Перкуссия.

Перкуссия живота в ряде случаев может помочь в формировании диагностического суждения. Различают ориентировочную и топографическую перкуссию живота.

Ориентировочная перкуссия проводится в той же последовательности и тех же областях, где и поверхностная пальпация. Применяется тихая, средняя и громкая перкуссия с соблюдением всех правил ее проведения. У здорового человека над брюшной полостью отмечается тимпанический звук с различными оттенками притупления, что зависит от попадания в перкуторную зону отделов кишечника в разной степени заполненных газом, жидким или плотным содержимым. При выраженном метеоризме или пневмоперитонеуме (наличие воздуха в брюшной полости) получаемый при перкуссии звук становится громким и равномерным (высокий тимпанит). При скоплении в брюшной полости свободной жидкости, при большом увеличении печени, селезенки, почек, матки, мочевого пузыря, заполнении желудка, при крупных опухолях, инфильтратах и кистах, расположенных близко к брюшной стенке, над ними получается тупой звук, если орган частично покрыт газовым пузырем кишечника, над ним образуется притупленно-тимпанический звук.

Для определения жидкости в брюшной полости рекомендуется проводить перкуссию при различном положении больного (горизонтальном, вертикальном, на боку, коленно-локтевом положении). При этом иногда возникает необходимость отличить свободную жидкость (асцит) от осумкованной, содержащейся, например, в больших кистах. В положении больного лежа на спине свободная жидкость будет прежде всего скапливаться в боковых отделах живота (фланках), что обусловит появление там тупого перкуторного звука. Палец-плессиметр располагают вдоль тела и перкутируют от пупка по боковым поверхностям живота вниз. Над околопупочной областью, из-за всплывшего над жидкостью кишечника (в котором скапливается воздух), появляется тимпанический звук. Он сменяется тупым над жидкостью. Не отнимая палец-плессиметр от места обнаружения тупого звука, просят больного повернуться на бок и вновь перкутируют. При этом свободная жидкость под действием силы тяжести перемещается в нижерасположенный боковой отдел живота, под пальцем исчезает тупой звук и появляется тимпанический. В нижележащих отделах область тупого звука, естественно, увеличится.

При осумкованной жидкости перемена положения не приведет к столь явным изменениям границ перкуторного звука. Осумкованные кисты занимают чаще всего срединное положение, и при перкуссии живота в горизонтальном положении тупой звук будет лучше выслушиваться в пупочной области, тогда как в боковых отделах сохранится тимпанит. При перкуссии в положении больного стоя палец-плессиметр кладут горизонтально на эпигастральную область посредине и перкутируют вниз от тимпанита кишечника до тупого звука, который обнаруживается в лобковой, паховой областях. Предварительно следует опорожнить мочевой пузырь.

Наличие асцита можно подтвердить с помощью обнаружения флюктуации свободной жидкости в брюшной полости. Для этого ладонь левой руки прикладывают к правой боковой поверхности живота больного, кончиками пальцев правой руки наносят отрывистые легкие толчки (или щелчки) по противоположной стороне. В процессе нанесения ударов помощник врача (или сам больной) ребром ладони, прижатым к брюшной стенке по белой линии живота, гасит колебания, распространяющиеся по коже и жировой клетчатке. Созданная таким образом преграда задерживает колебания брюшной стенки, которые бывают при дряблых мышцах, ожирении. В случаях же асцита колебания сохраняются и воспринимаются рукой врача достаточно отчетливо.

Эти способы позволяют обнаружить наличие жидкости в брюшной полости при ее объеме не менее 1 л. При очень большом скоплении жидкости в брюшной полости (20-30 и более литров) указанные методические приемы теряют свое значение.

При перкуссии живота иногда можно обнаружить положительный симптом Менделя(см. перкуссию желудка).

Топографическая перкуссия применяется для определения границ патологических участков и размеров органов. Применение данного вида перкуссии требует соблюдать общие правила и учитывать особенности перкуссии брюшной полости. При этом необходимо применять тихие удары, так как громкая перкуссия вызывает колебания газа в близлежащих полых органах (кишечник, желудок), образующийся при этом тимпанит будет мешать восприятию изменения звука на границе органа. Перкутировать следует по направлению от тимпанического звука к исследуемому органу, так как наш орган слуха лучше улавливает переход от ясного звука к тупому. Поверхностно расположенные органы и опухоли лучше перкутировать непосредственной перкуссией по Образцову В.П. или Яновскому Ф.Г.

Отграничить между собой толстый и тонкий кишечник, как правило, невозможно из-за соприкосновения и взаимного перекрывания ими друг друга. Разграничить кишечник и желудок при перкуссии также удается крайне редко и лишь в тех случаях, когда тимпанит кишечника заметно отличается от желудочного, имеющего более низкий тон. Лучше всего перкуторно определяются границы и размеры плотных органов: печени, селезенки, заполненного мочевого пузыря и т.д.

Заключение: При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА.

При выслушивании живота придерживаются общих для метода аускультации правил. Головку стетоскопа можно прикладывать к животу без надавливания, однако для выявления эпицентра максимального звучания звуков в большинстве случаев необходимо погружение стетоскопа в живот. Погружение производится не отнимая ладони, осторожным надавливанием на стетоскоп в процессе выдоха больного, на вдохе рука фиксируется (аналогично проникновению в брюшную полость при глубокой пальпации). Погружение прекращается при отчетливом выслушивании звука или негативной реакции больного. При выслушивании сосудов сдавливание их недопустимо, так как это вызовет появление искусственного компрессионного шума. Проведение аускультации живота затрудняет его вздутие, асцит, напряжение и утолщение брюшной стенки из-за обильной жировой клетчатки. Как и пальпация с перкуссией, аускультация состоит из двух этапов: ориентировочной и топографической.

