1. Аккредиттелген сынақ зертханасы туралы деректер

      1) атауы, заңды мәртебесі __________________________________       2) аккредиттеу аттестаты (нөмірі, күні, жарамды мерзімі)______________________       3) пошта индексі, заңды және нақты орналасқан жері _________       _______________________________________________________________       4) телефондар нөмірі _______________________________________       5) факс ____________________________________________________       6) Е-mail __________________________________________________

2. Медициналық мақсаттағы бұйым туралы деректер

Өлшемі мен жиынтығын көрсетілген, медициналық мақсаттағы бұйымның атауы
Өндіруші-ұйым, өндіруші–ел
Сериясы:	Жарамдылық мерзімі
Әзірленген күні	Сақтау мерзімі
Үлгілер саны
өтініш N
Тексеруге түскен күні
Жұмыстың аяқталған күні

3. Талдамалық сараптаманың қорытындысы

Медициналық мақсаттағы бұйымдарды тексерген кезде пайдаланылған нормативтік құжат (көрсету керек) _______________________________       Медициналық мақсаттағы бұйымды тексергендегі қорытынды кестеде көрсетілген.

кесте

Көрсеткіштер атауы	Нормативтік құжаттардың талаптары	Нақты алынған қорытындылары

      Қорытынды: (өндіруші-ұйымның нормативтік құжатына салынған сапасы мен қауіпсіздігі көрсеткіштеріне ұсынылған үлгілердің сәйкестігі (сәйкессіздігі) және тексеру әдістемесінің өндіргіштігі  туралы қорытындылар.

Қорытынды күні                             20___ ж."____" _______

Талдамалық сараптаманы жүргізген жауапты тұлғаның Т.А.Ә.                    қолы ______

Бөлім (зертхана) басшысының Т.А.Ә.                                     қолы ______

Медициналық мақсаттағы   бұйымдар мен медициналық  техникаға сараптама жүргізу ережесіне 4-қосымша   

Нысан

Қазақстан Республикасында мемлекеттік тіркеуге, қайта тіркеуге өтініш жасалған медициналық мақсаттағы бұйымдар мен медициналық техниканың мамандандырылған сараптамасының қорытындысы бойынша сарапшының қорытындысы

1.	Сарапшының Тегі Аты Әкесінің аты
2.	Ғылыми дәрежесі, атағы
3.	өтініш N және күні
4.	Құжаттардың мамандандырылған сараптамаға түскен күні
5.	Медициналық мақсаттағы бұйымдар мен медициналық техниканың сауда атауы
6.	Медициналық мақсаттағы бұйымдар мен медициналық техниканың техникалық сипаттамасы
7.	Медициналық мақсаттағы бұйымдар мен медициналық техниканың тағайындалуы
8.	Қолдану саласы

      Медициналық мақсаттағы бұйымдар мен медициналық техниканың қауіпсіздігін, тиімділігін және сапасын сипаттайтын тіркеу деректеріне сараптама жүргізілді.