтина ↓ Стимуляция эритропоэза ↓ Эритроцитоз и сгущение крови
	Увеличение преднагрузки ↓ Усугубление перегрузки объемом	Нарушения микроциркуляции ↓ Гипоксия органов и тканей, в т.ч. миокарда
Продолжающаяся гиперфункция и ишемизация миокарда ↓ Дальнейшее снижение силы сокращений кардиомиоцитов

Хроническое снижение силы сокращений миокарда левого желудочка приводит к застою крови в малом круге кровообращения, формированию легочной гипертензии с расширением и набуханием сосудов малого круга. Создаются условия для сдавливания питающих легочную паренхиму бронхиальных артерий, артериол и капилляров, развития дистрофии и атрофии паренхимы. На месте погибших клеток разрастаются соединительнотканные волокна – возникает пневмосклероз. Присоединение пневмосклероза к уже имеющимся нарушениям имеет важные негативные последствия. Во-первых, на фоне пневмосклероза становится возможным развитие вторичной гипоксемической дыхательной недостаточности. Во-вторых, пневмосклероз, так же как и продолжительная легочная гипертензия, является фактором, увеличивающим постнагрузку для правого желудочка и создающим перегрузку давлением для этого отдела сердца. В третьих, склероз легочной ткани способствует дальнейшему росту давления в малом круге. Результатом сочетанного влияния таких повреждающих факторов, как пневмосклероз и легочная гипертензия может стать формирование правожелудочковой недостаточности.

Схема

Нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения

при хронической левожелудочковой недостаточности

Застой в малом круге ↓ Длительное повышение давления в сосудах малого круга (длительная легочная гипертензия)
Сдавливание бронхиальных сосудов и нарушение питания легочной паренхимы ↓ Дистрофия и атрофия легочной паренхимы ↓ Разрастание соединительнотканных волокон в ткани легких ↓ Пневмосклероз ↓ Гиповентиляция ↓ Присоединение вторичной гипоксемической дыхательной недостаточности	Длительная легочная гипертензия и пневмосклероз ↓ Увеличение постнагрузки для миокарда правого желудочка ↓ Перегрузка давлением для правого желудочка ↓ Гиперфункция миокарда правого желудочка ↓ Снижение силы сокращений миокарда правого желудочка