Лечение при отсутствии коронки зуба проводят с помощью штифтовых зубов.
Штифтовой зуб — несъемный протез, применяемый для восстановления разрушенной коронковой и частично корневой части зуба (рис. 82). Он состоит из искусственной коронки или культи, покрытой искусственной коронкой, и штифта. Последний вводят в канал сохранившегося корня зуба. Он является одним из основных элементов конструкции протеза, позволяющим фиксировать этот протез.
В настоящее время известно большое количество разных штифтовых конструкций. По способу изготовления и клиническим показаниям представляется целесообразным выделить IV основные группы:.
1) культевая коронка (культевая штифтовая вкладка);.
2) цельнолитой штифтовой зуб;.
3) штифтовой зуб по Ричмонду;.
4) простые штифтовые зубы.
Отличительная особенность таких протезов состоит в конструкции коронковой части.
Основными требованиями к штифтовому зубу, его качеству и эффективности являются надежная изоляция сохранившихся поверхностей корня от среды полости рта и укрепление его за счет плотного охвата в пришеечной части элементом конструкции. Этим требованиям соответствуют лишь культевая штифтовая вкладка с последующим изготовлением искусственной коронки, цельнолитой (с облицовкой и без облицовки) штифтовой зуб; штифтовой зуб по Ричмонду в модификации ММСИ.
Основные виды современных штифтовых зубов. а — культевая штифтовая вкладка и ее разновидности; б — по Ричмонду; в — цельнолитой с облицовкой.
Показания к выбору конструкций штифтовых зубов определяют исходя из следующих клинических ситуаций:
1) степень сохранности наддесневой части коронки зуба и уровень разрушения тканей корня по отношению к десневому краю;
2) групповая принадлежность корней зубов — одно- или многокорневые зубы; 3) характер окклюзионных соотношений — тип прикуса.
При сохранности наддесневой части коронки зуба, выступающей над десневым краем, возможно применение всех видов штифтовых зубов. В случаях разрушения этой части коронок и расположения тканей корня на уровне десны можно использовать конструкции штифтовых зубо
по Копейкину или цельнолитых конструкций.
Эти же конструкции показаны при разрушении тканей корня субгингивально. Штифтовой зуб по Ричмонду и простые штифтовые зубы в подобных клинических ситуациях противопоказаны.
Штифтовой зуб по Ричмонду не применяют при восстановлении коронок многокорневых зубов.
При глубоком прикусе и необходимости восстановления коронки переднего зуба невозможно использовать культевые штифтовые конструкции и штифтовой зуб по Ричмонду. В этих случаях показаны только цельнолитые штифтовые зубы (эстетическая облицовка определяется исходя из конкретных клинических ситуаций).
Важным показателем штифтовых конструкций является соотношение длины штифта и вертикального размера коронковой части. Длина штифта, вводимого в канал корня, соответствует половине длины корня или больше и не может быть меньше вертикального размера восстановленной коронковой части.
Для штифтов следует использовать стандартные кламмеры, ортодонтическую проволоку различного диаметра, соответствующего диаметру канала корня. Наиболее эффективны стандартные штифты. Цельнолитые штифты можно применять, но они могут иметь внутренние поры, а следовательно, менее прочны. В процессе пользования штифтовой конструкцией этот дефект может привести к перелому протеза.
Процесс подготовки корня зуба определяется конструкцией протеза и складывается из ряда стадий: ликвидация очага воспаления при наличии такового, расширение канала корня, пломбирование канала цементом, подготовка канала для введения штифта, препаровка культи корня. Препарирование производят
Правильное (а) и неправильное (б) положение бора при расширении канала корня.
борами или фасонными алмазными головками, удаляя некротизированные ткани и создавая соответствующую поверхность, представляющую собой опору для основания штифтового зуба.
Культевые коронки.
В поликлинической практике применяют различные варианты культевых коронок: разработанные В. Н. Копейкиным, А. Л. Грозовским и Я. Б. Ковалевой. Они состоят из искусственной культи коронковой части зуба со штифтом, которую затем покрывают коронкой с облицовкой, металлической коронкой или коронкой из пластмассы. Культевые конструкции позволяют сохранить и восстановить большинство корней зубов, как одно-, так и многокорневых. Они имеют ряд преимуществ перед конструкцией зубов со штифтами. Обработку оставшейся части коронки зуба или поверхности корня проводят по типу подготовки зуба для обыкновенной коронки, т. е. сохранившейся части корня придают форму и диаметр шейки зуба. Дно и оставшиеся стенки коронковой части обрабатывают таким образом, чтобы не было острых краев, которые могут от давления сломаться. Эти элементы зуба, а также канал корня являются хорошими ретенционными пунктами, способствуют фиксации искусственной культи. Дно полости должно быть плоским. Стенки корня не следует сводить у входа в канал на конус, так как это создаст раскалывающий момент на корне.
Подбирают и притачивают металлический штифт. Если культей восстанавливают многокорневой зуб, то в свободно проходимый канал вводят основной штифт, а в труднопроходимые — дополнительные штифты на глубину 3—5 мм. Если в труднопроходимый канал не удается вставить штифт, то канал расширяют, создавая овальное отверстие. В этом случае созданный канал будет дополнительным фиксатором. Выступающие концы штифтов не должны быть округлыми и при смыкании челюстей не должны касаться зубов-антагонистов. После подбора и соответствующей обработки штифтов приступают к моделированию восковой композиции искусственной коронки зуба. Палочку тугоплавкого моделировочного воска размягчают и с некоторым усилием прижимают к корню, стараясь не сместить штифты. Охладив воск водой, слабо разогретой гладилкой удаляют излишки воска с таким расчетом, чтобы культя имела форму и объем шейки зуба. Затем восстанавливают жевательную поверхность, т. е. моделируют ту форму, которую получают при препаровке зуба под коронку. После повторного охлаждения восковую репродукцию вместе со штифтом осторожно извлекают и передают в лабораторию для отливки из металла. Канал корня заполняют ватным тампоном и накладывают временную повязку из искусственного дентина.
В следующее посещение больного проводят припасовку металлической культи зуба со штифтом по правилам припасовки вкладок. Во время припасовки следует добиваться плотного прилегания всей литой части культи к корневой и коронковой поверхностям зуба. Фиксируют искусственную культю зуба со штифтом цементом.
Созданная таким образом искусственная культя коронковой части надежно и прочно фиксирована на корне и может служить опорой не только для одиночной коронки, но и для других видов протезов.
Если в последующем искусственная культя со штифтом будет покрыта пластмассовой, фарфоровой, цельнолитой или комбинированной коронкой, то моделировку культи производят таким образом, чтобы создать уступ в пришеечной части. В этом случае смоделированная культя значительно меньше по размеру, чем культя коронки зуба после ее препаровки. Подчас культя превращается в литую корневую защитку с утолщенной надкорневой частью штифта.
Для сокращения числа посещений возможно получение слепка после моделировки восковой композиции культи. Слепок должен быть получен эластичными массами. При этом варианте техник отливает культю, а по гипсовой модели изготавливает коронку.
Если по клиническим условиям затруднена моделировка культи в полости рта, врач после припасовки штифтов получает слепок с данного участка зубного ряда. В лаборатории техник по слепку делает огнеупорную модель и на ней моделирует форму культи восстанавливаемого зуба. Затем следует процесс перевода восковой композиции в металл. После литья культю без обработки передают в клинику для припасовки.