Ориентировочная аускультация живота. Включает в себя сравнительную аускультацию девяти топографических областей в той же последовательности, в которой проводилась их поверхностная пальпация, при этом головку стетоскопа прикладывают к центру выслушиваемой области. При аускультации живота можно выслушать звуки, исходящие из полых органов (кишечник, желудок, пищевод); звуки трения брюшины; звуки, связанные с беременностью; шумы сосудистого происхождения и звуки, иррадиирующие из грудной полости. Перистальтика полых органов выслушивается как потрескивание разной громкости или громкого урчания, слышного на расстоянии. Для образования этих звуков необходимы три условия: наличие в просвете газа, жидкого содержимого и перистальтических волн, перемещающих содержимое. При нормальной перистальтике скорость перемещения химуса невелика, поэтому у здоровых выслушиваются периодические, возникающие с частотой 5-10 в минуту негромкие кишечные шумы, они выявляются, как правило, только при непосредственной или опосредованной аускультации.

Усиление кишечных шумов может быть при:

1. усилении моторики, при этом звуки перистальтики усиливаются до громкого урчания, слышного на расстоянии. Например, при начальных проявлениях кишечной непроходимости усиленная и громкая перистальтика образуется до места сужения кишечника;

2. при острых воспалениях слизистой тонкой кишки (энтеритах) отчетливое урчание, возникающее вследствие ускорения моторики кишечника и накопления воспалительного экссудата в просвете на фоне понижения всасывательной функции кишок, прослушивается по всей брюшной стенке;

3. при невротических состояниях, отрицательных эмоциях, синдроме раздраженной толстой кишки, страхе ("медвежья болезнь");

4. начальных проявлениях ухудшения брыжеечного кровообращения.

В области перерастянутой кишки при непроходимости кишечника можно выслушать "шум падающей капли".

Ослабление кишечных шумов может быть при:

1. поздних стадиях кишечной непроходимости;

2. остром разлитом перитоните в результате прогрессирующего пареза кишечника;

3. при выраженном метеоризме.

Исчезновение кишечных шумов называется "мертвой" или "гробовой тишиной".

При воспалении брюшины, покрывающей органы живота, можно услышать шум, образующийся от ее трения о париетальную брюшину во время дыхательных движений; звук выслушивается при перипроцессах над печенью, желчным пузырем, селезенкой. Кроме того, трение брюшины выслушивается при раке печени, метастазах в нее, инфаркте селезенки, туберкулезном перитоните. Шум трения брюшины усиливается при глубоком дыхании больного и может ощущаться рукой и сопровождается болью.

Топографическая аускультация живота. Включает выслушивание полых органов и сосудистых шумов.

Пищевод выслушивается в углу между мечевидным отростком и левой реберной дугой. Сзади в межлопаточном пространстве слева на уровне угла лопатки; при глотании выслушивается звук глотания и второй шум через несколько секунд от прохождения жидкости через кардию. Запаздывание, отсутствие второго шума ориентировочно указывает на затруднение прохождения пищи по пищеводу.

При аускультации желудка стетоскоп размещают в собственно эпигастральной области под мечевидным отростком - в литературе описаны единичные случаи самопроизвольно возникающих звуков при повышенной моторной возбудимости желудка и при резком его расширении. Подробнее аускультация желудка описаны в разделе "Исследование желудка".

Топографическая аускультация толстой и тонкой кишки затруднена из-за вариабельности их расположения; только при стабильной локализации эпицентров патологической перистальтики в правой пахово-подвздошной, правой и левой боковых областях можно думать о патологии соответственно слепой, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки, так как атипичное положение их встречается реже. Если удается пропальпировать эти отрезки кишки топографическая диагностика их облегчается.

Выслушивание области печеночной и селезеночной тупости описаны в соответственных разделах.

Заключение: При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДКА.

Пальпация.

При исследовании физических свойств желудка пальпация является одним из ведущих методов. При ее помощи определяют положение, величину желудка, свойства его стенки, наличие болезненности, опухоли. Пальпируют большую кривизну, привратник, а при опущении и малую кривизну желудка. Проводят пальпацию как в горизонтальном, так и в вертикальном положениях больного, применяя метод, предложенный Образцовым-Стражеско.

Большая кривизна желудка пальпируется при типичной её локализации в эпигастральной области на 2-3 см выше пупка слева от средней линии живота; из-за частой вариабельности её положения перед пальпацией находят нижнюю границу одним из предложенных ниже четырех методов.

Для проведения пальпации ладонь правой руки плашмя мягко прикладывают к животу вдоль тела, четыре сложенных вместе полусогнутых пальца правой руки устанавливают параллельно положению большой кривизны желудка. Поверхностным движением пальцев вверх к мечевидному отростку вначале создают кожную складку. Затем во время выдоха пациента кончики пальцев погружают вглубь и по достижении позвоночника скользят ими сверху вниз (лучше постепенно погружать руку на выдохе в течение 2-3 выдохов). Пока пальцы находятся над желудком, можно ощутить урчание, которое вызвано движением жидкости и газов в желудке, обусловленном глубокой скользящей пальпацией. Лучшему прощупыванию желудка способствуют дыхательные экскурсии живота. В фазу выдоха большая кривизна желудка уходит вверх, а пальцы врача делают движение вниз и соскальзывают с небольшого возвышения в виде ступеньки, образованного дубликатурой большой кривизны, которая ощущается в этот момент как мягкий эластичный дугообразный валик (складочка”, “уступ”), располагающийся по обе стороны от позвоночника. Для нахождения большой кривизны можно применить способ пальпации “двойной рукой”. С этой целью кончики пальцев левой руки накладывают на конечные фаланги правой и производят ими глубокую скользящую пальпацию. В норме большая кривизна желудка пальпируется в 45-60% случаев, определяясь на протяжении 10-12 см на 2-3см выше пупка по обеим сторонам от средней линии.

При гастроптозе иногда удается пропальпировать в положении больного стоя малую кривизну желудка, которая пальпируется в виде тонкой складочки, при этом применяют ту же методику, что и при пальпации большой кривизны.

