TORCH_Аряев

Неонатология

желтуху, увеличение печени. Спленомегалия наблюдается редко. В ряде случа ев возможно развитие экзантемы.

Диагностика вызывает значительные трудности. Проводят бактериологичес кое исследование крови, спинномозговой жидкости, околоплодных вод, плацен ты, жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже. Серологическая диагностика недостаточно эффективна из за ложноположительных результатов, обусловленных антигенным родством листерий и стафилококков.

Лечение. Основу этиотропного лечения листериоза составляет комбинирован ное применение ампициллина и гентамицина. Продолжительность лечения — 14–21 день.

Профилактика. Беременным женщинам, работающим в животноводстве, ре комендуют временно переходить на работу, не связанную с тесным контактом с животными. В пищу следует употреблять только термически обработанные мяс ные продукты, пастеризованное или стерилизованное молоко.

ГЛАВА 10. СЕПСИС НОВОРОЖДЕННОГО

Сепсис — это ациклическое заболевание, в основе которого лежит систем ный воспалительный ответ на инфекционный возбудитель, находящийся в кро ви.

Являясь одной из важных причин заболеваемости и смертности новорожден ных и детей раннего возраста, сепсис особенно опасен для недоношенных и де тей со ЗВУР, проходящих лечение в отделениях интенсивной терапии. По дан ным M. A. Rojas и соавторов (1995), частота сепсиса новорожденных составля ет 2–10 на 1000 родившихся, в отделениях интенсивной терапии новорожден ных этот показатель может достигать 25–30 %. По данным А. А. Баранова (1999), в России отмечается устойчивая тенденция возрастания доли сепсиса как при чины смерти доношенных новорожденных, которая составляет 0,51–0,60 на 1000 родившихся. Среди недоношенных детей, родившихся с массой тела 1000 г и более, доля сепсиса в структуре причин смерти в 15–20 раз выше, чем среди до ношенных. Самые высокие показатели отмечаются среди глубоко недоношен ных детей и новорожденных с массой тела менее 1000 г. Среди детей с массой тела при рождении 500–750 г сепсис оказывается причиной смерти почти в 33 % случаев.

Эпидемиология сепсиса у новорожденных детей определяется путем и време нем инфицирования и тесно связана с состоянием здоровья матери, течением беременности, родов и послеродового периода.

К факторам риска развития сепсиса у новорожденных относятся:

Материнские факторы:

—предшествующие медицинские аборты, невынашивание беременности или бесплодие;

—угроза прерывания беременности;

—гестоз;

608

Раздел V. Инфекционные заболевания, специфические для перинатального периода

—урогенитальные инфекции;

—преждевременные роды;

—колонизация матери стрептококком группы В;

—хориоамнионит;

—ВИЧ инфекция.

Акушерские факторы:

—длительный (более 12 ч) инвазивный мониторинг;

—преждевременный или длительный разрыв плодных оболочек в родах (бо лее 24 ч).

Состояние новорожденного и медицинские манипуляции:

—ЗВУР;

—острая интранатальная гипоксия и асфиксия, оценка состояния по шкале Апгар при рождении менее 5 баллов;

—нарушение целостности кожных покровов;

—катетеризация пупочной вены;

—катетеризация центральных или периферических вен в течение 5 дней и более;

—полное парентеральное питание;

—использование назогастрального зонда;

—ИВЛ в течение 48 ч и более.

Инфицирование при сепсисе может осуществляться антенатально, при про хождении через родовые пути и контаминационным путем после рождения. Антенатальное инфицирование возможно трансплацентарным гематогенным и восходящим внутриамниональным путями. В развитии сепсиса у новорожден ных большое значение имеет вирусное и бактериальное инфицирование плацен ты. По данным Н. В. Дмитриевой и соавторов (1991), у 37 % женщин с инфек ционными осложнениями беременности диагностируют вирусный плацентит, основной причиной развития которого выступают острые респираторные ин фекции на протяжении беременности. Инфицирование плаценты также может происходить при наличии у женщины инфекций, передающихся половым пу тем. Распространение инфекции в этом случае происходит восходящим или ге матогенным путем, из придатков матки по маточным трубам. Доказана возмож ность прохождения вирусов через неповрежденную плаценту (А. В. Цинзерлинг, 1993; Romero и соавт., 1989). В случае инфицирования, в том числе и вирусно го, плацента становится проницаемой и для других микроорганизмов. Антена тальное инфицирование плода бактериями происходит, преимущественно, при предшествующем поражении плаценты вирусами. Повышению проницаемости плаценты для микроорганизмов могут способствовать и другие причины, в том числе и гестоз, факторы, приводящие к недостаточному кровоснабжению вор синчатого хориона и др. Защитную роль в предотвращении возможного инфи цирования плода играют его оболочки и околоплодные воды, обладающие про тивомикробной и противовирусной активностью. При нарушении целостности плодного пузыря околоплодные воды теряют свою бактерицидную активность и через 6 ч становятся инфицированными.