В последние годы для восстановления разрушенной коронковой части зубов используются также анкерные штифты.
Анкерные штифты — это конструкционные элементы, неподвижно закрепленные (зацементированные) в корневом канале зуба и служащие для дополнительной фиксации реставрационных элементов. Условно анкерные штифты состоят из двух частей — корневой и коронковой. На корневую часть может быть нанесена винтовая нарезка или горизонтальные бороздки для лучшей ретенции. Коронковая часть, как правило, представляет собой вытянутый прямоугольник, по углам которого выполнены пропилы. С помощью специальных держателей, фиксирующихся на этих пропилах, штифт вводится в корневой канал и выводится из него. Анкерные штифты изготавливаются из стали, золотосодержащих сплавов, титановых сплавов и т.д.
Анкерные штифты бывают различной длины и толщины. Они выпускаются в наборах, наиболее удобными являются наборы с 6 размерами длины, по 2—3 варианта поперечного сечения на каждую длину. Некоторые компании-производители предлагают к набору анкерных штифтов ассортимент разверток — сверл соответствующих размеров. Это позволяет более точно подготовить корневой канал к установке штифта.
При установке штифта особое внимание уделяется по возможности более плотному прилеганию выступающей, широкой (коронковой) части штифта к устью корневого канала. Необходимо учитывать, что винтовые нарезки на некоторых штифтах предназначаются только для дополнительной ретенции, а вовсе не для завинчивания штифта в канал, — это может привести к расколу корня зуба. При необходимости штифт можно подогнать по длине корня зуба, укоротив (подточив) его внутрикорневую часть. Рекомендуется, чтобы длина анкерного штифта составляла, минимум длины корня зуба.
Анкерный штифт фиксируется в корневом канале на цемент. Затем с помощью современных композитных материалов и стандартных колпачков производится моделирование коронковой части культевой вкладки, которой придается форма отпрепарированной под искусственную коронку культи зуба.
С помощью анкерных штифтов можно восстанавливать как однокорневые, так и многокорневые зубы. Однако при несомненных преимуществах таких конструкций следует помнить, что соединение культи из композитного материала с металлическим анкерным штифтом не обеспечивают той прочности конструкции, которой обладают цельнолитые культевые вкладки.
При полном разрушении естественных коронок зубов важное значение имеет сохранение их корней, пригодных для протезирования, с целью профилактики дефектов и деформаций зубных рядов, предупреждения атрофии альвеолярных отростков. Особенно актуально оно в случаях, когда удаление корней далеко не всегда обоснованное, приводит к образованию концевого дефекта зубного ряда. Причиной этого является прежде всего незыблемость и однозначность укоренившихся требований к оставшейся культе зуба, в частности, необходимость ее выстояния над уровнем десны. В определенной степени это можно объяснить сложностью и трудоемкостью некоторых известных штифтовых конструкций, требующих иногда многократного посещения врача пациентом. Часто, однако, имеет место некомпетентность и неадекватный методический подход врача к судьбе корней при санации, особенно по отношению к премолярам и молярам.
Особую ценность представляют корни передних зубов в связи с требованиями эстетики. Использование корня— это последний шанс микропротезирования.
Неминуемое разрушение десневой части корня и глубокое его расположение может быть компенсировано ортодонтическим выдвижением его из лунки. При этом возможна внутрикостная фиксация штифта.
Титановые штифты, помимо типичных оперативно-восстановительных одонтологических задач, могут в комплексе с ними решать и эндодонтические (заполнять канал и заапикальную область), и пародонтологические (фиксировать подвижные зубы выведением штифта в кость на 7-Ю мм, так называемая эндодонто-эндоссальная или трансдентальная имплантация).
Штифтовый зуб представляет собой такую конструкцию, которая укрепляется в корневом канале при помощи штифта, и применяется при субтотальном или полном разрушении естественной коронки зуба как самостоятельный протез, а также для фиксации других несъемных протезов, например, мостовидных. Штифтовые зубы известны очень давно. Еще Пьер Фошар в начале XVIII века (1728 г.) применял этот вид протеза, причем он сначала фиксировал штифт в корневом канале, а уже затем прикреплял к нему искусственную коронку собственной конструкции из клыков морского коня, покрытых эмалью.
Показания:
1. Чаще всего штифтовые зубы применяют для замещения дефектов верхних передних зубов, разрушенных до такой степени, что они не могут быть восстановлены пломбами, вкладками или полными коронками, полноценнымив эстетическом отношении. Следовательно, штифтовы онструкции применяют в основном для восстановлениякоронок зубов с большими дефектами.
2. Иногда применяют для замещения некрасивых или расположенных вне дуги передних зубов, но предваритель но их депульпируют и срезают коронки до такого уровня, который требуется в соответствии с конструкцией протеза.
3. Штифтовая культевая вкладка с последующим изготовлением коронки, которую называют «покрывной».
4. Штифтовый зуб в качестве опоры мостовидного протеза.
5. Штифтовые конструкции в комбинации с другими элементами для шинирования зубов при заболеваниях пародонта.
6.Штифтовая конструкция для фиксации внутриальвеолярных переломов корня.
7. Штифты для реплантированных зубов.
Различными авторами предложено много модификаций штифтовых зубов, но все они могут быть разделены по единому принципу на три группы.
1. Штифтовые конструкции, в которых надкорневая часть только соприкасается с культей зуба;
а) пластмассовый штифтовый зуб;
б) стандартные штифтовые конструкции (Догана, Дэвиса, Дюваля, Бонвиля, Форстера, Стиля);
в) паяный штифтовый зуб;
г) литой штифтовый зуб.
Недостатком этих конструкций является доступ ротовой жидкости в корневой канал из-за отсутствия герметичности.
2. Штифтовые зубы, при которых устье корневого канала герметично закрывается вкладкой:
а) по Ильиной-Маркосян;
б) по Цитрину;
в) штифтовая культевая вкладка;
г) по Штейнбергу;
д) по Константинову.
3. Штифтовые конструкции, которые герметически закрывают культю зуба не только надкорневой пластинкой, но дополнительно кольцом или полукольцом:
а) по Ричмонду;
б) по Катцу;
в) поАхмедову;
г) по Шаровой с соавторами;
д) по Ортону.
Существует много разновидностей штифтовых коронок, являющихся производными описанных конструкций, например штифтовая коронка Ричмонда II или штифтовый зуб по Катцу. Она отличается от классического варианта штифтовой коронки Ричмонда I тем, что в опорной каппе отсутствует вестибулярная часть кольца. Такая опорная часть обеспечивает достаточно надежную фиксацию и более выгодна в эстетическом отношении. Весьма популярна многие годы была штифтовая коронка по Ахмедову. Она представляет собой штампованную окончатую коронку с корневым штифтом и облицовкой из пластмассы, или коронка по Я. Белкину в сочетании с корневым штифтом.
Показания к этой коронке те же, что и к штифтовой коронке по Ричмонду, но она значительно проще в исполнении. К недостаткам следует отнести возможность сморщивания пластмассы над корнем и связанное с этим нарушение краевой точности прилегания.