Пилорический отдел пальпируется в 20-25% случаев. Он располагается в треугольнике, образованном нижним краем печени, средней линией тела и горизонтальной линией, проведенной на 3-4 см выше пупка (практически в области прямой мышцы живота). Прощупывание привратника осуществляется по всем правилам глубокой пальпации, причем с учетом косого направления привратника (снизу и слева - вверх и вправо) пальпирующие пальцы при его ощупывании скользят в направлении сверху и слева - вниз и вправо. Привратник прощупывается в виде небольшого цилиндра, диаметром 1-1,5 см (толщиной с указательный палец), то появляющегося, то вновь исчезающего за счет попеременного сокращения и расслабления. При пальпации привратника обычно ощущается урчание, напоминающее, по выражению В.П.Образцова, “писк мыши”. При длительном спазме и рубцовых изменениях привратник становится более плотным, а при опухолевом поражении - малоподвижен.

При пальпации желудка помимо определения его локализации, следует обратить внимание на консистенцию, поверхность и форму, а также наличие болезненности. У здоровых людей поверхность желудка гладкая, безболезненная. В случае опухоли желудка изменяются его форма и консистенция, поверхность становится бугристой. Утолщение и болезненность большой кривизны бывает при гастритах, язвенной болезни. Эти изменения лучше выявляются при пальпации в вертикальном положении больного.

При язвенной болезни иногда можно обнаружить наличие ограниченных участков около позвоночника, болезненных при надавливании - болевые точки. Наиболее типичные следующие точки:

0. точки Боаса - в области тела Х-Х грудных позвонков;

1. точки Гербста - в области поперечных отростков  поясничного позвонка;

2. точки Опенховского - в области остистых отростков V-Х грудных позвонков.

Перкуссия.

Тихой перкуссией определяется верхняя, правая, левая и нижняя границы желудка, его величина и форма; однако возможности этого метода ограничены из-за схожести перкуторного звука, получаемого над желудком и кишечником. Перкуссия границ желудка проводится в положении пациента лежа. Предварительно проводят подготовку больного - вытесняют газ из фундальной части желудка, для чего ладонью руки надавливают на область мечевидного отростка и грудную клетку слева от него и просят больного сделать несколько глубоких вдохов животом.

Верхнюю границу определяют по левой среднеключичной линии от легочного звука до тимпанита, верхний край пальца-плессиметра соответствует верхней перкуторной границе желудка - в норме на V ребре.

Левую границу определяют от основания мечевидного отростка по левой реберной дуге до исчезновения тимпанита; по краю пальца со стороны тимпанита отмечают левую границу - в норме по левой передней подмышечной линии.

Правую границу определяют от мечевидного отростка по правой реберной дуге до исчезновения тимпанита - в норме по правой парастернальной линии.

Нижнюю границу определяют по передней срединной линии от мечевидного отростка вниз до исчезновения тимпанита, верхний край пальца-плессиметра соответствует нижней перкуторной границе желудка - в норме на 1-3 см выше пупка (у женщин на 1-2 см ниже, чем у мужчин).

При патологических состояниях отмечается изменение границ, формы и размеров желудка. Расширение и опущение его (гастроптоз) отмечается при острой эктазии, параличе (атонии), прекращении эвакуации из желудка вследствие рубцово-язвенного или опухолевого сужения привратника, реже из-за его спазма. При значительном расширении желудка правая граница желудочного тимпанита может сместиться вправо, заходя кнаружи от правой среднеключичной линии (симптом Зиверта). При сращениях привратника желудка с окружающими органами в результате перигастрита правая граница желудочного тимпанита смещается вправо и вверх. По правой реберной дуге на участке между передней срединной и правой среднеключичной линиями и на 4-5 см выше реберной дуги появляется тимпанический звук (симптом Стражеско). Внезапное появление тимпанита в правой области, где обычно определяется печеночная тупость, наблюдается при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с выходом газа из желудка в брюшную полость (симптом Кларка). Уменьшение размеров желудка возможно при его гипертонии.

В т о р о й способ определения нижней границы желудка - стетакустической пальпации (его называют также методом пальпаторной аускультации или методом аускультаторной перкуссии или аффрикации). При выполнении данного приема головку фонендоскопа располагают под левой реберной дугой чуть ниже пространства Траубе - на 3-4 см выше пупка. Одновременно с выслушиванием, пальцем другой руки наносят по передней брюшной стенке в горизонтальном направлении своеобразные штрихи (“трущие” движения), постепенно опускаясь вниз от мечевидного отростка. Выслушиваемые при этом характерные “шуршащие” звуки будут сохраняться до тех пор, пока палец будет находиться в проекции желудка. Момент исчезновения звуков свидетельствует о выходе пальцев за ее пределы.

Т р е т и й способ: для определения нижней границы желудка можно применить предложенный В.П.Образцовым метод “перкуторной пальпации”, называемый в старых учебниках суккусией. Он является самым точным и в то же время самым простым и доступным у постели больного. Заключается метод в определении положения нижней границы желудка по шуму плеска, который получается лишь при одновременном нахождении в желудке газа и жидкости. Если вызвать шум плеска не удается, больному дают выпить 1-2 стакана воды. Врач надавливает левой ладонью подложечную область или заставляет больного немного выпятить живот. При этом газ, находящийся в верхней части желудка, выходит оттуда и располагается впереди жидкости между нею и передней стенкой желудка. Затем производят быстрое поколачивание четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки по стенке живота, не отрывая пальцев от кожи; причем ударяющие пальцы одновременно делают как бы загребающие движения сверху внутрь и вниз. Одновременно с выслушиванием шума плеска получается ощущение соприкосновения пальцев с жидкостью. При проведении этого метода важно добиваться быстрых, отрывистых толчков по несколько раз в одном месте, следующих подряд друг за другом, т.е., совершать своеобразные “встряхивающие” движения. Постепенно, начиная с подложечной области, продвигают пальцы вниз; там, где шум плеска прекращается - находится нижняя граница желудка. Кроме размеров желудка, шум плеска дает возможность определить и его тонус. У здорового человека натощак и спустя 7-8 часов после еды шум плеска не получается, сохранение его свидетельствует о задержке эвакуации или о значительной гиперсекреции. Обнаружение позднего шума плеска справа от средней линии тела является признаком расширения препилорического отдела желудка (симптом Василенко). Невозможность получить шум плеска желудка через 1-3 часа после еды может указывать на усиление моторики желудка и быстрое его опорожнение, например, при ахилии.