Интранатально может произойти инфицирование плода вирусами, бактери ями, грибами, микоплазмами, хламидиями и другими микроорганизмами. Риск инфицирования в родах высок при наличии острых и хронических урогениталь

609

Неонатология

ных инфекций у матери, патологических родах, продолжительности безводно го периода более 6 ч.

Этиология. Возбудителями сепсиса новорожденных могут быть вирусы, бак терии, простейшие и грибы. Характер возбудителя определяется путем и вре менем инфицирования. Вирусы (герпесвирусы I и II типов, ЕСНО 19, ротави русы и др.) в ряде случаев становятся непосредственной причиной сепсиса. Так же известно, что ротавирусы, циотомегаловирусы, Коксаки вирус и некоторые другие значительно повышают риск развития перинатального сепсиса.

К наиболее клинически значимым грамположительным возбудителями сеп сиса новорожденных относятся Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus B, Enterococcus sp., а к наиболее часто выявляемым гра мотрицательным бактериальным возбудителям сепсиса новорожденных — Enterobacter aerogenes, Echerichia coli, Proteus sp., Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa. Специфические бактериаль ные возбудители (Treponema pallidum, Lysteria monocytogenes) также могут стать причиной развития сепсиса.

Описаны случаи сепсиса у новорожденных, возбудителями которых являют ся Candida albicans и другие грибы рода Candida. Возбудителем внутриамнио нальной и интранатальной инфекции также могут быть хламидии, микоплаз мы, уреаплазмы и другие простейшие.

Спектр наиболее широко распространенных возбудителей сепсиса новорож денных и чувствительность микроорганизмов к антибиотикам претерпевают изменения. Так, по данным наблюдений отделения интенсивной терапии Son Dureta University Hospital (Испания), с 1977 по 1991 гг. в этиологической струк туре возбудителей сепсиса новорожденных лидировали Klebsiella pneumoniae и Staphylococcus epidermidis. С 1992 по 1998 гг. наиболее часто выделялся Enterobacter, причем отмечался высокий уровень резистентности возбудителей к цефотаксиму (59,2 % устойчивых штаммов). Кроме того, в последние годы воз растает частота сепсиса, вызванного грибами рода Candida.

Атипичные микроорганизмы (Ureaplasma urealyticum, Chlamidia trachomatis, Mycoplasma spp.) играют важную роль в развитии сепсиса у недоношенных и детей со ЗВУР. Эти микроорганизмы часто обнаруживаются в околоплодных водах при преждевременных родах. Очевидно, они одновременно играют роль в невынашивании и могут приводить к развитию бактериемии у недоношенных детей.

Патогенез. Системный воспалительный ответ организма (сепсис) вызвается доказанной инфекционной причиной. Течение септического процесса, характе ризующееся развитием артериальной гипотензии и гипоперфузии тканей, при водящее к нарушению функции органов и систем, определяется как септичес кий шок. Таким образом, в основе патологических изменений при сепсисе ле жит ответная реакция организма на инфекцию с повышением продукции эндо генных медиаторов системной воспалительной реакции (цитокинов). Сепсис не является исключительно результатом воздействия микроорганизма на организм новорожденного ребенка. При септическом процессе возникает иммунопатоло гическая реакция, проходящая через стадию избыточной активации к полному истощению иммунного ответа. Гиперактивация и последующее истощение им мунной системы связано с взаимодействием эндотоксинов грамотрицательных

