TORCH_Аряев

Неонатология

ГЛАВА 11. КАНДИДОЗ НОВОРОЖДЕННОГО

Грибы рода Candida — одна из важных причин инфекционных заболеваний новорожденных. Кандидоз может быть как самостоятельным процессом, так и сопутствовать другим инфекционным заболеваниям, а также осложнением дли тельной и массивной антибактериальной терапии.

Этиология. Возбудители кандидоза — условно патогенные дрожжеподобные грибы рода Candida. Род Candida включает 163 вида. Однако чаще всего возбу дителями заболевания у человека выступают Candida albicans, tropicalis, krusei, parapsilosus, globrata. Дрожжевая фаза Candida представлена одноклеточными организмами относительно крупных размеров (до 8 х 14 мкм) овальной, округ лой или овально вытянутой формы.

Эпидемиология. Носительство грибов рода Candida широко распространено. Инфицирование новорожденных может произойти анте , интра и постнаталь но. Наиболее значимый путь инфицирования — контактный при прохождении через родовые пути матери. Описано трансплацентарное инфицирование, кли нические проявления которого определяются степенью доношенности новорож денного. При анте и интранатальном инфицировании развивается врожденный кандидоз. К факторам риска развития этого заболевания относятся:

•кандидоз слизистых оболочек мочеполовой системы матери, особенно в III триместре беременности;

•сахарный диабет у матери;

•ВИЧ инфекция у матери;

•недоношенность.

Предполагают, что беременность — предрасполагающий фактор в развитии кандидоза слизистых оболочек в связи с иммуносупрессирующим действием высокого уровня прогестерона.

Постнатальный кандидоз чаще всего возникает в результате массивного ин фицирования в первые дни жизни (нозокомиальный кандидоз) или активации эндогенной флоры при наличии соответствующих условий. К факторам, спо собствующим развитию постнатального кандидоза, относятся:

•проведение реанимационных мероприятий, ИВЛ более 5 дней, катетериза ция центральных сосудов более 5–7 дней, длительное парентеральное питание;

•наличие врожденных пороков развития или состояний, требующих прове дения хирургических вмешательств;

•длительная и массивная антибактериальная терапия;

•длительное лечение глюкокортикоидами;

•ВИЧ инфекция или другие первичные или вторичные иммунодефицитные состояния.

Классификация. По времени инфицирования выделят врожденную и приоб ретенную формы кандидоза. Исходя из локализации и распространенности па тологического процесса, различают:

1. Кандидоз кожи и ее придатков (локализованный и распространенный). 2. Кандидоз видимых слизистых оболочек (локализованный и распростра

ненный).

3. Системный кандидоз.

618

Раздел V. Инфекционные заболевания, специфические для перинатального периода

4.Висцеральный кандидоз.

5.Генерализованный кандидоз.

6.Кандидоносительство.

В зависимости от локализации и распространенности поражения, нарушения общего состояния, выраженности симптомов интоксикации и недостаточности функции органов и систем выделяют легкую и тяжелую формы заболевания. Течение кандидоза у новорожденных может быть острым и затяжным.

Клиника. Клинические проявления заболевания при антенатальном заражении обнаруживаются сразу после рождения или в первые 3 дня жизни. При интрана тальном инфицировании кандидоз может проявиться через 4–7 дней после рож дения. Развитию клиники кандидоза в этом случае способствуют ИВЛ, интен сивная терапия, катетеризации центральных вен, приводящие к массивному пост натальному инфицированию. Возникновение клиники кандидоза после 8– 10 го дня жизни свидетельствует о наиболее вероятном нозокомиальном харак тере инфекции. В возрасте более 2–3 нед кандидоз может развиваться как в ре зультате активации эндогенной флоры, так и при массивном экзогенном обсе менении.

Наиболее частое клиническое проявление кандидоза у новорожденных — псевдомембранозное поражение видимых слизистых оболочек: полости рта, на ружных половых органов, конъюнктивы. Для этой формы заболевания харак терно образование белых, легко снимающихся налетов на слизистых оболочках. Налет представляет собой некротические массы, содержащие десквамирован ный эпителий.

При системном кандидозе поражаются один или несколько органов, состав ляющих единую систему и имеющих сообщение с внешней средой, — пищева рительного тракта, органов дыхания, мочеполовой системы. Пищеварительный тракт — это основной резервуар грибов рода Candida в организме, откуда мо жет происходить их проникновение в кровь с последующей генерализацией про цесса. Инвазивное поражение пищеварительного тракта при кандидозе может приводить к образованию множественных инфильтратов или некрозов стенки пищеварительной трубки, осложнением которых являются кишечная непрохо димость, перитонит, кровотечение.

Висцеральный кандидоз включает поражение внутренних органов и других систем, не имеющих сообщения с внешней средой. К висцеральным формам кан дидоза относят кандидоз ЦНС, кардит, гематогенную пневмонию, гепатит, не фрит. Реже наблюдается кандидозное поражение костной системы. К генерали зованным формам кандидоза принадлежит изолированная кандидемия или ее сочетание с признаками поражения внутренних органов и других систем, не имеющих контакта с внешней средой.