Любые другие конструкции или модификации имеющихся обязательно вписываются в эту классификацию. Выбор штифтовой конструкции зависит от состояния корня, опыта и искусства врача. Основным креплением между корнем и внекорневой частью такого протеза является штифт, который передает давление на стенки корня, поэтому существуют общие клинические и технические правила, предъявляемые к состоянию последнего:
—корень должен выстоять над десной или быть на одном уровне (это требование относительно, так как в других случаях следует избрать иную штифтовую конструкцию, позволяющую провести лечение при наличии культи ниже уровня десны);
—устойчив в лунке;
—не иметь патологических изменений в периапикальных и других окружающих его тканях; стенки корнядолжны иметь достаточную толщину и не быть поражены кариесом или другим патологическим процессом;
—корневой канал должен быть проходим на длину, не меньшую чем высота коронки;
—не быть искривленным на протяжении двух третей своей длины, считая от эмалево-цементного соединения;
—иметь не поврежденную циркулярную связку зуба;
—корневой канал должен быть обтурирован пломбировочным материалом не менее, чем на одну треть отверхушечного отверстия;
—если сохранились остатки коронковой части зуба, то внутренняя поверхность ее должна быть обработана так, чтобы не задерживать штифт после его моделирования.
Отсутствие условий является противопоказанием. Следует учитывать характер прикуса, то есть при глубоком илиглубоком травмирующем необходимо предварительное opтодонтическое лечение, а при наличии дефектов зубного|ряда в боковых отделах — их замещени. /Исчерпывающую информацию в соответствии с названными требованиями можно получить лишь на основании комплексного обследования, включающего знание анатомотопографических и возрастных особенностей корневого канала, клиническое и рентгенологическое.
Данные морфологического исследования формы корневых каналов, а также результаты клинических наблюдений позволяют высказать некоторые соображения о применении штифтов наиболее рациональных форм и параметров. Штифт должен соответствовать по форме корневому каналу и быть достаточно прочным. Минимальная толщина штифта должна быть не менее 0,9 мм. В качестве штифта может быть использована нержавеющая кламмерная или ортодонтическая проволока толщиной 1-1,8 мм. При этом припасовка производится как за счет сошлифовывания штифта, так и за счет расширения канала при помощи сверл, разверток, боров. Могут быть фабричные стандартные штифты различных типоразмеров.
Конструктивная особенность стандартных штифтовых коронок из фарфора состоит в том, что их монтируют в полости рта из двух стандартных элементов — штифта и фарфоровой коронки.
Суть клинической работы состоит в том, что корневая часть штифта должна быть зацементирована в корневом канале, а коронковая — внутри коронки при условии точного прилегания основания коронки к наддесневой части корня. После подготовки культи и канала корня подбирают штифтовый зуб или штифт и нужную коронку, тщательно припасовывают их к корню, соседним зубам и антагонистам. При выполнении всех требований детали штифтового зуба или вся конструкция (коронка Погана) укрепляются на корне цементом.
Все же припасовка готовой фарфоровой коронки, какой бы тщательной она ни была, не может обеспечить точное прилегание к культе корня. Для устранения этого недостатка Дюваль предлагает пришлифовывать коронку к культе особым образом, создавая в пришеечной части зуба с оральной стороны место для манжетки-гирлянды. Покрывая воском культю и закрывая им ложе, сформированное с оральной стороны, удается повысить точность прилегания коронки к культе корня и механическую прочность. После отливки отмоделированных воском участков из металла происходит надежная фиксация штифта в фарфоровой коронке в нужном положении. Одновременно вся конструкция точно прилегает к корню.
Трудности в препарировании канала корня заставили искать способы достижения как можно более точного соответствия между формой штифта и каналом корня. Эту задачу в определенной степени решило создание специальных режущих инструментов (боров и фрез) для подготовки канала корня, применение которых обеспечивает достаточно надежную фиксацию металлического штифта в корне.
Штифты еще различают ввинчивающиеся (активные) или без резьбы (их называют еще цементируемыми или пассивными). Ввинчивающиеся, как правило, имеют внекорневую головку, которая выполняет несколько задач. Во-первых, она приспособлена для захвата или ввинчивания штифта с помощью отвертки в корень. Во-вторых, она обеспечивает прочностную роль; из нее с помощью карборундовых камней моделируется культя. Петербургской фирмой «Сириус» предложен штифт, в котором головка и внутрикорневая часть разделены. На введеный в канал штифт навинчивается головка — будущая культя. В-третьих, сложная конфигурация головки обеспечивает связь между вне-и внутрикорневыми частями.
Попытки максимально упростить изготовление штифтовых зубов и в то же время обеспечить их надежную фиксацию и высокую эстетичность привели к разработке стандартных металлических заготовок — якорей с винтовой нарезкой на корневой части. Так, английская фирма «Cofrell Company» выпускает комплекты заготовок стандартной культи со штифтом с набором отверток, фрез, и метчиков для создания винтовой нарезки на внутренних стенках канала корня.
После определения пригодности корня к протезированию приступают к разработке канала корня и его устья на две трети длины под искусственную культю. С помощью метчика наносят винтовую резьбу на внутренние стенки подготовленного канала корня. Определив длину канала и стандартного штифта с винтовой нарезкой, проверяют точность прилегания искусственной культи к устью корневого канала. Надкорневой части якоря придают форму препарированного под искусственную коронку зуба с уступом по периферии торцевой части корня. Замешивают небольшую порцию цемента жидкой консистенции, примерно такой, как для пломбирования корневого канала, обмазывают им штифт с резьбой и ввинчивают его в корень до плотного прилегания якоря к устью корневого канала. При этом необходимо проверить положение искусственной культи по отношению к антагонистам. После удаления остатков затвердевшего цемента снимают оттиски для изготовления искусственной коронки. Для ввинчивающихся штифтов разница между ними и сверлом составляет приблизительно 0,1-0,4 мм.
Если у ввинчивающегося штифта сверло всегда меньше последнего, то для пассивных — это соотношение обратное. Например, система внутриканальных штифтов парапост (Whaledent) предусматривает минимальное пространство для цемента между стенкой канала и штифтом в 0,35 мм, учитывая изгибы подготовленного канала.
У многокорневых зубов под штифт выбирается, как правило, наиболее мощный корень (у нижних моляров - дис-тальный, у верхних — небный). Для моляров особенно пригоден штыкообразно изогнутый (или припаянный) штифт, припасованный таким образом, чтобы изгиб выстоял в полость зуба (особенно если при этом применяется стандартная фасетка. У верхних первых премоляров, имеющих 2 корня или 2 канала, предпочтительнее штифт U-образной формы толщиной 1,3 мм .
Анализ данных литературы показал, что сведения в отношении формы и размеров штифта весьма немногочисленны и лаконичны, противоречивы, зачастую малообоснованы или вообще не аргументированы.
Специальные исследования показали, что конусный штифт имеет определенную опасность раскола корня вдоль его длины по принципу клина. Многие исследователи отдают предпочтение овальной форме, считая ее наиболее благоприятной для предупреждения вращения штифта вокруг продольной оси. Другие из них, по этой же причине, более выгодными считают трехгранные штифты. Ряд авторов высказывается о необходимости насечек для увеличения силы сцепления состенкой канала. Однако результаты экспериментальных исследований показали, что отрицательной стороной насечек является большое напряжение, возникающее в тканях зубов, которое увеличивает вероятность поломки корня.