610

Раздел V. Инфекционные заболевания, специфические для перинатального периода

микробов и суперантигенов грамположительных микробов, вирусов, грибов и простейших с клетками иммунной системы, в первую очередь макрофагами и моноцитами. В результате этого взаимодействия происходит активация продук ции одних цитокинов и угнетение синтеза других, запускается так называемый «цитокиновый каскад». В патогенезе сепсиса важную роль играет повышение продукции фактора некроза опухолей (TNF α), интерлейкинов (IL 1, IL 6, IL 8), лейкотриенов, а также угнетение синтеза γ интерферона. Нарушение про дукции цитокинов при сепсисе лежит в основе как системного воспалительно го ответа, так и полиорганной недостаточности. Неконтролируемая продукция цитокинов приводит к повреждению мембраны клеток тканей. При поврежде нии мембраны клеток сосудистого эндотелия возникают патологические изме нения, приводящие к нарушению функции органа. Установлено, что при сеп сисе первым поражается эндотелий сосудов легких — главный орган мишень при сепсисе. Повреждение эндотелия сосудов других органов приводит к развитию полиорганной недостаточности. Одним из пусковых механизмов «цитокиново го каскада» выступает липополисахарид (ЛПС) мембран грамотрицательных микроорганизмов. Повышение уровня цитокинов в периферической крови обус ловливает клиническую манифестацию синдрома системного воспалительного ответа с развитием интоксикации, дыхательных расстройств, клинических про явлений поражения ЦНС, нарушений гемодинамики, гомеостаза, метаболизма. Важную роль в патогенезе сепсиса играют также система комплемента, оксид азота, свободные радикалы, простагландины и др. Активация системы компле мента приводит к вазодилатации, повышению проницаемости клеточных мем бран, стимулирует агрегацию тромбоцитов. Нарушение в системе свертывания крови приводит к развитию ДВС синдрома. Повышение синтеза брадикинина при развитии нарушений гемостаза сопровождается снижением артериального давления и превращается в один из механизмов возникновения шока при сеп сисе.

Механизм развития и клинические проявления сепсиса зависят от наличия эндотоксина в мембране микроорганизмов и определяются видом возбудителя заболевания. Липополисахариды грамотрицательных микроорганизмов и супе рантигены грамположительных бактерий и микобактерий — главные индукто ры системного воспалительного ответа. Циркулирующие ЛПС связываются с CD14 рецепторами на поверхности макрофагов. Суперантигены способны не специфически активировать около 30 % циркулирующих Т лимфоцитов, акти вация которых становится пусковым моментом для запуска серии биохимичес ких «каскадов», в том числе и цитокиновых. Активация фосфолипазы А2, цик лооксигеназы, системы комплемента и цитокинов вызывает повышение уров ня простагландинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов. Основные биохимические изменения в организме больного имеют четкую временную за висимость. Так, уровень фактора некроза опухолей (TNF α), увеличивающего проницаемость сосудов, возрастает в первые 12 ч после взаимодействия нейт рофилов или моноцитов с бактериальными антигенами и сохраняется на таком же уровне в течение 48 ч, а затем снижается. Уровень интерлейкина 1 (IL 1), вызывающего активацию Т хелперов, остается высоким в течение первых 12 ч, после чего начинает уменьшаться. Пик концентрации интерлейкина 6 (IL 6), являющегося регулятором продукции антител, достигается через 24 ч после кон

611

Неонатология

такта бактериальных антигенов с клетками иммунной системы. Снижение уров ня IL 6 начинается через 48 ч. Этот интерлейкин стимулирует синтез и высво бождение белков острой фазы воспалительного ответа (С реактивного белка, фибриногена, α 2 макроглобулина и др.).

Повышение уровня TNF α и IL 1 запускают в организме патофизиологичес кие реакции, приводящие к развитию лихорадки, вазодилатации, сердечно со судистых нарушений, лактат ацидоза. Уровень TNF α в сыворотке крови детей, страдающих сепсисом, повышается до 154 мг/мл, при развитии септического шока — до 242,5 мг/мл. В контрольной группе этот показатель составляет 61,5 мг/мл (Ю. Ф. Исаков, Н. В. Белобородова, 2001). Зависимости уровня TNF α от веса при рождении или гестационного возраста не обнаружено. TNF α и IL 1 стимулируют синтез как провоспалительных (IL 6, IL 8, INF γ), так и противовоспалительных цитокинов, а также оксида азота. С повышением уровня про и противовоспалительных цитокинов и оксида азота связывают развитие полиорганной недостаточности и септического шока. Оксид азота, ко торый высвобождается при активации нейтрофилов, моноцитов / макрофагов

иэндотелиальных клеток, превращается в токсический продукт — пероксинит рит радикал. Кроме того, оксид азота — чрезвычайно сильный вазодилататор. Он предопределяет начало тяжелой вазодилатации, характерной для развития септического шока.