Ч е т в е р т ы й способ определения нижней границы желудка - после приема исследуемым воды. Больному дают выпить натощак 1-2 стакана воды. В положении стоя перкутируют живот, в области брюшной стенки, соответствующей нижней части желудка получатся тупость полулунной формы, нижний край которой соответствует большой кривизне желудка.

Перкуторно определяется симптом Менделя. Для его выявления одним или двумя пальцами наносят легкие, но резкие удары по эпигастральной области. Появление болевых ощущений (положительный симптом) свидетельствует о наличии острого воспалительного или язвенного процесса в желудке или 12-перстной кишке с местным вовлечением пристеночного листка брюшины в патологию (висцеросенсорный рефлекс). Необходимо отметить, что отсутствие симптома не говорит против наличия у больного обострения язвенной болезни.

Аускультация. Самостоятельного значения аускультация желудка не имеет; в качестве одного из дополнительных методов определения нижней границы применяется стетакустическая пальпация, описанная выше. Для аускультации желудка стетоскоп помещают в собственно эпигастральной области под мечевидным отростком. При значительно повышенной моторной возбудимости желудка или резком его расширении можно выслушать самопроизвольно возникающие урчащие звуки.

Заключение: Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову, методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота не определяется.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ.

Перкуссия.

При перкуссии печени следует учитывать её анатомо-топографические особенности. Верхняя поверхность печени, имеющая округло-выпуклую форму, не прилегает плотно к грудной клетке и прикрывается нижним краем легкого, который, истончаясь книзу, накладывается сверху на переднюю, боковую справа и заднюю часть печени. Прикрытая легкими печень составляет относительную, а не прикрытая легкими печень - абсолютную печеночную тупость. Границей между относительной и абсолютной печеночной тупостью является нижний край легкого.

Верхнюю границу относительной печеночной тупости перкутируют по межреберьям по тем же топографическим линиям, что и нижние границы легких сверху вниз средней (громкой) перкуссией от ясного легочного звука до притупления, отмечая границу по верхнему краю пальца-плессиметра.

В настоящее время обычно ограничиваются определением лишь верхней границы абсолютной тупости печени, которую перкутируют по тем же линиям, что и относительную, сверху вниз средней (иногда тихой) перкуссией до тупого звука, границу отмечают по верхнему краю плессиметра. Верхняя граница абсолютной тупости соответствует нижнему краю легкого.

Нижнюю границу абсолютной печеночной тупости перкутируют в положении больного лежа на спине, применяя над брюшной полостью тихую или тишайшую перкуссию. Для этого палец-плессиметр располагают перпендикулярно белой линии живота на уровне пупка или ниже при большом увеличении печени. Перкутируют снизу вверх, достаточно глубоко погружая плессиметр, от тимпанита до тупого звука, получаемого над печенью; нижний край пальца-плессиметра соответствует краю печени. Поиск нижней границы производится по правым передней подмышечной, средне-ключичной, окологрудинной и передней срединной линиям, при большом увеличении печени и по левой окологрудинной линии.

У здорового человека нормостенического телосложения средней упитанности нижний край печени по правой передней подмышечной линии находится на Х ребре, правой среднеключичной - по нижнему краю реберной дуги, по правой окологрудинной - на 2 см ниже реберной дуги, по передней срединной линии - на 3-6 см ниже мечевидного отростка (на границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка), по левой окологрудинной по нижнему краю левой реберной дуги. Сзади нижний край печени перкутировать практически невозможно из-за мощных поясничных мышц.

Для определения левой границы печеночной тупости палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги несколько кнутри от левой передней подмышечной линии и перкутируют вправо непосредственно по левой реберной дуге до места перехода тимпанита в тупой (в норме не заходит за левую окологрудинную линию).

Приведенные границы являются усредненными, они могут варьировать в зависимости от формы грудной клетки, телосложения (у гиперстеников - выше, астеников - ниже). В вертикальном положении нижние границы печени могут опускаться на 1-1,5 см.

Существует два наиболее известных способа измерения размеров печени: по Образцову и по Курлову.

Метод, предложенный Образцовым (рис.8в), позволяет определить размеры только правой доли печени. При этом способе по трем линиям (правой передней подмышечной, среднеключичной и окологрудинной) измеряют расстояние между точками, характеризующими верхние и нижние границы абсолютной печеночной тупости. Получают размеры абсолютной печеночной тупости, которые у здоровых составляют: по правой передней подмышечной линии 10-12 см; по правой среднеключичной линии - 9-11 см; по правой окологрудинной линии - 8-11 см.

Практически чаще пользуются определением размеров печени по Курлову (рис.8а). При этом также указывают три размера, но определяются они несколько иначе. Первый размер соответствует высоте печеночной тупости по правой среднеключичной линии и составляет в норме 7-11 (92) см. При нахождении второго и третьего размеров верхнюю границу перкуторно не определяют ввиду близкого расположения сердечной тупости. В качестве условной верхней границы используют точку, образующуюся пересечением передней срединной линии и перпендикуляра, опущенного на нее из точки, соответствующей верхней границе печени по правой срединно-ключичной линии. Найденную таким образом на грудине условную верхнюю границу печени отмечают дермографом (обычно она соответствует основанию мечевидного отростка).

Второй размер печени определяется по передней срединной линии и представляет собой расстояние между верхней и нижней границами печеночной тупости по этой линии. В норме 6-10 составляет (82) см.

Наконец, соединив точки, характеризующие левую границу печеночной тупости по краю реберной дуги и условную верхнюю границу, мы находим третий размер, составляющий в норме 5-9 (72) см. Этот третий размер носит еще название косого размера.

Изменение границ печени имеет диагностическое значение при многих заболеваниях. Увеличение печеночной тупости вверх чаще связано с внепеченочной патологией справа: нижнедолевой пневмонией, раком легкого, гидротораксом, поддиафрагмальным абсцессом. При этом тупой звук при этих заболеваниях симулирует увеличение печени. Истинное расширение печени вверх выявляется перкуторно редко - при раке, эхинококке, абсцессе и гумме печени. Смещение верхней границы вниз встречается при уменьшении размеров печени.

