Інфекційні хвороби дихальних шляхів

ГОСТРІ РЕСПІРАТОРНІ ВІРУСНІ ХВОРОБИ Грип (Grippus)

Грип (син.: інфлюенца) —гостра інфекційна висококонтагіозна хвороба, спричиняється вірусами грипу, передається повітряно- краплинним шляхом, характеризується гострим початком, корот­ким гарячковим періодом, значною інтоксикацією, симптомами ураження слизових оболонок верхніх дихальних шляхів і частими ускладненнями, переважно з боку органів дихання.

історичні дані. Вважається, що грип уперше описав і виділив як окрему хворобу француз Етьєн Паск’е (1403) на основі аналізу епідемії, що охопила Європу. З того часу відомо близько 20 пандемій. Найбільші з них — пандемія 1918—1919 pp. («іспанка»), під час якої перехворіло біля 500 млн і загинуло 20 млн ’людей, і 1957—1959 pp. (азіатський грип), коли перехворіло понад 2 млрд людей, а загинуло не менше 1 млн. До недавнього часу крім назви грип (від франц. gripper — хапати) вживався синонім інфлюенца. Вірус відкритий R. Shope (1931) і W. Smith, С. Andrews, P. Laidlaw (1933).

Етіологія. Віруси грипу (А. В, С) належать до родини Ortho- myxoviridae, містять однониткову РНК- Фрагментованість геному призводить до високої частоти і ефективності рекомбінацій, тобто значної зміни антигенних і біологічних властивостей збудника. Ві- ріони середніх розмірів (80—120 нм), переважно сферичної фор­ми. Вірус грипу А має два основних типи антигенів — гемаглюти­нін (Н, 11 підтипів) і нейрамінідазу (N, 8 підтипів). Вірус добре культивується в курячих ембріонах. З експериментальних тварин до нього чутливі примати, хом’ячки, миші. Крім того, для культи­вування застосовується великий набір культур клітин. Здатний аг­лютинувати еритроцити людини (особливо О (І) групи), курки та інших хребетних. Малостійкий щодо факторів зовнішнього середо­вища. Висушування, різкі зміни температури, вологості згубно впливають на його вірулентність. Високочутливий до дезинфікую­чих засобів, УФ-випромінювання, ефіру. Віруси грипу В і С не відзначаються суттєвою антигенною мінливістю, мають менше значення у виникненні епідемій.

Епідеміологія. Основне джерело інфекції — хвора людина. Се­рологічні і вірусологічні дослідження, спостереження епізоотій на тваринницьких фермах, птахофермах тощо не заперечує можливої ролі тварин як резервуара інфекції.

Механізм передачі інфекції — повітряно-краплинний. Хвора лю­дина вже в останні години інкубаційного періоду і в перші 2—3 до­би хвороби виділяє величезну кількість вірусу в аерозолі під час дихання, кашлю, чхання. На 4—7-й день від початку грипу хворі (реконвалесценти) вже незаразні. Зростання захворюваності в ра­йонах помірного і холодного клімату припадає на зиму. Це пов’я­зане якоюсь мірою з переважним перебуванням у закритих примі­щеннях, меншою відносною вологістю повітря, що сприяє збере­женню інфекту в аерозолі тощо. Епідемії грипу А мають бурхли­вий розвиток, протягом і—2 місяців хворіє ЗО—50 % населення, грипу В — розвиваються повільніше, хворіє за 2.—4 місяці не більш як ЗО % населення, вірус типу С спричиняє лише спорадич­ні випадки захворювання. Значення переохолодження та інших стресових факторів у виникненні хвороби не доведено.

Грип — одна з найскладніших проблем медицини. Вплив його на здоров’я людини неможливо,врахувати, а соціально-економічні збитки від епідемій величезні. Виникнення епідемій-патідемій по­в’язане з урбанізацією. Численні контакти в процесі трудової, гро­мадської діяльності і відпочинку, можливість швидкого пересуван­ня значних мас людей транспортом, особливо міським, призводять до швидкого поширення хвороби. Цьому сприяє велика кількість легких (стертих) форм грипу, що, як правило, переносяться на но­гах. Друга причина потенційної пандемічності грипу — можливість повної (шифт) і часткової (дрейф) зміни антигенної структури ві­русу. Поява нових підтипів вірусу зумовлює пандемії. У осіб, що перехворіли на грип, антитіла до вірусу типу А зберігаються про­тягом 1—3 років, до вірусу типу В — 3—6 років.