Павлюк В.М. с соавт. (1990) провели биомеханическое испытание прочности фиксации штифтов в корневых каналах премоляров и моляров человека. Для исследования выбирали штифты из стальной нержавеющей проволоки различных конструкций: конические, с насечками, изогнутые в виде змейки. Фиксировали в каналах удаленных зубов висфат-цементом и вырывали разрывной машиной. Самой прочной конструкцией на разрыв и сжатие оказалась змеевидная. Эти же авторы создали специальные штифты, содержащие коронковую часть, состоящую из шляпки, шейки и корневой накладки. Корневая часть изогнута в виде змейки в двух взаимно перпендикулярных плоскостях и ее длина 12-15 мм, длина коронковой части — 5-8 мм, диаметр шейки и корневой части — 1 -2 мм, диаметр шляпки и корневой накладки — 2-4 мм. Изготавливается из стали 12Х18Н10Т методом вытачивания с последующей штамповкой корневой части до придания ей змеевидной формы. Для расширения корневых каналов они предложили специальные сверла различных размеров с ограничителем. Поданным авторов, сокращается время в 2-3 раза.
Анализ полученных результатов по определению параметров корневого клапана и его стенок у передних зубов верхней и нижней челюстей показал, что у подавляющего большинства из них, за исключением центральных резцов верхней челюсти, передне-задний диаметр превалирует над мезиодистальным. Параметры корневых каналов передних зубов верхней и нижней челюсти.
Материалы, из которых изготавливается штифт, могут быть различными. Неметаллические штифты пока не описаны. В запломбированном канале процессы коррозии сведены к минимуму. Опыт применения в эндодонтии внутри-канальных серебряных штифтов показывает, что металлы и сплавы, способные к пассивированию, например образованию оксидных пленок, практически безопасны, поэтому для штифтов используют латунь (Dentatus) или соединение латунной культи (головки) со стальным штифтом (Teledyne). Но самым частым вариантом материала для штифтов остается нержавеющая сталь, титан и его сплавы. Например, нержавеющая сталь 12Х18Н1ОТ или титанТ16А114. Нередко применяются сплавы золота с платиной или покрытие металла золотом. Просвечиваемость сквозькомпозиционный материал желтого цвета создает более хороший цветовой эффект, чем просвечиваемость стали.
Принципиальная последовательность клинико-лабораторных этапов при лечении штифтовыми зубами:
1) подготовка корня;
2) припасовка штифта, если он проволочный;
3) получение оттиска; можно использовать проволочный штифт, введя его в корневой канал вместе с воском типа «лавакс»;
4) отливка модели и отделение ее из оттиска, моделировка культи или зуба и замена воска на выбранный металлили сочетание с пластмассой или фарфором, шлифовка и полировка;
5) припасовка и укрепление зуба.
Особое внимание нужно уделить подготовке основания корня для покрытия его металлической защиткой или вкладкой. Объем вмешательства зависит от выбранн штифтовой конструкции.
Поверхность культи корня должна быть вогнутой, прямой или скошенной под углом к длинной оси зуба, но не выпуклой, чтобы металл входил в дефекты зуба, а не покрывал его, так как в основе конструкции лежит вкладка, но не коронка. При такой подготовке поверхности корня объемная усадка практического значения не имеет и не может препятствовать прилеганию литой части к культе зуба.
При использовании для целей протезирования корня возникающая дилемма — искусственный зуб плюс штифт (штифтовый зуб) или искусственная коронка плюс культя плюс штифт — решается в последние годы часто в пользувторого варианта. Особенно популярно в таком случае при менение литой культевой штифтовой вкладки. Эти проблемы не являются чисто ортопедическими и постепенно роль терапевта-стоматолога здесь будет возрастать.
Поэтому при начале препарирования корня с запломбированным каналом (оптимально гуттаперчевыми штифтами, гуттаперчевым штифтом с бакелитом или интрадонтом; или апекситом — Вивадент, диакетом или одним из этих материалов) следует предусмотреть создание по периметру корня уступа под искусственную коронку ниже десневого края. Подготовка поверхности корня сводится не только к тщательной некротомии, но и выравниванию ее с помощью специального бора-фрезы корневого фейсера. В фабричных системах они используются, как правило, для создания на поверхности корня круглой площадки, углубляющейся в корень на 1-2 мм. Это углубление по форме и размеру (диаметру) соответствует головке штифта.
Фабричные штифты могут быть использованы во всех ситуациях как альтернатива литой штифтовой вкладке. Наиболее выгодно применение штифтов после эндодонтического лечения травматических повреждений пульпы и верхушечного периодонтита у молодых лиц.
Протезирование штифтовым зубом с искусственной культей. Штифтовый зуб с искусственной культей состоит из трех частей: штифта, жестко соединенной с ним искусственной культи и наружной коронки (металлической штампованной, фарфоровой или металлокерамической), изготавливаемой отдельно. В настоящее время этот вид протеза справедливо считается одной из самых эффективных конструкций. Применение его возможно даже в самых трудных клинических условиях, когда, например, культя корня разрушена под десной (применение искусственной культи позволяет одновременно решить задачу восстановления разрушенной части корня и коронки).
Преимущества этого вида протеза заключаются в следующем. Во-первых, искусственную коронку, покрывающуюкультю, в случае необходимости (изменение цвета, дефекты коронки и др.) легко снять и заменить.
Во-вторых, при замене наружной коронки можно, не дожидаясь изготовления постоянной, в первое же посещение пациента изготовить провизорную коронку. Это благоприятно отражается на психическом состоянии больных, а людям, профессия которых связана с лекторской или артистической деятельностью, помогает сохранить трудоспособность.
В-третьих, при удалении рядом стоящего зуба наружную коронку можно снять, а культю вновь использовать, но уже для опоры мостовидного протеза.
В-четвертых, открывается возможность наложения мостовидного протеза при непараллельных каналах корней, используемых в качестве опоры.
В-пятых, возможно использование корней, поверхность которых частично или полностью закрыта десной, без предварительной гингивотомии.
В-шестых, возможно изготовление штифта, точно повторяющего форму подготовленного канала корня. Это делает соединение штифта и корня монолитным, обеспечивает надежную фиксацию протеза.
В-седьмых, открываются большие возможности в выборе вида искусственной коронки.
Искусственная культя со штифтом может быть изготовлена из серебряно-палладиевого сплава, нержавеющей стали марок 1Х18Н9Т, 2Х18Н9 и т.п., хромокобальтового сплава, акриловых пластмасс холодного отвердения (норакрил-65) и композитных материалов (норакрил-100, акри-локсид, эвикрол, консайз и др.) в сочетании со штифтом из ортодонтической или кламмерной проволоки диаметром от 0,8-1,0 до 1,2-1,5 мм.
Наилучшие результаты достигаются в том случае, если искусственная культя изготавливается из сплава металлови покрывается фарфоровой или металлокерамической коронкой. Протезирование осуществляется в следующем порядке. Подготовку культи зуба следует начинать с иссечения размягченного дентина, тонких стенок и выступов коронки зуба с использованием шаровидных боров, головок и дисков. С целью предотвращения развития вторичного кариеса и прочного соединения поверхности культи зуба и вкладки необходимо сошлифовывание пораженных твердых тканей зуба до здоровых тканей. При этом необходимо по возможности создать гладкую, ровную поверхность культи зуба для лучшего прилегания к ней литой штифтовой вкладки. Оставшаяся часть коронки препарируется так, чтобы вместе с искусственной культей она соответствовала форме препарированного зуба. Таким образом, искусственная культя является продолжением оставшейся части коронки или корня.