Смещение нижней границы печени книзу происходит во всех случаях увеличения печени, так как она расширяется преимущественно вниз (причины указаны в разделе "Пальпация"). Смещение нижней границы печени вверх указывает на уменьшение её размеров.

Однонаправленные изменения положения верхней и нижней границ печеночной тупости происходят при смещении печени или вверх при повышении внутрибрюшного давления (асцит, метеоризм, беременность) или вниз при низком стоянии диафрагмы (эмфизема лёгких, гидро-пневмоторакс, спланхноптоз, гепатоптоз).

Если нижняя граница печеночной тупости смещена вниз, а верхняя не изменена можно заподозрить поворот печени кпереди вокруг фронтальной оси, при котором нижнепередний край её опускается. При повороте печени кзади высота печеночной тупости уменьшается или даже исчезает.

У больных с прободением (перфорацией) желудка или кишки и выходом газа в брюшную полость при перкуссии над всей поверхностью печени определяется тимпанический звук вместо печеночной тупости.

Заключение: Верхняя граница: по правой передней подмышечной линии - V ребро; по правой среднеключичной линии - V ребро; по правой окологрудинной линии - V межреберье.

Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии - Х ребро; по правой среднеключичной линии - край реберной дуги; по правой окологрудинной линии - на 2 см ниже края реберной дуги; по передней срединной линии - на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.

Левая граница абсолютной печеночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги.

Размеры печеночной тупости: по правой передней подмышечной линии - 11 см; по правой среднеключичной линии - 10 см; по передней срединной линии (по Курлову) - 8 см; косой размер (по Курлову) - 7см.

Пальпация.

Существует несколько способов пальпации печени, имеющих разные задачи. Чаще всего используются три:

1.толчкообразная (для определения нижней границы печени, выступающей ниже реберной дуги);

2.поверхностная скользящая (для оценки поверхности увеличенной печени - гладкая, бугристая, зернистая);

3.диафрагмально-инспираторная (для оценки состояния края органа - острый или закругленный, плотный или эластичный и т.д.).

Наиболее часто используется последний - диафрагмально-инспираторный метод, основанный на том, что сокращающаяся при глубоком вдохе диафрагма смещает печень книзу; опускаясь, печень поворачивается вокруг поперечной оси передним краем вниз, который выходит из-под реберной дуги на 1-2 см и даже у здоровых становится доступным пальпации.

Перед пальпацией печени необходимо предварительно решить вопрос, на каком уровне по отношению к краю реберной дуги следует расположить пальпирующие пальцы, поскольку, приступая к пальпации, мы не знаем, увеличена (опущена) печень или нет. Поэтому предварительно определяют перкуссией нижнюю границу абсолютной тупости печени (см. перкуссия печени) по среднеключичной линии.

Для увеличения инспираторного смещения печени сужают нижнюю апертуру грудной клетки справа, обхватив ее пальцами левой руки. При этом  - V пальцы располагаются на латеральной части правой поясничной области и отчасти на нижних ребрах, а первый - спереди, выше реберной дуги. Если рука врача не охватывает реберную дугу, экскурсию ее можно ограничить давлением ладони на ее нижнюю часть спереди. Эта фиксация препятствует расширению грудной клетки во время выдоха и способствует движению диафрагмы вниз.

Пальпация включает три элемента (рис.9):

1. установка руки в исходную позицию по правой среднеключичной линии (рис. 9а). Для этого пальпирующую правую руку всей ладонью прикладывают к животу так, чтобы  - V пальцы были перпендикулярны к краю печени, а кончики их располагались примерно на 2 см ниже его; линия сложенных кончиков пальцев должна быть параллельной предполагаемому направлению края печени. Указательный и средний пальцы должны при этом находиться чуть латеральнее наружного края правой прямой мышцы живота. Аналогичным образом размещают руку по отношению к реберной дуге, если печень из-под нее не выступает. При "косой пальпации" печени сложенные пальцы размещают под таким углом к ее краю, чтобы пальпировать его локтевым краем мизинца вместе с локтевым краем ногтевых фаланг -V пальцев.

2. (рис. 9с) погружение пальцев в живот во время выдоха больного на небольшую глубину. Для этого, не отрывая ладонь от живота и, лишь слегка сгибая пальцы, незначительно оттягивая кожу вниз, мягко погружают их в процессе выдохов вглубь и в сторону реберной дуги, формируя "карман" (слепой мешок), образуемый дубликатурой брюшной стенки. Обычно погружаются не более, чем на 3-3,5 см; более глубокое проникновение требуется при ожирении, метеоризме или при глубоком расположении печени.

3. (рис. 9d) последний элемент - самый ответственный: после образования "кармана" больного просят сделать глубокий, но не резкий вдох, во время которого руку, погруженную в живот, удерживают на достигнутой глубине, сопротивляясь (не жестко) выталкивающему действию брюшной стенки. В процессе нарастающего при вдохе давления диафрагмы на печень, нижний край ее вначале входит в образованный "карман", а затем выскальзывает из него и обходит кончики пальцев с тыльной стороны на ладонную поверхность, во время которого врач определяет физические свойства края печени.

Важно, удерживая при вдохе руку, не давать брюшной стенке поднять ее прежде, чем печень коснется пальцев. Если руку не удерживать погруженной в живот, брюшная стенка во время вдоха может вытолкнуть её раньше, чем пропальпируется печень. Недопустимо смещение пальпирующих пальцев при вдохе в сторону ног, то есть от печени, более целесообразно направить их даже в сторону печени.

Необходимо запомнить, что, в отличие от пальпации толстой кишки, пальпация печени осуществляется при неподвижном положении собственных пальпирующих пальцев только лишь за счет движения самого нижнего края печени при глубоком вдохе.

Пальпацию печени можно улучшить, если уловить момент, когда край печени находится еще в кармане и в это время немного расслабить руку; тогда поднимающиеся брюшной стенкой пальцы наталкиваются на выскользнувший из кармана навстречу им край печени, что дает более четкое восприятие его. Если выступающая из подреберья печень доступна пальпации, то край ее пальпируется по возможности в обе стороны от исходной позиции, а передняя поверхность ощупывается скользящими вдоль нее движениями.

