Аускультация
лёгких завершается исследованием
бронхофонии. Техника метода состоит в
следующем. Больному предлагают произнести
шепотом слова, содержащие шипящие
звуки, например, «чашка чая», «шестьдесят
шесть». При этом врач ставит фонендоскоп
на симметричные участки грудной клетки
и сравнивает слышимые звуки. Метод
исследования бронхофонии аналогичен
определению голосового дрожания,
поэтому сравниваемые зоны аускультации
повторяют места пальпаторного определения
голосового дрожания.
В
норме произносимые слова звучат
неразборчиво и слитно. В случаях, когда
возникают условия для лучшего
проведения колебаний от гортани на
поверхность грудной клетки (воспалительное
уплотнение легочной ткани, полость в
легком, соединенная с бронхом,
компрессионный ателектаз и др.),
звуки становятся различимыми, а
произносимые слова разборчивы. В этих
случаях говорят об усилении бронхофонии
на соответствующей части грудной
клетки.
Значительное
одностороннее ослабление проведения
на поверхность грудной клетки шепотной
речи наблюдается при экссудативном
плеврите, гидротораксе, пневмотораксе,
фибротораксе и обтурационном ателектазе.
Двустороннее ослабление бронхофонии
выявляется при эмфиземе легких.
Таким
образом, аускультация является одним
из основных методов в диагностике
заболеваний системы органов дыхания,
который позволяет врачу составить
представление о наличии возможных
изменений в плевральной полости,
легочной паренхиме, просвете
трахеобронхиального дерева.
На
основании результатов аускультации
вместе с данными других методов
исследования органов дыхания
проводится диагностика основных
бронхолегочных патологических
синдромов.
В
настоящем разделе представлены краткие
данные по диагностике наиболее
типичных вариантов изменений органов
дыхания (легочной паренхимы, плевральной
полости, проходимости бронхов) так
называемые патологические
бронхолегочные синдромы, а также синдром
дыхательной недостаточности, который
может возникать при любой патологии
органов дыхания.
Каждый
из синдромов описан несколько схематично,
с учетом данных, полученных с помощью
всех описанных выше методов
исследования (табл. 2.10). Следует
помнить, что в реальной диагностической
работе у постели больного могут быть
различные степени выраженности
патологических признаков, а также
многочисленные сочетания указанных
синдромов у одного пациента, что
значительно усложняет интерпретацию
результатов и требует тщательного
анализа каждого из симптомов, полученных
при осмотре, пальпации, перкуссии*
и аускультации органов дыхания.
В
оценке патологии органов дыхания важным
и обязательным моментом является
диагностика наличия дыхательной
недостаточности.
Дыхательная
недостаточность (ДН) — состояние, при
котором не обеспечивается поддержание
нормального газового состава
артериальной крови, либо последнее
достигается за счет ненормальной
(напряженной) работы аппарата внешнего
дыхания, приводящей к снижению
функииональных возможностей
организма.
Обеспечение
нормального газообмена в легких
возможно, как уже указывалось, только
при четкой взаимосвязи трех компонентов:
1) вентиляции,
диффузии
газов через альвеолярно-капиллярную
мембрану и 3) перфузии капиллярной
крови в легких.
Поэтому
причинами ДН могут быть любые
патологические процессы в организме
или неблагоприятные факторы окружающей
среды (например, сни-
жение
парциального давления кислорода в
атмосферном воздухе), которые влияют
хотя бы на один из этих компонентов.
В
табл. 2.11 представлено многообразие
причин, ведущих к развитию ДН. Различают
две группы ДН: 1 группа - с преимущественным
поражением внелегоч- ных механизмов;
II группа - с преимущественным поражением
легочных механизмов: вентиляции,
перфузии и альвеолярно-капиллярной
диффузии газов.
Основные
причины и механизмы дыхательной
недостаточности, характеристика
одышки. К
1-й группе ДН можно отнести следующие
патологические состояния: 1) нарушение
центральной регуляции дыхания
(травматические, метаболические,
циркуляторные, токсические,
нейроинфекционные и другие поражения
мозга); 2) поражение дыхательных мышц
(травма, интоксикация, миалгия,
миодистрофия и др.) или периферических
нервов (полиомиелит, полирадику-
лоневриты, столбняк); 3) поражение грудной
клетки (кифосколиоз, деформации, травмы
и др.).