Корневой канал вскрывается и расширяется обычным способом. Полезно переход устья корневого канала в торцевую часть культи корня делать без резко выраженного угла, то есть закругленным. Это облегчает моделировку и припасовку литой части протеза, а также способствует более равномерному распределению жевательного давления на корень. Повышенной осторожности требует подготовка каналов узких и коротких корней, особенно многокорневых зубов. Эти каналы проходят на меньшую глубину. Кроме того, у верхних моляров для основного штифта используют каналы небного корня, а для дополнительных штифтов — каналы мезиального и дистальногощечных корней. На нижних молярах для основного штифта опорой служит канал дистального корня, а для дополнительного — каналы мезиального корня.
С помощью эндодонтического набора и боров формируют ложе для штифта так, чтобы штифтовая часть вкладкибыла в пределах хотя бы не менее 1/2 длины корня. При коротком штифте менее 1/2 длины корня после укреплениялитой культевой штифтовой вкладки возможно развитие осложнения — поломка корня или откол его пришеечнойчасти. Доказано, как уже указывалось, что оптимальной является длина штифта, равная 2/3 длины корня. При такихразмерах штифта сводится до минимума опасность поломки корня зуба и расцементирование вкладки, достигается наибольшая устойчивость ее во время функционирования системы: корень зуба — литая культевая штифтовая вкладка — покрывная конструкция.
В последнее время искусственную культю для последующей коронки можно делать следующим образом. К подготовленному каналу корня припасовывается проволочный штифт, выступающая часть которого (в форме петли, насечки или расплющенная) должна способствовать удержанию пластмассы. После припасовки штифта можноприменить два способа изготовления культи.
При первом способе канал и культя корня смазываются тонким слоем вазелинового масла, приготавливается пластмасса и в виде теста наносится на предварительно обезжиренный штифт. Штифт с пластмассой вводится в корневой канал и извлекается. На непокрытую часть штифта наслаивают пластмассу и опять получают отпечаток. Это делают до тех пор, пока не будет получено точное отображение корневого канала. Затем пластмасса наслаивается на внекорневую часть штифта с избытком. После ее затвердевания культе придают вид препарированного под искусственную коронку зуба. Изготовленная культя со штифтом укрепляется цементом.
При втором способе в подготовленном канале корня цементом фиксируют проволочный или стандартный штифт. Устье канала расширяется в виде обратноусеченного конуса и вместе с выступающей частью штифта закрывается композитом. Заканчивают моделировку культи из пластмассы, придавая ей необходимую форму борами и фасонными головками. Изготовление искусственной культи из пластмассы существенно облегчается при использовании специальных матриц типа «Evicrol». Матрица, соответствующая данному зубу (резец, клык, премоляр), заполняется пластмассой холодной полимеризации или композитным материалом и накладывается на культю корня со штифтом. Лишнюю пластмассу, выходящую из-под края матрицы, удаляют гладилкой или шпателем, колпачок разрезают и снимают с готовой культи. Заканчивают моделировку уточнением формы, размеров и взаимоотношений искусственной культи с соседними зубами и антагонистами.
Эстетичная реставрация зубов всегда должна быть сопряжена с минимальным вредом для здоровых тканей зуба.Во многих случаях прекрасные результаты могут быть получены путем прямых реставраций. Конечные результаты демонстрируют, как хорошее планирование, особое внимание к деталям и использование хороших материалов могут дать прекрасные результаты. Разница между тем, что было до лечения и стало после лечения, может быть удивительной.
1. Две старые коронки, потерявшие биосовместимость и эстетику. Пациент главным образом жаловался на щель между двумя центральными зубами.
2. Старые коронки сняты, имеется пришеечная рецессия десны вокруг двух центральных резцов.
3. Металлические штифты и культи удалены для того, что бы можно было провести новое эндодонтическое лечение.
4. Для коррекции внешнего вида изменивших свой цвет корней проведена так называемая процедура отбеливания.
5. Для улучшения цвета корней были изготовлены два циркониево-керамических штифта и культи.Окончательно отпрепарированные зубы. Видно расширение бороздки, особенно в межпроксимальной области, что создает условия для закрытия мягкой тканью меж проксимальных щелей.
6. Детальный оттиск краев внутри бороздки получен с помощью винил-полисилоксанового материала для отпечатков Imprint II.
7. Вид с фронтальной и контактных сторон двух цельнокерамических коронок с новыми межпроксимальнымиконтурами.
Наряду с общеизвестными штифтовыми конструкциями, из которых наиболее оптимальной является зуб с корневой защиткой и кольцом, то есть по Ричмонду, успешно применяется металлокерамический с некоторой модификацией (Кузьменков А.Н., Аболмасов Н.Г., 1988). Технология его изготовления заключается в следующем. Подготовку канала корня осуществляют по общепринятой методике с учетом его формы, толщины стенок и данных рентгенограммы. Для лучшего обзора и оперативного доступа применяют оттесняющую десну нитяную или ватную турунду, а у некоторых больных при необходимости можно иссечь нависающую слизистую оболочку.
Восковую композицию протеза получают прямым способом из моделировочного воска «Лавакс», при этом анатомическую форму будущего зуба следует восстанавливать с учетом последующего керамического покрытия толщиной 1,0-1,2 мм. Полученный и смоделированный оттиск-культя по обычным правилам отливается из кобальтохромового сплава, обрабатывается и припасовывается, после чего получают слепки силиконовыми массами. Затем по полученным оттискам готовят модели, причем рабочую — из высокопрочного гипса, и на металлическую культю наносят керамический слой по способу, аналогичному с другими протезами. Необходимо отметить, что металлическая часть штифтового зуба, расположенная ниже десневого края, также облицовывается фарфором. Последнее имеет существенное значение, так как со слизистой контактирует только керамическая часть, к которой мягкие ткани индифферентны и с течением времени не происходит изменения облицовки в цвете. Данная конструкция позволяет не делать покрывную коронку и пригодна в тех случаях, когда оставшийся корень выстоит на уровне десны или даже несколько ниже. После нанесения всех слоев керамической массы, припасовки и глазуровки протез укрепляется в корневом канале цементом по обычной методике.
В каждом конкретном случае необходимо также принимать во внимание индивидуальные особенности строения корня и его параметров, которые определяют по прицельной рентгенограмме.
Особого внимания требует прохождение каналов узких и искривленных корней. При подготовке наиболее глубокой части корневого канала полезно контролировать положение пломбировочного материала. Заполняя корневой канал, он приобретает контуры его стенок (в виде овала или круга) и может служить ориентиром для точного расположения режущего инструмента при препарировании. Уменьшение размеров пятна пломбировочного материна следует расценивать как свидетельство отклонения режущего инструмента от общего направления хода корневого канала или его искривления. Изменив положение режущего инструмента, вновь удаляют небольшую порцию пломбиро вочного материала. Если конфигурация пятна восстанавливается, следует продолжить вскрытие корневого канала.
Можно выделить 2 осложнения, связанных с использованием при восстановлении зуба внутриканального штифта: перфорация и трещина.
Перфорация корня в связи с постановкой штифта при распломбировке и расширении канала сверлом или разверткой происходит прежде всего потому, что не проведен анализ рентгенограммы, а именно: сопоставление размеров и положения корневого штифта и корневой пломбы. Лучше всего это делать наложением на рентгенограмму подготавливаемого штифта, а еще лучше — прозрачного изображения этого штифта, как это предлагает фирма «Komet». Это позволяет более точно оценить нужные параметры, длину и его положение. Так как осложнение возникает на последних этапах формирования искусственного канала, следует чаще обращаться к рентгенограмме, контролируя по ходу все эти данные.