При сепсисе у новорожденных, особенно у недоношенных, обнаруживают увеличение концентрации прокальцитонина. Особенно высокая концентрация прокальцитонина определяется при грибковых и протозойных инфекциях.

Классификация сепсиса новорожденных учитывает сроки и путь инфициро вания, этиологию, входные ворота инфекции, основные клинические признаки

исиндромы, фазу течения заболевания.

I. По времени появления первых клинических проявлений заболевания вы деляют ранний и поздний сепсис новорожденных. В первом случае первые про явления заболевания возникают не позднее трех суток жизни. Заболевание раз вивается в связи с антенатальным (гематогенным, трансплацентарным и кон тактным), интранатальным, а также постнатальным инфицированием. Первые клинические проявления позднего сепсиса новорожденных наблюдают после третьего дня жизни. Возникновение заболевания после 14 дней жизни обуслов лено в большинстве случаев развитием нозокомиальной инфекции.

II. Этиологическая идентификация сепсиса новорожденных важна для выра ботки рациональной стратегии лечения. С этой точки зрения, различают грампо ложительный и грамотрицательный сепсис. После выделения возбудителя воз можна точная этиологическая идентификация формы заболевания (стафилокок ковый, стрептококковый, колибациллярный, псевдомонадный, грибковый и т. д.).

III. Cепсис новорожденных можно классифицировать по входным воротам инфекции — пупочный, легочный, кишечный и т. д. Установление входных во рот инфекции не всегда возможно, что ограничивает применение такого подхо да к его классификации.

IV. Тяжесть и ведущие клинические синдромы лежат в основе выделения следующих форм течения заболевания: бактериемия, синдром системного вос палительного ответа, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, полиорганная недостаточность (ПОН).

612

Раздел V. Инфекционные заболевания, специфические для перинатального периода

Клиника раннего сепсиса развивается у новорожденных в первые трое суток жизни. Время появления первых признаков заболевания определяется путем инфицирования, наличием сопутствующих состояний, определяющих наруше ние функции органов и систем. При гематогенном трансплацентарном инфи цировании клинические проявления возникают в первые 24–48 ч жизни. Инт раамниональное восходящее инфицирование плода приводит к развитию сим птомов сепсиса у новорожденных через 48–72 ч после рождения. Ведущими воз будителями раннего сепсиса считаются Listeria monocytogenes, Echerichia coli, Enterobacter aerogenes, Streptococcus B, Enterococcus spp., Mycoplasma spp., Ureaplasma urealiticum, вирус простого герпеса и др. Клиническими проявле ниями раннего сепсиса новорожденных могут быть кардиореспираторная деп рессия при рождении (оценка состояния по шкале Апгар менее 5 баллов), рес пираторный дистресс синдром, апное. Угнетение ЦНС, нарушение мышечного тонуса, судорожный синдром могут развиться как непосредственно после рож дения, так и в течение первых трех суток жизни. Выраженные метаболические нарушения и гипоксия могут приводить к развитию внутрижелудочковых и/ или перивентрикулярных кровоизлияний. Нестабильность гемодинамики (тахи или брадикардия), неустойчивость артериального давления, нарушение перфузии тканей относятся к клиническим признакам септического шока. Со стороны пищеварительного тракта наблюдается нарушение его моторики, воз можно развитие динамической кишечной непроходимости.

Наиболее значимые возбудители позднего сепсиса — Enterobacter aerogenes, Acinetobacter, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans, ротавирусы и т. д. В клинике позднего сепсиса преобладают симптомы общей интоксика ции. Поражение ЦНС может проявляться гнойным менингитом или менинго энцефалитом. Прогрессирующая дыхательная недостаточность и апное, как пра вило, связаны с поражением ЦНС, а также с развитием пневмонии. Могут на блюдаться язвенно некротический энтероколит, а также формирование септи копиемических очагов. При прогрессировании заболевания развиваются ДВС синдром, септический шок, полиорганная недостаточность.

Синдром системного воспалительного ответа — это симптомокомплекс, вклю чающий общую интоксикацию, признаки дыхательной недостаточности (тахи пноэ, апноэ), тахикардию, клинические проявления перинатальной энцефало патии, лейкоцитоз или лейкопению, повышение уровня С реактивного белка. Синдром системного воспалительного ответа обязательно включает не менее двух из перечисленных выше признаков и указывает на системный характер от вета организма на какой либо патологический процесс.