Ко
П-й группе ДН относятся следующие
патологические состояния: 4) обструкция
крупных дыхательных путей (опухоль,
инородное тело, дискине- зия мембранозной
части трахеи); 5) обструкция мелких
дыхательных путей (бронхиальная астма,
бронхиолит); 6) нарушение рестрикции
альвеолярной ткани (интерстициальный
отек, плеврит, пневмоторакс, гидроторакс
и др.); 7) сокращение легочной ткани
(массивное воспаление, резекция легких,
ателектазы); 8) утолщение
альвеолярно-капиллярной мембраны
(интерстициальный отек, воспаление
легочной ткани, фиброз легкого и др.);
9) нарушения легочного кровотока
(застой крови в малом круге кровообращения
при левожелудочковой сердечной
недостаточности, гиповолемия и др.);
10) нарушение вентиляционно-перфузионных
соотношений (хронический обструктивный
бронхит, воспаление легкого,
тромбоэмболия ветвей легочной артерии
и др.).
84Бронхофония
Диагностика основных бронхолегочных синдромов
Синдром дыхательной недостаточности
Таблица
2.10
Диагностика
основных бронхолегочных синдромов |
Осмотр |
Голосовое дрожание, бронхофония |
Перкуторный звук |
Основной дыхательный шум |
Побочный дыхательный шум |
1. Гидроторакс |
|
Ослаблены или не проводятся |
Тупой |
Ослабленное дыхание или не проводится |
Нет |
2. Пневмоторакс |
Тоже |
Тоже |
Тимпанический |
Тоже |
Нет |
3. Фиброторакс или шварты |
|
Тоже |
Притупление |
Тоже |
Нет или иногда (при наличии шварт) — шум трения плевры |
4. Долевое воспалительное уплотнение |
Отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки |
Усилены |
Притупление (выраженное) |
Патологическое бронхиальное дыхание |
Шум трения плевры |
5. Очаговое воспалительное уплотнение |
Отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки. |
Усилены |
Притупление |
Бронхо везикулярное дыхание |
Влажные мелко- и среднепузырчатые звучные хрипы |
6. Полость в легком, соединенная с бронхом (более 5 см в диаметре и гладкостенная) |
Тоже |
Усилены |
Тимпанический |
Амфорическое дыхание |
Влажные крупнопузырчатые звучные хрипы |
7. Обтурационныи ателектаз |
Западение части грудной клетки и отставание в дыхании |
Ослаблены |
% Притупление # |
Ослабленное дыхание |
Нет |
8. Компрессионный ателектаз |
Отставание в дыха- ' нии пораженной половины грудной клетки. |
Усилены |
Притупление с тимпаническим оттенком |
Патологическое бронхиальное дыхание |
Крепитапия |
9. Сужение бронхов вязким экссудатом (острый бронхит) 1 |
Форма грудной клетки не изменена, отстававния при дыхании нет |
Не изменены |
Ясный легочный звук |
Жесткое дыхание |
Сухие хрипы |
10. Эмфизема легких (без сопутствующего бронхообструктив- ного синдрома) |
Эмфизематозная грудная клетка |
Ослаблены, но одинаковы над симметричными участками легких |
Коробочный звук |
Ослабленное везикулярное дыхание |
Нет |
11. Начальные стадии воспаления доли легкого |
Может быть небольшое отставание в дыхании |
Усилены |
Притупление с тимпаническим оттенком |
Ослабленное везикулярное дыхание |
Крепитация |
85
|
Внелегочныс причтя* ДН |
Легочные щвшш ДН |
||||||||||||
1 |
2 |
3 |
Обструкция дыхательных путей 4 5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
||||||
Механизмы ДН |
Нарушения центральной регуляции дыхания |
Поражение дыхательных мышц и периферических нервов |
Поражение грудной стенки |
крупных (гортань, трахея, главные бронхи) |
мелких {мелкие бронхи) |
Нарушения рестрикции (растяжимости легочной ткани) |
Сокращение функционирующей ткани легкого |
Нарушение диффузии шов |
Нарушение легочного кровотока |
Нарушения венти- ляционно-пер- фузионных соотношений |
||||
Заболевания и синдромы |
Поражения головного мозга: инсульт, токсические пора^ жения. травма, неироин- фекция |
Травма, миал- гия, полимиелит, поларади- кулоневрит, столбняк |
Травма, кифо- скшшоз, другие деформации. |
Опухоль инородное тело, дискинезня мембранозной части трахеи. |
