Рис. 1.68. Методика определения отеков, а - в области лодыжек; 6 - голеней, в - крестца; г - грудины.

1. повышением гидростатиче­ского давления в венозном русле большого круга кровообращения (например, при правожелудоч­ковой сердечной недостаточно­сти);

2. активацией ренин-ангио- тензин-альдостероновой систе­мы почек, что способствует за­держке натрия и воды в организ­ме;

3. снижением онкотического давления плазмы при гипопроте- инемии (нефротический син­дром, тяжелые заболевания пече- ни);

4. резким уменьшением про­цесса фильтрации в почках (по­чечная недостаточность, уре­мия);

5. нарушением сосудистой проницаемости (гломерулонеф- рит, васкулиты и др.).

В каждом конкретном случае заболевания преобладающее зна­чение в формировании отеков приобретают 1-2 механизма отечного синдрома.

Запомните:

Отеки, в основе которых лежат нарушения венозного оттока (ме­стные или распространенные), как правило, сочетаются с выра­женным цианозом кожи. В других случаях цианоз не характерен и чаще всего отмечается бледность кожных покровов.

Рис. 1.69. Внешний вид больного с аллергической реакцией на медикаменты (отеком Квинке).

Заметна выраженная отечность нижней губы.

8. Лимфатические узлы

Большое значение для диагно­стики некоторых заболеваний внутренних органов (болезней си­стемы крови, злокачественных новообразований, туберкулеза, инфекционных и воспалительных заболеваний) имеет исследование периферических лимфатических узлов, расположенных в подкож­ной клетчатке.

Лимфатические узлы выпол­няют барьерно-фильтрационную и иммунную функции. Лимфа, протекающая по синусам лимфа­тических узлов, профильтро­вывается через петли ретикуляр­ной ткани: здесь задерживаются мелкие инородные частицы, попавшие в лимфатическую сис­тему из тканей (микробные тела, опухолевые клетки и т. п.), а в лимфу поступают лимфоциты, образующиеся в лимфоидной ткани лимфатических узлов.

В норме периферические лимфоузлы представляют собой округлые или овальные образо­вания размером от 5 до 20 мм. Они не выступают над уровнем кожи и поэтому не выявляются при осмотре. Однако некото­рые из лимфатических узлов можно пропальпировать даже у здорового человека (подчелю­стные, подмышечные, пахо­вые). Они сравнительно не­больших размеров, мягкой консистенции, безболезненные,

2. Зак. 407

25

Рис. 1.70. Методика пальпации лимфатических узлов а - подчелюстных- б - задних шейных; в - передних шейных, г - затылочных, д - надключичных; е,ж - подмышечных; з - локтевых, и - паховых

26

Рис.1.71. Лимфатические узлы головы и шеи: 1 - лимфоузлы нижней челюсти; 2 - подъязычные, 3 - подчелюстные, 4 - лимфоузлы угла нижней челюсти; 5 - передние шейные; 6 - околоушные; 7 - заушные; 8 - затылочные; 9 - надключичные лимфоузлы

Лимфоузлы угла нижней челюсти, подъязычные и подчелюстные лимфоузлы (рис. 1.72) увеличивают­ся при местных патологических процессах (воспале­ние, рак) в миндалинах, полости рта (1,2), околоуш­ные и заушные — при поражениях наружного и сре­днего уха (3), затылочные — при патологических процессах в области волосистой части головы и на шее, шейные лимфатические узлы — при пораже­нии гортани и щитовидной железы (рак, тиреоиди- ты), надключичные лимфоузлы слева (4) — при ме­тастазах рака желудка (Вирхова железа) и т. д.

Рис. 1.72. Наиболее типичные пути лифмооттока

1,2 - из полости рта, миндалин, 3-из наружного и среднего уха, 4-из желудка Красными стрелками обозначается поверхностный лимфоотток, синими — из более глубоких областей

На рис.1.73 изображены наиболее типичные пути лимфооттока в области верхнего плечевого пояса. Ло­ктевые лимфоузлы (1) собирают лимфу из III, IV и V пальцев руки, подмышечные (2) — из I, II и III паль­цев, а также из области грудной железы (рак, мастит).

Особое диагностическое значение имеет метаста- зирование рака легкого в подмышечные лимфоузлы

5. . При воспалительных поражениях указанной ло­кализации могут вовлекаться в патологический про­цесс также подключичные (3) и даже надключичные (4) лимфатические узлы.

Рис. 1.73. Лимфатические узлы верхнего плечевого пояса и наиболее типичные пути лимфооттока: 1 - локтевые лимфоузлы (лимфоотток из У, IVu III пальцев руки); 2 - подмышечные (лимфоотток из I II и III пальцев руки, а также из грудной железы и легких); 3 - подключичные и 4- надключичные лимфоузлы

Воспалительное или опухолевое поражение мо­лочных желез (рис. 1.74, 1.75) нередко сопровожда­ется увеличением подмышечных, подключичных, надключичных и парастернальных лимфоузлов.

Рис Л. 74. Пути лимфооттока из молочной железы.

1 - подмышечные ■ 2 и 3 - под- и надключичные; 4 - парастернальные лимфоузлы.

27

Паховые лимфатические узлы (рис.1.76 а) соби­рают лимфу из половых органов и органов малого таза, а также из тканей нижних конечностей, подко­ленные (рис.1,76 б) — преимущественно из области задней поверхности голеней.

Запомните:

Лимфатические узлы при островоспалительных лимфаденитах всегда болезненны, слегка уплотнены. Иногда, особенно при гнойно-некротических процес­сах в коже и нагноившихся ранах, между областью вос­паления и увеличенными лимфатическими узлами можно заметить красноватый тяж, обусловленный вос­палением соответствующих лимфатических сосудов (лимфангоитом)

Рис.1.76. Пути оттока лимфы по нижним конечностям (а, б). 1 - подколенные лимфоузлы, 2 - лимфоотток из мошонки и полового члена: 3 - лимфоотток из органов малого таза

28

8. Кости

Определяют форму костей, наличие деформаций, болезненности при ощупывании и поколачивании и другие симптомы. При некоторых заболеваниях си­стемы крови (лейкозах, миеломе, В₁₂-дефицитной анемии) важным является определение болезнен­ности костей при их поколачивании, а также нали­чие патологических переломов костей.

Из патологических деформаций костей чаще дру­гих встречаются деформации позвоночника. Разли­чают:

1. кифоз — искривление позвоночника выпукло­стью назад (рис. 1.78), нередко с образованием горба (gibbus);

2. лордоз — искривление позвоночника выпукло­стью вперед;

3. сколиоз — боковые искривления позвоночника.

Рис. 1.78. Кифоз

Рис.1.79. Кифосколиоз: вид сзади (а) и сбоку (б).

Нередко (рис.1.79) обнаруживается сочетание ки­фоза и сколиоза (кифосколиоз).

У больных с анкилозирующим спондилоартритом (болезнью Бехтерева) наблюдается сочетание гипер­лордоза шейного и кифоза грудного отделов позво­ночника, что ведет к очень характерным изменени­ям осанки больного в виде позы просителя (рис.1.80).

Запомните:

Выраженные искривления позвоночника нередко приво­дят к существенным нарушени­ям функции легких и сердца, в частности, к развитию дыха­тельной недостаточности и ле­гочного сердца.

Рис.1.80. Искривления позвоночника у больного с анкилозирующим спондилоартритом (болезнью Бехтерева): 1 - гиперлордоз шейного отдела позвон ниха, 2 - кифоз грудного отдела позвоночника (поза просителя).

29