Если при асците не удаётся подвести руку под край печени, можно применить толчкообразную (баллотирующую) пальпацию: кончиками четырех согнутых и сложеных вместе пальцев правой руки производят короткие толчки перпендикулярно по отношению к предполагаемой поверхности печени, начиная примерно с уровня пупка или чуть ниже и перемещая постепенно правую руку по направлению к реберной дуге. Как только пальцы нанесут толчок в области края печени, последняя, будучи окруженной жидкостью, отойдет вначале вглубь брюшной полости, а затем вернется обратно и край её слегка ударится о пальцы. Поскольку такое же ощущение появляется при попытке погрузить в воду кусочек льда, этот симптом, наблюдающийся при сочетании гепатомегалии и асцита, получил название симптом "плавающей льдинки".

В заключение описывают форму края печени (острый, закругленный), консистенцию (плотная, эластичная, мягкая), характер (гладкий, неровный), наличие вырезок, болезненность, локализацию, смещение в сантиметрах относительно реберной дуги, а также характеризуют поверхность печени (гладкая, мелко-, крупно- бугристая, плотная, эластичная).

Нижний край печени, который в норме при спокойном дыхании не выходит из-под реберной дуги по среднеключичной линии и пальпаторно и перкуторно не определяется, у здоровых людей можно прощупать у края реберной дуги примерно в 80% случаев. Это объясняется тем, что во время глубокого вдоха у большинства людей край печени выходит на 1-2 см из-под реберной дуги и делается доступным для пальпации. У здоровых людей край печени слегка заостренный, ровный, мягко-эластичный, с гладкой поверхностью, легко подворачивающийся и безболезненный.

При увеличении печени целесообразно провести пальпацию ее нижнего края и по другим линиям (правой передней подмышечной, правой окологрудинной, передней срединной линии), отмечая при этом, на каком расстоянии по отношению к краю реберной дуги по этим линиям находится нижний край печени.

При пальпации края печени ниже реберной дуги необходимо исключить её опущение, для чего определяют её размеры.

Пальпаторно выявляемые изменения печени определяются при первичных, вторичных и реактивных поражениях данного органа.

Опущение печени встречается при спланхноптозе, истощении, дряблой брюшной стенке, понижении внутрибрюшного давления, правостороннем гидротораксе. При этом сама печень, как правило, не поражена.

Гепатомегалия - типичный симптом диффузных и очаговых поражений печени различного генеза, который встречается при ее воспалении (гепатит, холангит), обменных заболеваниях (гепатозы, амилоидоз, порфирии, гепатолентикулярная дегенерация), острых и хронических интоксикациях бытовыми и промышленными ядами, особенно алкоголем, заболеваниях крови (лейкозы, анемии), инфекционных болезнях, патологии желудочно-кишечного тракта, холестазах, венозном застое в печени при нарушении кровообращения.

Увеличение отдельных частей печени бывает при абсцессе, эхинококке, сифилитических гуммах, новообразованиях. Уменьшается печень при старческой атрофии, в конечных стадиях циррозов, острой дистрофии печени.

Консистенция остаётся мягкой при острых гепатитах; при жировой дистрофии, абсцессе, одиночной эхинококковой кисте становится "тестообразной". Уплотняется печень при хронических гепатитах, лейкозах, амилоидном перерождении, становится твердой при циррозе и каменистой при раке или метастазах злокачественных опухолей.

Край печени закругляется при венозном застое, гепатитах, гепатозах, жировой инфильтрации , амилоидозе, а при циррозе он чаще плотный, острый и неровный. Бугристый и неровный край печени встречается при раке, циррозе, гуммозной форме сифилиса.

В случаях, когда происходит растяжение капсулы печени (например, при венозном застое, гепатитах) или воспалительный процесс затрагивает ее серозную оболочку (перигепатит), при пальпации печени появляется умеренная, а иногда и выраженная болезненность. Разной интенсивности болезненность печени при пальпации выявляется и при большинстве других приведенных выше заболеваний.

Аускультация.

В диагностике заболеваний печени аускультация имеет ограниченное значение. В некоторых случаях над печенью выслушивается шум трения брюшины при перигепатите, напоминающий шум трения плевры.

Заключение: Печень пальпируется на 1 см ниже края рёберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, легко подворачивающийся и безболезненный.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ.

Пальпация.

В норме жёлчный пузырь не пальпируется, так как он мягкий и почти не выступает из-под края печени, а его плотность меньше плотности брюшной стенки. Пальпация желчного пузыря производится в том же положении больного и по тем же правилам, что и пальпация печени в области его проекции (точка пересечения правого наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги (точка Маккензи) при неувеличенной печени, в случаях же гепатомегалии или гепатоптоза пальпировать желчный пузырь необходимо у нижнего края печени, найденного перкуторно).

Если удается прощупать желчный пузырь, то определяют его форму, размеры, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность.

Увеличенный жёлчный пузырь может пальпироваться в виде округлого грушевидного или яйцевидного образования, пассивно сдвигаемого вправо или влево и подвижного при дыхании, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния стенки пузыря и его содержимого. Увеличение желчного пузыря происходит за счет растяжения его содержимым. Количество желчи в пузыре увеличивается, когда приток ее не изменен, а отток затруднен или вовсе невозможен вследствие непроходимости общего жёлчного протока.

При сдавлении общего жёлчного протока раковой опухолью головки поджелудочной железы или большого дуоденального соска жёлчный пузырь значительно увеличивается в размерах. При этом он безболезнен, гладкий, эластичный, подвижный. В редких случаях жёлчь может растягивать пузырь вследствие атонии его стенок и недостаточного его опорожнения. При длительной закупорке камнем пузырного протока или его сдавлении извне жёлчь из пузыря всасывается, а он наполняется транссудатом в очень большом количестве (водянка жёлчного пузыря), при этом пузырь значительно увеличен, эластичный, дающий зыбление, безболезненный.