При формировании канала в апикальной трети корня возникает опасность случайной распломбировки всего канала. В этом случае вновь созданная проблема решается эндодонтически. Поэтому искусственный канал должен не доходить на 3 мм до апикального отверстия. Кроме того, эту зону следует избегать и в связи с дельтовидными разветвлениями, резкими изгибами естественного канала и корня, способными привести к его перфорации.
Перфорации чаще всего происходят при формировании канала, где корневая пломба выполнена из цинк-фосфатного цемента. При этом следует строго следовать принципам распломбировки канала. Начав при этом создание канала шаровидным бором, можно перейти на сверло (но не развертку), по диаметру превосходящее естественный канал.
При резком истончении стенки корня возникает болевая реакция со стороны периодонта. Если перфорации не произошло, то боль разлитая и зондирование стенок канала эндодонтическими инструментами, зондом безболезненное. При перфорации, помимо четко локализованной боли, на турундс обнаруживается кровь.
Если перфорация установлена, следует попытаться, полагаясь на рспаративные процессы, провести лечение нового искусственного выхода в периодонтальную щель по принципам эндодонтии. Это означает пломбирование этого канала в пределах его длины материалами, обладающими минимальными раздражающими свойствами, а еще лучше- стимулирующими цементогенез. Цемент - это наиболее твердая зубная ткань, способная к активной регенерации. Цинк-эвгснольные цементы, эпоксидные пломбировочные материалы для каналов могут быть использованы, хотя наибольший интерес представляют материалы для каналов на основе гидроокиси кальция, например апексид(Вивадент). Лучше не использовать данный канал для штифтовой конструкции, чтобы не оказывать постоянноменяющегося давления на зону заживления. Для этого искусственный канал можно модифицировать, несколько изменив его направление.
При перфорации губной поверхности и апикальной части передних зубов возможно хирургическое вскрытие участка перфорации. В этом случае прибегают к пломбированию искусственного канала под контролем зрения цементом и самого перфорационного отверстия амальгамой. Может быть резецирована верхушка корня и в дефект до упора в кость выведен штифт из нержавеющей стали или титана диаметром 1,2 мм с закругленным концом. Долговременный контроль за пациентом здесь также необходим.
Трещина корня. В результате перераспределения жевательного давления с коронки на корень через штифт возникает опасность образования трещин и раскола корня. Этому способствуют следующие моменты: большой диаметрштифта, ввинчивание штифта (диаметр штифта больше диаметра канала), конусообразный тип штифта, отдаленныйсрок депульпации (2-3 и более года назад), пожилой возраст пациента, метод пломбирования канала (вертикальная илилатеральная конденсация).
Клиническая картина полной трещины заключается в боли при накусывании на зуб, подвижности и выпаденииштифтовой конструкции. При осмотре выявляются подвижные стенки корня.
Лечение трещины корня — хирургическое удаление зуба.
Из всех имеющихся общеизвестных штифтовых зубов наиболее оптимальной считается конструкция по Ричмонду,то есть с корневой защиткой и кольцом. Мы сочли необходимым подробно описать последовательность изготовления этой классической оригинальной конструкции, состоящей из колпачка, штифта, металлического ложа (все это делают из сплава золота), спаянных в единое целое. В ложе располагается фарфоровая фасетка.
Надкорневую часть препарируют следующим образом. С вестибулярной стороны корень сошлифовывают до уровня десны настолько, чтобы соответствующая часть кольца, не травмируя круглую связку и не слишком выступая из деенсвой бороздки, имела в этом месте достаточно надежную опору. Высота надкорнсвой части с вестибулярной стороны зависит от глубины десневой бороздки. Если бороздка настолько глубока, что в нее можно спрятатьвидимую часть кольца, то надкорневую часть зуба с вестибулярной стороны можно сошлифовать до уровня десны. Это даст хороший эстетический эффект. Однако насильственное проталкивание кольца в неглубокую бороздку повлечет за собой разрыв круговой связки с последующей ретракцией десны. С оральной стороны над десной оставляют 1,5-2 мм высоты корня.
Колпачок можно изготовить двумя способами. Измеряют диаметр подготовленной культи корня при помощи тонкой проволоки — биндрата. Можно это сделать дентиметром. Дентиметр с петлей представлен. Он представляет собой ручку, в конце которой имеются два отверстия; в них продевается проволока, в виде петли накладывается на корень и закручивается до плотного прилегания к его стенкам. Затем проволоку разрезают в одном месте и соответственно ее длине вырезают пластинку, а затем изготавливают кольцо толщиной 0,25-0,28 мм, высотой 4-4,5 ммиз золотого сплава 900 пробы (можно золото-платиновый сплав). Кольцо тщательно припасовывают к культе зуба в соответствии с топографией зубодесневого желобка. К кольцу припаивают из однородного сплава пластинку в виде крышки (с небной стороны желательно оставить небольшой выступающий кончик, это облегчит получение оттиска при необходимости). Затем в крышке делают бором отверстие соответственно проекции устья корневого канала (чтобы не ошибиться, можно заполнить полученный колпачок размягченным воском, наложить на культю, и на воске отпечатается вход в корневой канал, что и будет ориентиром места сверления отверстия). После этого колпачок вновь накладывается на культю и через сделанное отверстие вводится золото-платиновый штифт, предварительно припасованный к корневому каналу. Снимается слепок, получается модель, на которой штифт золотым припоем соединяется с колпачком, и вновь его накладывают на культю. Получают полные слепки зубных рядов обеих челюстей, модели которых в положении центральной окклюзии загипсовывают в окклюдатор. Затем приступают к припасовке фарфоровой фасетки к вестибулярной поверхности колпачка и моделируют из воска будущее металлическое ложе для фасетки.
Для предупреждения смещения искусственного зуба со своего места смазывают его вестибулярную поверхностьмаслом, покрывают гипсом для создания ложа, захватывая и стоящие рядом зубы. После этого моделируют защитку для фасетки с учетом положения зубов-антагонистов. Затем удаляют гипсовое ложе, осторожно отделяют восковую репродукцию защитки от фасетки и на место крампонов вставляют графитовые стержни, которые несколько выступают, для фиксации их в формовочной массе. После замены восковой репродукции защитки металлом на месте графитовых стержней остаются каналы для крампонов. Защитку припасовывают с помощью копировальной бумаги и карборундовых кругов. Затем защитку и фасетку устанавливают в гипсовое ложе, проверяя правильность их положения, и склеивают металлические части липким воском и гипсуют для пайки. Удалив излишки припоя, полируют и укрепляют фасетку в защитке цементом в том случае, если крампоныпуговчатые. Если крампоны цилиндрические, то после фиксации фасетки цементом их расклепывают и шлифуютзаподлицо с поверхностью фасетки. После этого штифтовый зуб припасовывают и укрепляют цементом. С этой целью корень изолируется от попадания на него слюны ватным тампоном, канал, культя и штифтовый зуб дезинфицируются спиртом, обезжириваются и высушиваются эфиром или теплым воздухом. Цемент замешивается такой же консистенции, как для пломбирования канала, и вносится не большими порциями, покрывая канал тонким слоем. Оставшуюся часть цемента используют для обмазки штифта и колпачка. Штифт вводят в канал корня, проверяют точность установления колпачка и удерживают протез до затвердения цемента. При удалении остатков цемента следует соблюдать осторожность, движения инструмента (крючок, экскаватор) должны быть направлены от режущего края к десне. Усилия, приложенные в обратном направлении, могут привести к смещению штифтового зуба.