Патогенез і патоморфологія. У вигляді аерозолю вірус попадає на слизову оболонку верхніх дихальних шляхів. Вже через З— 5 год спостерігається масивна репродукція і вихід віріонів із зруй­нованих клітин. Процес зростає в геометричній прогресії. Внаслі­док цитопатогенної дії вірусу виникає деструкція і десквамація епі­теліальних клітин із захопленням інтерстиціальної тканини і капі­лярів, що сприяє проникненню збудника в кров. Далі починається фаза вірусемії, яка охоплює прямий вплив віріонів, дію префор- мованих дериватів зруйнованих клітин, що супроводжується знач­ним токсикозом і складною імуно-алергічною реакцією. Як наслі­док бурхливо наростаючого токсикозу, капіляротоксичного ефекту спостерігаються функціональні порушення діяльності нервової си­стеми й органів кровообігу. Є багато підтверджень прямої пошко­джуючої дії віріонів, що входять до складу імунних комплексів, а також дефектних віріонів на тканини мозку, серця, судин, нирок, легень. У цій фазі діють специфічні і неспецифічні фактори захис­ту. На 2—3-ю добу від початку хвороби настає фаза переважаючо­го ураження дихальних шляхів, якд супроводжується секреторною реакцією та інтенсивною десквамацією епітелію.Останнім часом з’явились дані щодо можливості тривалої пер- систенції вірусу грипу у вигляді імунних комплексів і дефектних віріонів, що відкриває нові, ще незнані аспекти проблеми грипу.

Слизова оболонка верхніх дихальних шляхів і бронхів гіпере- мійована (вогняно-червона), набрякла, з крововиливами, іноді вкрита фібринозними плівками. Гістологічні зміни -— десквамація епітелію, розлади кровообігу, повнокрів’я капілярів, периваскуляр- ний набряк, дистрофічні зміни кори великого мозку, підкоркових ядер, грушоподібних нейронів (клітин Пуркинє). Дистрофічні змі­ни в інших органах не мають характерних для грипу ознак.

Клініка (рис. 7). Інкубаційний період триває від кількох годин до 2—3 діб. Початкові ознаки грипу — загальний дискомфорт, лег­кий озноб, закладеність носа, сухість і перхота в горлі. Вже через кілька годин з’являється гарячка (38—40 °С), що супроводжується інтенсивним головним болем, особливо в лобній, скроневій і над­брівній ділянках. Характерний біль в очах, що посилюється під час їх рухів і при яскравому освітленні. Наростає загальна сла­бість, біль у м’язах і суглобах, який іноді через біль в очах і го­лові не привертає увагу хворого. У цей період хвороби (1,5—2 до­би) можливі значні порушення загального стану — запаморочен­ня, нетривала непритомність, нудота, блювання, зниження арте­ріального тиску. У дітей дошкільного віку на висоті гарячки іноді виникають судороги із втратою свідомості.

Характерною ознакою є гіперемія і набряк лиця, ін’єкція су­дин склер. Шкіра кінцівок, тулуба, як правило, незначно гіпере- мїйована, при тяжких формах спостерігається блідість, іноді за­гальний ціаноз. Слизова оболонка м’якого піднебіння-, задньої стін­ки глотки характеризується яскравою гіперемією і точковими крововиливами, розширенням судин задньої стінки глотки, гіпер­трофією фолікулів. Звертає увагу сухість і зернистість слизової оболонки, грипозний язик — при незміненій формі і -розмірах воло­га слизова вкрита синювато-білим, з порцеляновою опалесценцією нальотом (симптом Фезана).Частота, напруженість пульсу, артеріальний тиск досить об’єк­тивно відображають тяжкість стану. Якщо токсикоз значний, спо­стерігається тахікардія, напруження пульсу, зниження артеріаль­ного тиску, в особливо тяжких випадках — відносна або абсолют­на брадикардія.

Ураження органів дихання в перші дві доби не мають діагнос­тичної чіткості. Аускультативно — везикулярне або жорстке ди­хання, особливо в задньо-нижніх відділах. Рентгенологічно — поси­лення судинного малюнка, розширення коренів легень як наслідок повнокрів’я і набряку.

