2.3.5. Аускультация

72

Рис.2.74. Последовательность выслушивания легких спереди. Схема.

При выслушивании фонендоскоп устанавливает­ся поочередно на симметричных участках грудной клетки справа и слева практически в тех же зонах, что и при проведении сравнительной перкуссии.

Следует помнить, что при проведении аускульта­ции легких в боковых отделах грудной клетки руки больного подняты за голову. При аускультации сза­ди голова больного слегка опущена, руки скрещены на груди. Перемещение фонендоскопа по грудной клетке следует проводить в последовательности, указанной на рисунках.

Рис.2.76. Последовательность аускультации легких сзади. Схема./ 10. Зак. 407

Рис.2.75. Последовательность выслушивания боковых поверхностей легких справа (а) и слева (б).'

Для оценки основных дыхательных шумов прово­дят выслушивание в указанных зонах на фоне спо­койного дыхания больного через нос. При наличии дополнительных дыхательных шумов прибегают к специальным приемам для уточнения характера зву­ков: просят больного глубоко дышать ртом, выслу­шивают дыхание на фоне форсированного вдоха и выдоха, после откашливания, лежа на боку или спи­не, более плотно прижав фонендоскоп, имитируют вдох, используют и другие диагностические приемы

Обнаруженные изменения дыхания и побочные дыхательные шумы описывают, используя принятые топографические ориентиры на грудной клетке (над-, подключичные области, подмышечные облас­ти, над-, меж-, подлопаточные области, уровень со­ответствующих ребер и т.п.).

Основные дыхательные шумы

В зависимости от физических свойств колеблю­щихся структур звуковые феномены в норме и пато­логии имеют различную характеристику. Наиболее существенные различия отдельных вариантов ос­новных дыхательных шумов (везикулярного, жест­кого, бронховезикулярного, бронхиального и амфо­рического) представлены на рис. 2.77.

У здорового человека почти над всей поверхно­стью легких выслушивается везикулярное дыхание.

Механизм возникновения нормального везикуляр­ного дыхания (рис. 2.78). Мягкий дующий шум, на­поминающий звук «Ф-ф», обусловлен вибрацией растягивающихся эластичных альвеолярных стенок, слышимой на всем протяжении вдоха. В первой тре­ти выдоха колебания стенок спадающихся альвеол еще достаточно значительны и доступны для выслу­шивания, однако последние две трети выдоха спадение альвеол происходит бесшумно.

73

Рис2.77. Физические характеристики основных дыхательных шумов:

I - везикулярное; 2 - жёсткое; 3 - бронховезикулярное; 4 - бронхиальное;

5 - амфорическое. Внизу схематично представлено соотношение вдоха и выдоха и тембр дыхательных шумов.

Механизм возникновения ларинготрахеального ды­хания (рис. 2.79). Грубый и громкий дыхательный шум ларинготрахеального дыхания, похожий на звук «Х-Х», обусловлен турбулентным потоком воздуха и связанными с ним колебаниями прилегающих плот­ных тканей.

Турбулентный воздушный поток образуется в гортани и верхней части трахеи как во время вдоха

(а), таки на протяжении всего выдоха (б). Причем продолжительность шума на выдохе несколько боль­ше, чем на вдохе. Это связано прежде всего с тем, что во время выдоха голосовая щель уже, чем на вдохе, что усиливает завихрения воздуха, делая их более

Рис.2.78. Механизм возникновения нормального везикулярного дыхания

слышимыми на всем протяжении выдоха.

Все другие виды дыхания по сути являются про­изводными от двух основных - везикулярного и ла­ринготрахеального дыхания.

Для правильной трактовки данных аускультации важно понимание механизма проведения дыхатель­ных шумов на поверхность грудной клетки (рис. 2.80).

Ларинготрахеальное дыхание, возникающее при прохождении воздуха через голосовую щель, хорошо распространяется по трахее и бронхиальному дере­ву, но затем в норме гасится альвеолярной

Рис.2.79. Механизм возникновения ларинготрахеального дыхания: а - вдох, б - выдох.

74

Рис.2.80. Проведение дыхательных шумов на поверхность легкого Схема.

тканью легкого и практически не проводится на его поверхность (красные стрелки). На поверхность грудной клетки хорошо проводится только звук ве­зикулярного дыхания (синие стрелки), возникаю­щего в результате суммации дыхательных шумов, обусловленных растяжением и вибрацией большого числа альвеол.

Места выслушивания везикулярного и ларинготрахеального дыхания в норме представлены на рис. 2.81. Ларинготра- хеальное дыхание (красный цвет) выслу- шивается только в местах проекции тра- хеи, а также над щитовидным хрящом. В остальных местах выслушивается вези- кулярное дыхание (синий цвет).

Наиболее частые причины ослабления или отсутствия везикулярного дыхания на поверхности грудной клетки представле- ны на рис. 2.82. К ним относятся:

гидроторакс (а), пневмоторакс (б), фиброторакс (в), обтурационный ателе- ктаз (г)

На рисунке везикулярное дыхание обозначено синими стрелками, патоло- гическое бронхиальное дыхание (см. ни- же) — красными стрелками.

На рис. 2.83 показаны еще две причи- ны ослабления везикулярного дыхания, которое обусловлено снижением эла- стичности легочной ткани. Колебания альвеолярных стенок во время дыхания у здорового человека при сохраненной эластичности легочной ткани обуслов-

ливают возникновение нормального ве-

зикулярного дыхания (а). При снижении эластично- сти легких происходят уменьшение амплитуды коле- бательных движений альвеолярной стенки и ослаб- ление везикулярного дыхания. Такую ситуацию можно встретить при эмфиземе легких (б), а также при воспалительном (начальные стадии воспаления) или гемодинамическом отеке легочной ткани (в).

Рис.2.81. Места выслушивания везикулярного и ларинготрахеального дыхания в норме: а - спереди; б - сзади. 10*

75

Рис.2,82. Причины ослабления или отсутствия дыхания на поверхности легкого. а ~ гидроторакс (в нижних отделах легкого, соответствующих проекции жидкости

в тевральной полости, дыхание не

проводится;

выше уровня жидкости

в области проекции компрессионного

ателектаза

выслушивается бронхиальное дыхание);

6 - пневмоторакс; в - фиброторакс; г - обтурационныи ателектаз.

Синие стрелки - везикулярное дыхание,

красные - бронхиальное

76

77

водится слабое бронхиальное дыхание. Окружаю­щие этот очаг малоизмененные альвеолы индуци­руют шум везикулярного дыхания. Смешение этих двух шумов приводит к появлению так называемого бронховезикулярного дыхания.

Запомните:

Для решения вопроса о характере выслушиваемого дыхания необходимо оценить:

1. тембр дыхания (звуковой эталон бронхиального

дыхания над гортанью),

2. соотношение длительности слышимых частей вдоха и выдоха,

3. амплитуду дыхательного шума на вдохе и выдохе.

В табл. 2.7 представлены алгоритм (последова­тельность) клинического анализа данных, получен­ных при выслушивании легких, и ряд отличитель­ных особенностей основных и побочных дыхатель­ных шумов (подробное описание последних дано ниже).

Рис.2.86. Три основные причины возникновения патологического бронхиального дыхания на поверхности грудной клетки, а - полость в легком, сообщающаяся с бронхом- 6 - долевое воспалительное уплотнение; в - компрессионный ателектаз.

Рис.2.87. Механизм возникновения смешанного (бронховезикулярного) дыхания при очаговом воспалительном уплотнении легкого (очаговой пневмонии)

78

Последовательность и способы клинической оценки данных аускультации легких

79