Если нет сращений с окружающими органами (в результате перихолецистита) пузырь довольно легко смещается вместе с печенью при дыхании и при пальпации. В случае присоединения инфекции водянка переходит в эмпиему, появляется резкая боль при пальпации, стенки пузыря становятся напряженными и эластичными. При воспалении пузырь может быть растянут серозным или гнойным экссудатом, пузырь становится болезненным, стенки его уплотняются. При выраженном развитии спаек вследствие перихолецистита стенка пузыря представляется неровной, бугристой, малоподвижной. При растяжении жёлчного пузыря наполняющими его камнями, иногда ощущается неровная мелкобугристая поверхность стенки. При раковом новообразовании жёлчного пузыря стенка его становится уплотнённой, бугристой и болезненной. В случаях увеличенного, поддающегося пальпации жёлчного пузыря говорят о положительном симптоме Курвуазье-Террье.

При закупорке общего жёлчного протока камнем пузырь редко достигает больших размеров, так как при жёлчнокаменной болезни он обычно сморщивается вследствие хронического воспалительного процесса, стенки теряют способность растягиваться и пузырь становится недоступным пальпации (симптом Курвуазье отрицательный).

При пальпации желчного пузыря в случае его заболевания часто определяется напряжение правой прямой мышцы живота в верхней его части, т.н. “мышечная защита”, являющееся висцеро-моторным рефлексом с брюшины.

При заболеваниях желчного пузыря (желчнокаменной болезни, остром и хроническом холецистите) значительно чаще удается не пропальпировать желчный пузырь, а выявить характерные болевые точки и симптомы. Болевые точки выявляются методом проникающей пальпации, для чего ладонь плашмя прикладывают к поверхности тела и мякотью концевой фаланги полусогнутого  или  пальца производят в процессе выдохов (при вдохе палец фиксируют) давление вначале слегка, затем усиливая его - при появлении боли давление прекращают. Болезненность определяют в следующих точках, соответствующих пузырю участках кожной гиперестезии (зоны Захарьина-Геда):

1. точка желчного пузыря (см. выше);

2. холедохопанкреатическая точка - у наружного края прямой мышцы живота справа на 4-5 см выше пупка;

3. эпигастральная зона;

4. точка диафрагмального нерва - болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва, выявляемая путем одновременного надавливания кончиками указательных пальцев (можно большими пальцами) в промежутке между ножками обеих кивательных (грудино-ключично-сосцевидных) мышц над медиальными концами ключиц. Глубина погружения и сила давления пальцев в симметричных точках должны быть одинаковы. У больного при этом уточняют, где ощущение давления или боли сильнее. В случае более выраженной болезненности справа говорят о положительном френикус-симптоме (симптоме Мюсси-Георгиевского);

5. плечевая (акромиальная) точка. Захватывают ладонями правый и левый плечевые суставы и первыми пальцами надавливают в области акромиальных отростков (спрашивают, где ощущение давления или боли сильнее);

6. нижний угол правой лопатки (сравнивают с углом левой);

7. паравертебральные точки справа от VIII до ХI грудных позвонков;

8. точки Боаса: у свободного конца ХI и ХII правых ребер;

9. на 4-5 см правее ХII грудного позвонка;

10. зоны кожной гипертензии Захарьина-Геда - большие зоны выраженной болезненности и гиперчувствительности, распространяющиеся в разные стороны от точек Маккензии Боаса на уровне IХ-ХI межреберий справа;

11. точка Харитонова: область справа от остистого отростка 1V грудного позвонка на уровне верхней трети лопатки;

12. точка Препарского или солярный синдром: область мечевидного отростка;

13. точка Йонаша: затылочная область справа у прикрепления трапециевидной мышцы, в зоне прохождения большого затылочного нерва;

14. точка Бергмана : над верхним краем правой глазницы у переносицы;

15. точка подколенной ямки справа;

16. плантарная точка: на внутренней поверхности правой стопы.

Пальпаторно определяют симптомы:

1. симптом Кера - сложенные вместе - пальцы в процессе выдохов (на вдохе руку фиксируют) вводят мякотью в правое подреберье в точке проекции желчного пузыря, предлагают больному сделать глубокий вдох животом, но пальцы не отпускают. Смещающийся при вдохе пузырь наталкивается на пальпирующие пальцы и, если больной ощущает боль, с-м Кера считают положительным - бывает при хронических холециститах (исследование можно проводить большим пальцем правой руки, вводя его под правую реберную дугу в области пузырной точки так, чтобы осязающая поверхность пальца была обращена вверх);

2. симптом Мерфи. Проводится аналогично с-му Кера: равномерно надавливают большим пальцем или сложенными вместе - пальцами в точке жёлчного пузыря и просят больного глубоко вдохнуть, если больной не может сделать вдох из-за резкой боли, говорят о положительном с-ме Мерфи, что бывает при острых холециститах.

3. симптом Алиева - надавливание на точки Маккензи и Боаса вызывает не только местную болезненность непосредственно под пальцами, но и боль, идущую вглубь в направлении жёлчного пузыря.

Перкуссия.

У здорового человека проперкутировать жёлчный пузырь нельзя, так как он почти не выступает из-под печени; в случае значительного растяжения пузыря содержимым над ним определяется тупой звук, область которого сливается с тупостью печени. Перкуторно определяются симтомы, характерные для заболеваний жёлчного пузыря.

1. симтом Ортнера-Грекова - болезненность при поколачивании ребром ладони (локтевой стороной кисти) по реберной дуге на областью жёлчного пузыря (для сравнения проверяют симптом на симметричном участке реберной дуги слева).

2. симптом Лепене-Захарьина - болезненность при поколачивании - пальцами в точке жёлчного пузыря при спокойном дыхании.

3. симптом Василенко - болезненность при поколачивании в точке жёлчного пузыря на вдохе.

4. симптом Айзенберга-1 - при коротком ударе или постукивании ребром ладони ниже угла лопатки больной одновременно с локальной болезненностью ощущает выраженную иррадиацию боли вглубь в область жёлчного пузыря.

5. симптом Айзенберга-11 - больной поднимается на носки, а затем быстро опускается на пятки. Сотрясение жёлчного пузыря вызывает боль в правом подреберье.

Аускультация.

При аускультации жёлчного пузыря фонендоскоп прикладывается к области нижнего края печени, при перихолециститах можно услышать шум трения воспаленной брюшины. Появление шума трения брюшины при остром холецистите над областью локализации жёлчного пузыря является грозным признаком глубокого распространения воспалительного процесса на все слои стенки жёлчного пузыря и возможной её перфорации.