Особливе місце при грипі належить ураженню нервової систе­ми. Результати досліджень останнім часом доводять, що всі тяжкі форми грипу слід вважати за е^щефалітичний синдром. Про це свідчать як наведені ознаки (оглушеІТТсть,^-в'трата свідомості, різ­кий головний біль), так і можливі прояви внутрішньочерепної гі­пертензії (запаморочення, гіперестезії, нудота, блювання, гіпер- рефлексія, судороги). Крім того, дані енцефалографії, ехолокації, дослідження цереброспінальної рідини підтверджують зміни цен­тральної нервової системи, які виходять за рамки нейротоксикозу.

На третю добу неускладненого грипу, незалежно від тяжкості перебігу, температура тіла знижується до субфебрильної, стан значно поліпшується, загальна слабість зменшується. На зміну токсикозу з’являється або посилюється сухий кашель і катаральні прояви. Кашель майже постійний, іноді — нестерпний. Якщо вра­хувати неможливість носового дихання і серозні виділення з носа, то, незважаючи на об’єктивне поліпшення, більшість хворих почу­вають себе погано. Такий стан триває 3—5 днів, після чого настає видужання, але ще протягом 1—2 тижнів спостерігається кволість, адинамія, зниження працездатності. При дослідженні крові харак­терна лейкопенія з відносним лімфоцитозом.

Клінічна картина грипу відзначається значною варіабільністю. Це стосується як тяжкості перебігу, так і можливості розвитку різних ускладнень. Стерті і легкі форми грипу діагностуються з урахуванням даних епідеміологічного анамнезу.

Найбільш тяжкою і прогностично небезпечною є форма грипу з розвитком менінгоенцефаліту, який важко, але можливо розпі­знати вже в перші дні за неадекватно значною неврологічною симптоматикою. Це передусім синдром мозкової гіпертензії, однак з непостійністю менінгеальних симптомів. На перший план висту­пають симптоми тяжкої енцефалопатії (сонливість, збудження, марення, судороги). Грипозний енцефаліт може розвинутись на 4—5-й день хвороби і після нетяжких форм її. Геморагічний синд­ром (точкові крововиливи в шкіру і слизові оболонки, геморагічна цереброспінальна рідина) при цій формі вказує на особливо тяж­кий перебіг і прогноз. Можливість арахноїдиту якч ізольованого ураження при грипі не заперечується, але частіше він діагностує­ться як наслідок перенесеної тяжкої форми грипу, а точніше, не­розпізнаного грипозного менінгоенцефаліту.

З уражень периферичної нервової системи можуть бути неврит трійчастого, лицевого та інших нервів, рідше — поліневрити і по- лірадикулоневрит. Як правило, ці синдроми набувають клінічних проявів у періоді реконвалесценції.

Ускладнення. Найчастішим ускладненням грипу є пневмонія. Згідно з експериментальними дослідженнями, за етіологією вона може бути первинною вірусною, постгрипозною бактеріальною і змішаною вірусно-бактеріальною. Частота пневмоній під час різ­них епідемій значно коливається (5—25%). Контингент найбіль­шого ризику — діти раннього віку і особи похилого віку. Слід па­м’ятати, що первинна вірусна пневмонія майже ніколи не обри­вається і внаслідок активізації ендогенної флори набуває всіх ознак бактеріальної.

Особливістю грипозної (постгрипозної) пневмонії є значний по­ліморфізм симптомів. Як правило, на тлі токсикозу і катаральних проявів на 4—5-й день хвороби температура тіла не нормалізуєть­ся, гавкаючий кашель змінюється на сухий або вологий, що мало турбує хворого. Задишки немає, або вона спостерігається тільки в разі фізичного навантаження. Можливе незначне поколювання під лопатками під час глибокого вдиху. Аускультативно: сухі і вологі дрібнопухирцеві хрипи, незначне вкорочення перкуторного звуку над різними відділами легень, що особливо чітко виявляється під час перкусії симетричних ділянок. Рентгенологічно найчастіше ви­являється дрібновогнищева бронхопневмонія, хоч можливі інші форми (інтерстиціальна, дольова тощо). Пневмонія при грипі має тенденцію до затяжного, млявого перебігу.