Колпачок, плотно охватывающий культю корня, дает конструкции штифтового зуба Ричмонда неоспоримое преимущество перед другими конструкциями штифтовых зубов. Он способствует укреплению придесневой части корня, усиливает фиксацию штифтового зуба, защищает цемент в корне от слюны. В то же время покрытие колпачком имеет и недостатки. Приходится максимально укорачивать губной край культи, а для обеспечения надежной фиксации колпачок продвигается глубоко в десневой желобок. Это вызывает повреждение краевого пародонта и способствует развитию его хронического воспаления. Применение этой конструкции может быть рекомендовано на устойчивых корнях с достаточно хорошо сохранившейся культей и выраженным десневым карманом.
При втором способе, который можно считать модифицированным, с подготовленной культи корня снимают оттиск (лучше двойной, по кольцу, или, в крайнем случае, густым гипсом). Далее по обычной методике одного из видов штамповки получают колпачок (он может быть из золотого сплава, серебряно-палладиевого, нержавеющей стали). Полученный колпачок припасовывают, выполняя манипуляции, аналогичные первому способу. Колпачок можно спаивать с металлической защиткой или соединять с ней бесприпойно (если речь идет о стали). Кроме того, колпачок и металлическое ложе можно сделать путем литья. В качестве облицовочного слоя применяются различные пластмассы.
Существует множество разновидностей штифтового зуба Ричмонда. В зарубежной литературе известна, в частности, конструкция Ричмонд-П, а в отечественной она фигурирует как штифтовый зуб с полукольцом по А.Я. Катцу Эта конструкция применяется при мелком зубодесневом желобке, когда есть опасность повреждения краем колпачка круговой связки зуба, и она выгоднее в эстетическом отношении. Иногда ее в иностранной литературе называют коронкой с трехчетвертной литой каппой. Особенность препарирования культи зуба при таком протезе состоит в том, что меньше сошлифовывается тканей с вестибулярной поверхности.
Kirsten H. (1981) рекомендует применять конструкцию Ричмонда с литым колпачком при разрушенной коронке зуба в сочетании с горизонтальным переломом корня в при-шеечной части.
Протезирование комбинированной коронкой со штифтом по Ахмедову. При достаточно выраженной культе, когда оставшаяся часть коронки составляет не менее одной трети се первоначальной высоты, удобно применять комбинированную искусственную коронку с облицовкой из пластмассы и штифтом. Для этого оставшуюся часть коронки зуба препарируют в соответствии с известными требованиями при металлической штампованной коронке, а с губной стороны дополнительно создают место для облицовочного материала. Таким образом, культя корня приобретает конусовидную форму с наибольшим периметром в области клинической шейки зуба. Затем снимают оттиски для изготовления полной штампованной металлической коронки. При ее моделировке воском полностью восстанавливают анатомическую форму разрушенного зуба. Готовую коронку тщательно припасовывают, соблюдая все требования, предъявляемые к полным металлическим коронкам. Кроме того, необходимо иметь в виду, что при неточной подготовке культи корня правильно установить штампованную коронку по отношению к антагонистам и рядом стоящим зубам не удается. Даже небольшое отклонение затрудняет создание эстетически приемлемой облицовки и препятствует привычным окклюзионным взаимоотношениям искусственной коронки с антагонистами.
После проверки коронки подготавливают корневой канал и припасовывают штифт. Коронку заполняют воскоми накладывают на культю. Ориентируясь проекцией устья корневого канала на небной стороне коронки, делают отверстие для штифта. Коронку вновь заполняют расплавленным воском, накладывают на культю, через отверстие на небной стороне коронки в канал корня вводят подогретый штифт, снимают оттиск и получают модель. На гипсовой модели коронку спаивают со штифтом и отправляют в клинику для проверки точности паяния и снятия оттиска. На рабочей модели заканчивают изготовление штифтового зуба. Вестибулярную поверхность коронки вырезают в виде окна и по краю его делают ретенционные насечки аналогично комбинированной коронке по Белкину. Устанавливают каркас коронки со штифтом на модель и восстанавливают губную поверхность воском. После замены его на пластмассу готовую коронку полируют и передают в клинику для наложения в полости рта.
Самой простой конструкцией является пластмассовый штифтовый зуб. В подготовленный корневой канал припасовывается штифт из кламмерной или ортодонтической проволоки диаметром 1-1,8 мм (диаметр зависит от функциональной принадлежности зуба и размеров корневого канала) с выступающей внекорневой частью различной конфигурации.
При подборе и припасовке штифта следует помнить, что длина его должна быть не менее высоты коронки зуба. После этого получается слепок, в котором фиксирована внекорневая часть штифта и свободно выстоит изнутри корня. В зуботехнической лаборатории по слепку получают модель с выстоящей внекорневой частью штифта. Зуб моделируется из воска, и заменяется на избранную пластмассу. Готовый зуб припасовывают в полости рта, шлифуют, полируют и фиксируют в корневом канале.
Ильина-Маркосян Л. В. предложила замену надкорневой пластинки (см. описание зуба по Ричмонду) вкладкой с поперечным сечением 2-3 мм. По ее мнению, вкладка должна плотно прилегать к стенкам полости, подготовленной в культе корня. Это приспособление в сочетании с круглым проволочным корневым штифтом автор назвала «амортизатором» или «фиксатором». Методика изготовления такой конструкции следующая.
После решения вопроса о пригодности корня к протезированию сошлифовывают его культю до уровня десны. Расширяют канал корня и в его устье по известным правилам формируют полость для вкладки кубической формы. Из специального воска моделируют вкладку и надкорневую защитку непосредственно в полости рта (прямой способ).
Обрезав излишки воска, берут ранее припасованный штифт и, удерживая его крампонными щипцами, подогревают. Вводят его через воск и, охладив водой, штифт вместе с вкладкой извлекают из канала, проверяют точность отображения на воске полости для вкладки и устья корневого канала и передают в литейную лабораторию. Отлитую вкладку с защитной пластинкой проверяют в полости рта. При этом в первую очередь контролируют точность прилегания к корню всей конструкции. Если она отвечает необходимым требованиям, снимают оттиск.
Искусственная коронка моделируется и изготавливается традиционным способом. Сначала из воска моделируется небная часть коронки в виде защитки для фарфоровой или пластмассовой облицовки и заменяется на металл. Защитка спаивается с надкорневой пластинкой и покрывается облицовочным материалом. После изготовления всей конструкции она вновь проверяется в полости рта и после тщательной коррекции и полировки укрепляется на опорном зубе цементом.
Многие клиницисты справедливо отмечают сложность изготовления этого штифтового зуба, а также то, что приэтом еще больше ослабляются стенки корня, увеличивается возможность их поломки.