Бронхиальная астма, бронхио- лит, обструктив- ныи бронхит. |
Гидроторакс, пневмоторакс, фиброторакс, отек легких, мае* сивные пневмонии |
Массивное воспаление, резекция легкого, ателектазы. |
Отек легких, воспаление легкого, фиброз легкого |
Застой в малом круге, гипово- лемия * |
Хронический об- структивный бронхит, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, воспаление легкого. |
||||
Форма ДН |
Вентиляционная форма ДН |
Паренхиматозная форма Щ |
||||||||||||
Нарушение газового состава крови |
Гмлеркапния и гипоксемия |
Гипоксемий |
||||||||||||
Характер одышки |
Тахипдоэ Чейна-Стокс^, Биота, Куссмауля |
Тахипноэ или инспиратарная |
Стридорозное дыхание* |
Экспираторная |
Инспираторная |
Тахипноэ или инеппраторная |
||||||||
*
Нередко при стенозе гортани и трахеи
преобладает затруднение вдоха а при
сужении главных бронхов - выдоха
В
зависимости от преимущественного
поражения трех компонентов
дыхательной системы (вентиляции,
перфузии и диффузии) выделяют две
формы ДН. При вентиляционной форме
ДН преобладает нарушение функции
внешнего дыхания, что сопровождается
как гипоксемией, так и ги- перкапнией.
При так называемой паренхиматозной
форме ДН преобладают нарушения
диффузии газов, перфузии капиллярной
крови или нарушения
перфузионно-вентиляционных соотношений.
Эта форма ДН ведет к развитию гипоксемии,
тогда как гиперкапнии обычно не
наблюдается.
Следует
обратить внимание на то, что большинство
патологических процессов в легких
сопровождается нарушением нескольких
механизмов газообмена. Например,
при воспалении легких имеют место
в основном нарушения рестрикции,
реже обструктивные расстройства,
уменьшается диффузия газов через
альвеолярно-капиллярную мембрану,
снижается количество функционирующих
альвеол и т.п.
При
хроническом обструктивном бронхите,
наряду с выраженными обструктивными
расстройствами, наблюдаются
нарушения вентиляционно- перфузионных
соотношений в связи со значительной
неравномерностью вентиляции легких
и т.д.
Наиболее
важный симптом ДН — одышка, обусловленная
раздражением дыхательного центра,
может носить самый разнообразный
характер. Наиболее четко можно
определить характер одышки при
обструкции мелких дыхательных путей
(экспираторная) и при рестриктивных
расстройствах (инспираторная). Признаки
их отличий представлены в табл.
2.12.
Таблица
2.12
Особенности
клинических проявлений обструктивной
и рестриктивной дыхательной
недостаточности проявления |
Рестриктивная ДН |
Обструктивиыя ДН |
Одышка |
Инспираторная |
Экспираторная, часто изменяется (уменьшается или усиливается) после приступов кашля |
Цианоз |
Центральный |
Центральный, может усиливаться при при ступах малопродуктивного кашля |
Кашель |
Может отсутствовать |
Малопродуктивный или продуктивный, надсадный |
Аускультация |
Изменения не носят типичного характера |
Сухие хрипы, усиливаются или появляются при форсированном выдохе |
Данные спирографии |
Снижена ЖЕЛ и МВЛ, вначале мало изменена фжел1С№ |
Значительно снижены ФЖ£Л(иж и МВЛ |
Основные
проявления дыхательной недостаточности.
Среди
большого числа признаков дыхательной
недостаточности наиболее значимые в
клинической практике следующие:
одышка;
центральный
(диффузный) цианоз;
усиление
работы дыхательных мышц;
интенсификация
кровообращения (тахикардия, увеличение
минутного объема);
изменение
дыхательных объемов и емкостей.
При
рестриктивной ДН преимущественно
снижается
ЖЕЛ
и МВЛ,
мало
изменяется ФЖЕЛ1сек
(рис. 2.95), а
при обструктивной ДН
значительно
снижается ФЖЕЛ1сек
и МВЛ
(рис. 2.96). В практике
часто встречается смешанная ДН,
в
основе которой лежат как расстройства
растяжимости легочной ткани, так и
нарушения проходимости дыхательных
путей (рис.
2.97).
Рис.
2.95. Легочные
объемы и емкости при рестриктивнои
ДН. Рис.
2.96. Легочные
объемы и емкости при обструктивной ДН.
87