Поражение легких при кандидозе чаще всего возникает вследствие гемато генной диссеминации. Симптомы поражения легких при кандидозе сходны с клиническими проявлениями бактериальной пневмонии. Важным диагности ческим признаком считается несоответствие выраженности признаков дыхатель ной недостаточности и незначительности аускультативных и рентгенологиче ских признаков. На рентгенограммах органов грудной клетки выявляют расши рение корней легких и усиление сосудистого рисунка, в половине случаев рент генологические изменения отсутствуют.

619

Неонатология

Поражение кожи при диссеминированном кандидозе характеризуется у боль шинства больных появлением папулезной или пятнисто папулезной сыпи. Реже наблюдают плотные, выступающие над поверхностью кожи узлы размером 0,5– 1 см розово красного цвета, не исчезающие при надавливании.

Кандидозный менингит чаще наблюдают у недоношенных новорожденных или как осложнение при шунтирующих нейрохирургических вмешательствах. Характерны клинические признаки заболевания — общемозговая и менингеаль ная симптоматика. При исследовании спинномозговой жидкости выявляют ней трофильный или лимфоцитарный плеоцитоз. Возможно образование внутри мозговых абсцессов с развитием очаговой неврологической симптоматики.

При остром течении кандидоза кожи и видимых слизистых оболочек обрат ное развитие клинических симптомов происходит в течение 7–14 дней. При бла гоприятном течении системного, висцерального и генерализованного кандидо за клинико лабораторное выздоровление может произойти через 4–6 нед. При затяжном течении заболевания клинические признаки сохраняются в течение 6–8 нед и более.

Диагностика кандидоза у новорожденных базируется на клинико анамнес тических данных. Лабораторными критериями заболевания считаются следую щие:

•Выявление грибов рода Candida в активном состоянии при микроскопии патологического субстрата.

•Обнаружение грибов рода Candida в посевах патологического материала из локусов, не являющихся местом обычного сапрофитного нахождения грибов (кровь, спинномозговая жидкость, экссудат).

•Выделение грибов рода Candida в количествах, превышающих допустимые значения (более 104), при посевах патологического материала из локусов, яв ляющихся местом обычного сапрофитного нахождения грибов.

•Выявление генетического материала грибов методом ПЦР в крови, спин номозговой жидкости и других локусах, не являющихся местом обычного сап рофитного нахождения грибов.

Лечение. Для лечения поражения слизистой оболочки полости рта исполь зуют обработку пораженных участков 0,1% м раствором гексорала или 2% м раствором бикарбоната натрия 2–3 раза в сутки. Возможно применение ниста тина в дозе 75 000–100 000 ЕД/кг в 3–4 приема. Местное лечение кандидоза сли зистой оболочки половых органов проводят кремами, содержащими 1% й клот римазол, 1% й изоконазол. Противогрибковые мази — клотримазол, изокона зол (травоген), кетоконазол (низорал), натамицин (пимафуцин) используют для лечения изолированной формы кандидоза кожи. При распространенных пора жениях кожи и слизистых оболочек местное лечение сочетают с приемом внутрь флуконазола в дозе 8–10 мг/кг в сутки однократно.

Для лечения кандидоза пищеварительного тракта используют назначение внутрь флуконазола в дозе 8–10 мг/кг в сутки однократно или нистатина в дозе 75 000–100 000 ЕД/кг в сутки в 3–4 приема. Продолжительность курса лечения определяется клиникой заболевания, но не должна быть менее 10–14 дней. Ле чение кандидоза дыхательных путей или мочеполовой системы начинают с на значения флуконазола внутривенно в дозе 10–12 мг/кг в сутки однократно. При неэффективности лечения в связи с возможной резистентностью возбудителя

620

Раздел V. Инфекционные заболевания, специфические для перинатального периода

к флуконазолу назначают амфотерицин В в дозе 100 ЕД/кг внутривенно капель но однократно в сутки 1 раз в 2–3 дня. Длительность лечения системных пора жений определяется клиническими проявлениями и составляет не менее 2 нед.

Лечение кандидоза ЦНС начинают с назначения флуконазола внутривенно в суточной дозе 12–15 мг/кг однократно. Внутривенное введение препарата про должают в течение 10–14 дней. При наличии положительной клинико лабора торной динамики переходят на прием препарата внутрь в той же дозе. При не эффективности лечения флуконазолом в течение 7–10 дней проводят лечение амфотерицином В, который вводят внутривенно капельно 1 раз в 2–3 дня и ин тратекально при люмбальных пункциях. Внутривенное введение препарата на чинают с дозы 50–100 ЕД/кг, затем дозу повышают на 50–100 ЕД в сутки и до водят до 500–1000 ЕД/кг в сутки. Доза для интратекального введения амфоте рицина В составляет 125–250 ЕД.

Для лечения других проявлений висцерального и генерализованного канди доза используют внутривенное введение флуконазола в дозе 15 мг/кг в сутки. Курс лечения составляет 14–28 дней.

Профилактика кандидоза показана при проведении массивной и длительной антибактериальной терапии, длительном проведении ИВЛ и парентерального питания, катетеризации центральных сосудов в течение 5–7 дней и более. С це лью профилактики назначают внутрь флуконазол в дозе 5–8 мг/кг в сутки.

621