Заключение: Жёлчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке жёлчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Василенко, Мерфи, и т.д. - отрицательные.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Пальпация.

При поверхностной пальпации живота у больных с острым панкреатитом отмечается болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в эпигастрии, в месте проекции поджелудочной железы на брюшную стенку (симптом Керте). Глубокая пальпация представляется достаточно трудной из-за глубокого залегания и мягкой консистенции органа, проводится несколькими способами, в основном, натощак после очистительной клизмы.

Способ 1. (по Grott,1949). Этим способом можно пропальпировать железу у мужчин в 75%, у женщин в 96%. Прощупывание проводят в трех положениях.

В первом положении больной лежит на спине с согнутыми в коленях ногами, подложив под поясницу обе руки, сжатые в кулаки. Врач, стоя справа от больного и попросив его выдохнуть, полусогнутыми пальцами обеих рук стремится в это время проникнуть как можно глубже в брюшную полость между пупком и мечевидным отростком. Скольжение через железу сверху вниз пальцами вместе с кожей передней брюшной стенки проводят во время задержки дыхания после глубокого выдоха. При этом можно пропальпировать болезненные отделы поджелудочной железы, желудка и толстой кишки. Для уточнения локализации процесса применяют вторую и третью позиции.

Во втором положении больной стоит, слегка наклонив верхнюю половину туловища вперед и влево. Врач, стоя (сидя) справа и спереди него, во время выдоха левой рукой надавливает на левую поясничную область, а правой рукой по правилам бимануальной пальпации стремится проникнуть вглубь брюшной полости между пупком и мечевидным отростком. Результаты пальпации по Гротту во второй позиции позволяют исключить поражение желудка или кишечника, так как они несколько смещаются вниз, а поджелудочная железа становится более доступной пальпации. Если боль исчезла - она была связана с поражением желудка или кишечника, если осталась - связана с поджелудочной железой.

В третьем положении больной лежит на правом боку со слегка приведенными к туловищу ногами, а врач правой рукой пальпирует поджелудочную железу, при этом желудок смещается вниз. Если боль осталась - она связана с поджелудочной, если исчезла - связана со сместившимися органами.

С п о с о б 2. - по Малле-Ги. Для его проведения больного укладывают на правый бок, наклонив туловище вперед на 45, левую ногу слегка сгибают в колене и кладут на правую. Врач правой рукой фиксирует левую реберную дугу, а левой рукой во время выдоха пальпирует поджелудочную железу.

Левые отделы железы более доступны пальпацией по Гротту в третьей позиции или пальпации по Малле-Ги. Если же отмечается сильная болезненность концевых отделов поджелудочной железы, можно проводить пальпацию на левом боку: если боль обусловлена поражением хвоста железы, она уменьшится, так как поджелудочную железу перекрывает желудок. Усиление боли при пальпации живота в положении больного на левом боку свидетельствует о поражении желудка.

С п о с о б 3 - по Образцову-Стражеско. Больной лежит на спине с чуть согнутыми ногами, под поясницей небольшой валик. Этим способом удается пропальпировать железу в 4-5% случаев у женщин и в 1-2% случаев у мужчин. Правую руку устанавливают горизонтально на 2-3 см выше предварительно найденной нижней границы желудка (можно на 5 см выше пупка при отсутствии птоза). Делают резервную кожную складку вверх, после чего правая рука при каждом выдохе больного погружается в глубь брюшной полости. Достигнув задней стенки ее, рука скользит в направлении сверху вниз. В норме поджелудочная железа пальпируется в виде мягкого горизонтально расположенного, безболезненного, неподвижного с нечеткими контурами цилиндра диаметром 1,5-2 см. При хронических панкреатитах железа увеличивается, уплотняется, становится болезненной. При опухолях, кистах также увеличивается, становится бугристой, болезненной.

Диагностическое значение при исследовании поджелудочной железы имеют болевые точки, выявляемые при глубокой пальпации живота. Они выявляются таким же способом, что и при заболеваниях жёлчного пузыря.

1. точка головки - холедохопанкреатическая точка - у наружного края прямой мышцы живота справа на 4-5 см выше пупка;

2. точка Дежардена - 5-7 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с верхушкой правой подмышечной впадины (болезненна при обострении болезни с поражением головки).

3. зона Шоффара (панкреато-дуоденальная зона) - от точки Дежардена проводится перпендикуляр к срединной линии и получают условный треугольник, соответствующий этой зоне.

4. точка тела (Кача) - соответствует проекции тела поджелудочной железы - на 5 см выше пупка у левого края прямой мышцы живота;

5. зона М.Губергрица-Скульского (симметрична зоне Шоффара) - болезненна при вовлечении в процесс тела.

6. точка хвоста железы - граница средней и наружной трети левой реберной дуги;

7. левый реберно-позвоночный угол (болевая точка Мейо-Робсона): при хроническом воспалении хвоста железы нередко удается выявить болезненность в этой области.

8. зоны кожной гипералгезии в сегменте D V-X (повышенная кожная чувствительность в этих межреберьях) слева.

9. точка диафрагмального нерва слева - болезненность в точке поверхностного расположения левого диафрагмального нерва, выявляемая путем одновременного надавливания кончиками указательных пальцев (можно большими пальцами) в промежутке между ножками обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц над медиальными концами ключиц. Глубина погружения и сила давления пальцев в симметричных точках должны быть одинаковы. У больного при этом уточняют, где ощущение давления или боли сильнее. В случае более выраженной болезненности слева говорят о положительном френикус-симптоме (симптом Савощенко).

Перкуссия.

Кончиками пальцев перкутируют по передней брюшной стенке над поджелудочной железой (5 см выше пупка). Появление боли (симптом Раздольского) чаще всего указывает на обострение хронического панкреатита, болевые и осложненные формы его, а также развитие перитонита.

Аускультация.

При увеличении поджелудочной железы происходит сдавление брюшной аорты и ниже места их пересечения при полном выдохе будет выслушиваться систолический шум.

Заключение: Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатических точках не отмечается.