Одне з тяжких ускладнень (варіантів перебігу) — стенозуючий ларинготрахеїт у немовлят і дітей дошкільного віку. Синдром мо­же розвинутись уже в першу добу. На тлі неспокою дитини з’яв­ляється стенотичне дихання, інспіраторна задишка, гавкаючий ка­шель, наростаюча гіпоксія з усіма наслідками. Стеноз гортані вна­слідок набряку тканин і спазму пов’язаний з анатомо-фізіологіч- ними особливостями організму дітей раннього віку і якоюсь мірою фенотипічно зумовлений: частіше стеноз виникає у дітей зі знач­ною паратрофією, схильних до алергічних реакцій.

Крім уже наведених ускладнень з боку нервової системи, пнев­монії, ларинготрахеїту, за рахунок активації бактеріальної фло­ри грип може ускладнюватись фарингітом, трахеобронхітом, гай­моритом, фронтитом, отитом і євстахіїтом, тобто ураженням сли­зових оболонок, в яких відбувається репродукція вірусу. Під час (після) грипу спостерігається загострення хронічних інфекційних хвороб та іншої патології.

Прогноз взагалі сприятливий, але стає серйозним при тяжких гіпертоксичних і ускладнених формах хвороби.

ДІагностика. Опорними симптомами клінічної діагностики гри­пу є гострий початок хвороби із швидким підвищенням (протягом доби) температури тіла до 38—40 °С, головний біль, особливо в лобно-скроневій ділянці, надбрівних дугах, біль в очах, гіперемія і незначний набряк лиця, ін’єкція склер, яскрава гіперемія, зернис­тість і розширення судин слизової оболонки м’якого піднебіння і задньої стінки глотки, наявність на 2—3-й день хвороби катараль­них проявів, сухого нестерпного кашлю, незмінені за розміром пе­чінка і селезінка, лейкдпенія з відносним лімфоцитозом.

Специфічна діагностика. Матеріалом для виділення вірусу є .здшви з носоглотки, якими якомога швидше інфікують курячі (пе­реважно) ембріони. З метою експрес-діагностики застосовують імунофлюоресцентний метод — обробку мазків-відбитків слизової ""оболонки нижньої носової раковини міченими антитілами, щоб ви­явити вірус у клітинах епітелію. Серологічна діагностика застосо­вується як ретроспективна. У практиці найбільшого значення.на­була реакція гальмування гемаглютинації (РГГА), яка останнім часом замінюється більш чутливими і перспективними методами (РИГА, ІФА). Щоб установити наростання титру антитіл (не менш як у 4 рази), реакції слід проводити в динаміці (парні сироват­ки). Першу сироватку отримують не пізніше 3-го дня хвороби, а другу — через 7—10 днів.

Диференціальний діагноз. Діагноз грипу, особливо в період епі­демії,— досить банальне явище. Помилки в бік гіпердіагностики грипу нерідко призводять до тяжких наслідків через запізнення .адекватної допомоги. Це стосується передусім гострих інфекцій (тиф, менінгококова хвороба, кір, менінгіт, енцефаліт, лептоспіроз, вірусний гепатит тощо), при яких також можливі гострий поча­ток, гарячка із значним токсикозом. Крім того, слід ураховувати можливість загострення хронічних або розвиток гострих запальних процесів (пієло- або гломерулонефрит, пневмонія, апендицит, пан­креатит тощо), які при атиповому перебігу можуть бути прийняті за грип.

Типову форму грипу досить легко відрізнити від інших гострих респіраторних хвороб (ГРХ). Жодна з них не має такого гострого початку і тяжкого перебігу з токсикозом. При всіх ГРВІ основни­ми симптомами вже з першого дня є ознаки місцевого ураження і катаральні прояви. Стерті форми грипу діагностуються частіше на основі епідеміологічної ситуації в даній місцевості, а в міжепі- демічний період їх часто діагностують як ГРХ.

Лікування. До етіотропних препаратів можна віднести інтер­ферон, ремантадин, донорський імуноглобулін з підвищеним тит­ром протигрипозних антитіл, оксолін. У перші 1—2 дні хвороби ре­мантадин призначають по 0,05 г 3 рази на день. Вважається, що він є ефективним щодо вірусу грипу А. Ремантадин ^протипоказа­ний дітям і особам з патологією нирок. Оксолінову мазь (0,25 %) застосовують інтраназально в перші дні хвороби. Лейкоцитарний інтерферон ефективний протягом першої доби хвороби. Його при­значають по 3—4 краплі в ніс 4—6 разів або в інгаляції 3—4 ра­зи на добу. Донорський протигрипозний імуноглобулін застосову­ють при тяжких формах в умовах стаціонару по 3—6 мл внут- рішньом’язово.