Цитрин Д.Н. предложил вместо кубической формы вкладку в виде двух встречных треугольников, соединенныхвершинами. Он считает их более устойчивыми в передне-заднем направлении и при этом требуется меньшее препарирование боковых стенок канала. Кроме того, дополнительно предлагается в корневую покрышку впаивать 2-3 штифтика, а в оральной и вестибулярной стенках корня делать соответствующие им каналы
Клинические наблюдения показывают, что штифтовые конструкции при разрушении многокорневых зубов применяются все-таки редко. Если же разрушение коронки шестых и седьмых зубов захватывает уровень бифуркации,то корни практически всегда удаляются. Вместе с тем их также можно использовать для укрепления штифтовых зубов. Применяется так называемая разборная колпачково-штифтовая конструкция, представляющая два литых колпачка со штифтами на каждый корень в отдельности и соединяющихся между собой литыми элементами по типу «ласточкиного хвоста». Эта конструкция особенно показана при отсутствии параллельности корней
Показания к применению культевых вкладок: разрушение значительной части коронки зуба (когда ее невозможно восстановить пломбировочными материалами, полукоронками), отлом большей части коронки зуба в результате травмы, патологическая стираемость твердых тканей зубов, аномалии развития и положения передних зубов у взрослых, которые невозможно вылечить методами ортодонтического лечения.
Противопоказания к применению культевых вкладок: наличие патологических изменений в периапикальных тканях, патологическая подвижность зубов, непроходимость канала корня, короткие корни с истонченными стенками, состояние после резекции верхушки корня.
Подготовка пациента к установке культевой вкладки включает:
- рентгенологическое определение состояния пародонта и альвеолярного отростка челюсти;
- проведение пломбирования верхушечной трети канала корня;
- проведение традиционного одонтопрепарирования, включающего в себя удаление старых пломб, кариозных тканей, иссечения размягченного дентина, тонких стенок и выступов коронки зуба; затем приступают к формированию полости, при этом всегда следует оставлять достаточно толстый и равномерный слой дентина над пульпой, а сошлифованная поверхность должна быть гладкой и ровной для лучшего прилегания;
- с помощью эндодонтического набора формируют ложе для штифта;
- если использовался коффердам, его удаляют и снимают оттиск; в качестве оттискного материала подходят гидроколлоидные, полиэфирные и силиконовые массы;
- иногда применяют прямой метод, когда моделирование вкладки осуществляется непосредственно в полости рта (разогретый воск вводят в корневой канал с некоторым давлением. Затем моделируют культевую часть вкладки; восковую модель вкладки выводят из полости за проволочный штифт диаметром 0,5-0,6 мм, предварительно введенный в разогретый воск в канале, который затем застывает, охлаждаемый струей воды; в зуботехнической лаборатории восковую вкладку общепринятым способом переводят в металл);
- если вкладка изготавливается не в одно посещение, подготовленную полость закрывают временной пломбой (для этих целей лучше всего использовать временные полимерные материалы, которые хорошо фиксируются, просто удаляются, не влияют на предстоящую полную адгезию);
- после припасовки литую штифтовую культевую вкладку фиксируют в канале корня цементом; позже приступают к изготовлению покрывной конструкции (коронки) по обычной методике.
Материалами для вкладок могут быть сплавы золота средней и большой твердости, кобальтохромовые сплавы, титановые сплавы, сплавы на серебряно-палладиевой основе, пластмассы, фарфоровые и другие керамические материалы, полимерное стекло, композиционные материалы.
Композитные вкладки. Композитные вкладки изготавливают прямым и непрямым методами. При прямом способе вкладка изготавливается и предварительно полимеризуется в полости рта. Окончательная полимеризация проводится вне полости рта, после чего вкладку цементируют в это же посещение. Непрямой способ включает снятие оттиска, отливки его из гипса или силикона с последующим моделированием вкладки. Керамические вкладки. Технологии для изготовления керамических вкладок появились лишь недавно. Керамика не изменяет цвет и форму с течением времени, имеет хорошую биосовместимость и коэффициент расширения, сравнимый с эмалью зуба. Технология изготовления керамических вкладок все еще довольно сложна и дорогостояща.
Спекаемая керамика. Из рабочей модели вырезают штамп, покрывают его изолирующим слоем, а затем при помощи силиконового слепка дублируют из огнеупорного материала. Керамику наносят на огнеупорный штамп послойно и несколько раз обжигают.
Техника Cerapress. На рабочей модели изготавливают восковую композицию вкладки, которую затем переносят на огнеупорный штамп и помещают в кювету. Восковую композицию затем выплавляют, после чего кювету подвергают обжигу. После остывания вкладку извлекают из кюветы.
В настоящее время используется техника Celay (Ceramic Inlay, "керамическая вкладка"). Это – механически изготовленные вкладки методом фрезерования из готовых керамических блоков по модели из
Виниры можно назвать также частичными коронками, располагающимися на вестибулярной поверхности зуба. Преимущество виниров перед коронками состоит в том, что препарируется только вестибулярная поверхность и режущий край зуба. При этом травмирующий фактор резко снижается. Препарирование под виниры незначительно, обычно снимается слой в 0,5-0,75 мм, а в пришеечной области создается бороздка глубиной около 0,5 мм. В области режущего края зуба снимается слой 1,0-1,5 мм.
При изготовлении непрямых виниров (изготовленных в лаборатории) обязательным условием является применение временных конструкций, чтобы избежать появления гиперчувствительности препарированного зуба. Прямые временные композитные виниры изготавливают следующим образом: эмаль в вестибулярной поверхности протравливается в одной точке, куда затем наносится адгезив, а затем – композит, который уже моделируется и полируется. При изготовлении временных конструкций можно использовать прозрачные целлулоидные колпачки – капы (либо фабричного производства, либо изготовленные индивидуально).
Материалами для изготовления непрямых виниров может служить керамика, которая позволяет изготовить реставрацию индивидуального цвета, формы, рельефа. Возможна коррекция цвета. Для улучшения прочности керамических виниров предварительно протравленная керамика фиксируется на дентинный адгезив из композита. Такая реставрация обладает крайне высокой прочностью, риск сколов виниров очень низок. Более того, коэффициент термического расширения виниров сравним с таковым у тканей зуба. Сам по себе винир очень хрупок, но сразу после адгезивной фиксации к тканям зуба он приобретает чрезвычайно высокую прочность на разрыв и изгиб.
Противопоказаниями к установке виниров являются: выраженный бруксизм (скрежетание зубами), сильно разрушенные или с очень большими композитными пломбами фронтальные зубы, высокая активность кариеса, плохая гигиена полости рта
Примерка винира имеет очень большое значение, на этом этапе возможна коррекция цвета. Фиксацию винира проводят под местной анестезией, поскольку сначала необходимо провести некоторое препарирование в участках адгезии удаленной временной реставрации. В настоящее время для изготовления виниров применяют, например, керамеры – высокопрочные конструкционные материалы.
Преимущества штифтовых культевых вкладок перед другими конструкциями штифтовых зубов
1. Искусственную коронку, покрывающую культю, в случае необходимости можно легко снять и заменить.
2. При замене наружной коронки можно, не дожидаясь изготовления постоянной, в первое же посещение изготовить провизорную коронку.
3. При удалении рядом стоящего зуба наружную коронку можно снять, а культю вновь использовать, но уже для опоры мостовидного протеза.
4. Облегчается протезирование мостовидными протезами при непараллельных каналах корней опорных зубов.
5. Возможно использование корней, поверхность которых частично или полностью закрыта десной, без предварительной гингивопластики.
6. Возможно изготовление штифта, точно повторяющего форму подготовленного канала корня. Это делает соединение штифта и корня монолитным, обеспечивает надежную фиксацию протеза.
7. Большие возможности в выборе вида искусственной коронки.