Обсяг та інтенсивність лікування при грипі залежать від тяж­кості перебігу, наявності ускладнень і супутніх захворювань.

У разі легкої форми достатньо ізоляції, звільнення від праці (навчання) і лікування в домашніх умовах «домашніми» засоба­ми — приймання великої кількості рідини у вигляді міцного чаю з малиною, соків, гірчична ванна для ніг.

Хворим на середньотяжкі і тяжкі форми призначають постіль­ний режим, дорослим рекомендується додатково до звичайного ра­ціону приймати не менш як 2—3 л рідини на добу у вигляді чаю, соків, тричі на день по 1—2 порошки антигрипіну (препарат, який містить 0,5 г ацетилсаліцилової кислоти, 0,3 г аскорбінової кисло­ти, 0,02 г димедролу, 0,02 г рутину, 0,1 г кальцію лактату) і по 0,5 г мефенамінової кислоти. Крім того, призначають мікстури і таблетки з протикашлевим і відхаркувальним ефектом, гірчични­ки на грудну клітку, ненаркотичні анальгетики, полівітаміни.

Лікування хворих на грипозний енцефаліт у принципі не від­різняється від лікування при інших видах енцефаліту вірусної етіології.

Лікування хворих на грипозну пневмонію має проводитись, як і при бактерійній пневмонії (антибіотики, серцеві глікозиди, про­тизапальні і десенсибілізуючі засоби), з урахуванням індивідуаль­них патогенетичних особливостей. Слід застерігати від застосуван­ня банок внаслідок можливості геморагічного синдрому.

Стенозуючий ларинготрахеїт потребує термінових заходів щодо усунення запально-алергічного набряку тканин гортані, іноді — ін- тубації. Застосовують інгаляції крупнодисперсного аерозолю тем­пературою близько 40 °С. Ні в якому разі не слід застосовувати в інгаляції антибіотики, сульфаніламідні і ферментні (білкові) препарати. Дуже важливо заспокоїти дитину, для цього можна застосовувати транквілізатори і снотворні засоби. Слід признача­ти^ також глікокортикостероїди, гіпосенсибілізуючі препарати.

У разі бактерійних ускладнень застосовують антибактеріальні препарати і проводять місцеве лікування залежно від характеру

патології. Значно поширена практика призначення антибіотиків і сульфаніламідних препаратів для запобігання , бактерійним ускладненням не виправдана і навіть шкідлива.

Профілактика. Боротьба з грипом — складне і різнопланове завдання. Тепер ще нереально говорити про ліквідацію грипу, але внаслідок поширення знань про цю хворобу і застосування енер­гійних профілактичних заходів спостерігається значне зниження інтенсивності епідемій.

Ізоляція хворих не завжди ефективний засіб щодо запобіган­ня поширенню хвороби. Велике значення має індивідуальна профі­лактика. Застосування марлевих пов’язок (масок), різного типу респіраторів, уникнення ситуацій, при яких імовірність інфікуван­ня значно зростає (користування громадським транспортом, відві­дування видовищних закладів, зборів тощо), зменшують кількість випадків захворювання.

У разі контакту з хворим на грип рекомендується застосуван­ня ремантадину по 0,05 г на день протягом 2—7 днів, 0,25 % оксо- лінової мазі в ніс, лейкоцитарного інтерферону (краплі в ніс або інгаляції 4—6 разів на добу). Вологе прибирання, провітрювання, УФ-опромінення знешкоджують вірус.

На період епідемії грипу необхідним є обмеження кількості заходів, пов’язаних зі скупченням людей у закритих приміщеннях, карантин для дитячих закладів, лікарень, максимальне надання медичної допомоги вдома.

Для специфічної профілактики грипу розроблено багато видів вакцин (живих і вбитих) для перорального, інтраназального і па­рентерального введення, досить ефективних у контрольованих екс­периментах. Складність полягає в організаційно-технічних момен­тах: 1) необхідності передбачення антигенного варіанта вірусу, що переважатиме в епідемії; 2) приготуванні достатньої кількос­ті вакцини; 3) імунізації за короткий строк не менш як 20—ЗО % населення (насамперед активного, у великих трудових колек­тивах) .

Результати масової імунізації грипозними вакцинами свідчать про значне (в 2—3 рази) зменшення кількості випадків і знижен­ня кількості тяжких форм і ускладнень.