Синдром системного воспалительного ответа возникает как реакция вслед ствие воздействия на организм инфекционного возбудителя. Термином «тяже лый сепсис» обозначают степень выраженности поражения органов и систем и нарушения их функции. При декомпенсации гемодинамики у больных с синд ромом системного воспалительного ответа развивается септический шок. Кли ническими признаками септического шока у новорожденных считаются сниже ние артериального давления, ухудшение перфузии тканей, бледность и мрамор ность кожных покровов, тахи или брадикардия, общее угнетение ЦНС, олигу рия. Признак септического нарушения перфузии тканей — симптом «белого

613

Неонатология

пятна» в течение 5 с и более. К симптомам септического шока также относятся: снижение артериального давления при двух различных измерениях более чем на 30 % возрастной нормы; гипотония, сохраняющаяся после проведения ин фузионной терапии; необходимость инотропной или вазопрессорной поддерж ки допамином в дозе свыше 5 мкг/(кг·мин); сочетание артериальной гипотонии

сдругими клиническими проявлениями тяжелого сепсиса.

Убольшинства больных с септическим шоком наблюдают тяжелую дыхатель ную недостаточность. В тяжелых случаях нарушение перфузии органов приво дит к развитию надпочечниковой недостаточности. Летальность при септичес ком шоке у новорожденных очень высока и составляет более 80 %.

Критерием развития полиорганной недостаточности выступает одновремен ное нарушение функции двух и более органов и систем на фоне синдрома сис темного воспалительного ответа. К наиболее распространенным комбинациям органных поражений при сепсисе новорожденных относятся любые сочетания ДВС синдрома, респираторного дистресс синдрома, ОПН, нарушения функции ЦНС.

Лабораторные и инструментальные критерии диагностики сепсиса новорож" денных. Выделение возбудителя при микробиологическом обследовании — важ ная составляющая подтверждения диагноза сепсиса. Очень важный этап пред варительной диагностики — бактериоскопия мазков крови, мочи, спинномоз говой жидкости с окраской по Граму, позволяющая при идентификации возбу дителя на ранних этапах лечения выбрать рациональную схему антибиотико терапии.

Микробиологическому исследованию подвергают кровь, мочу, при наличии клинических признаков менингита — спинномозговую жидкость, эндотрахеаль ный секрет. Выделение возбудителя обязательно должно сопровождаться оп ределением его чувствительности к антибиотикам. Прямые (ПЦР) и опосредо ванные (иммуноферментный и иммунофлюоресцентный) методы обнаружения вирусных возбудителей используют на основании данных анамнеза, факторов перинатального риска и клиники. По этим же показаниям проводят обследова ние на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, токсоплазмы, грибы.

К лабораторным критериям сепсиса у новорожденных относятся:

—лейкопения (менее 5 Г/л) или лейкоцитоз (более 25 Г/л);

—нейтропения (менее 2 Г/л) или нейтрофилез (более 10 Г/л);

—сдвиг лейкоцитарной формулы влево с соотношением незрелых форм ней трофилов и их общего количества более 0,2 (суммарное количество незрелых форм нейтрофилов превышает 20 %);

—тромбоцитопения (менее 100 Г/л);

—анемия.

Важным диагностическим критерием сепсиса считается повышение уровня С реактивного белка. При определении показателей кислотно щелочного состоя ния выявляют признаки метаболического ацидоза. При развитии полиорганной недостаточности отмечают изменения основных биохимических показателей — глюкозы крови, билирубина, общего белка, показателей азотистого обмена, ще лочной фосфатазы, АСТ, АЛТ и др. Для уточнения диагноза используют инстру ментальные методы: обзорную рентгенографию, нейросонографию, эхокардио графию, ЭКГ, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и пр.

614

Раздел V. Инфекционные заболевания, специфические для перинатального периода

Особенности сепсиса у недоношенных. У недоношенных и детей со ЗВУР сепсис развивается гораздо чаще, чем у детей, родившихся в срок и с нормаль ной массой тела. Особенность иммунной системы этой группы детей заключа ется в критически низком уровне IgG в сыворотке крови, чем объясняется по вышенная восприимчивость к бактериальным инфекциям. Клиническая картина сепсиса у этой группы детей характеризуется стертостью симптомов, связанной со слабо выраженной воспалительной реакцией в тканях. Крайне редко у недо ношенных удается выделить возбудитель из крови или спинномозговой жид кости, что затрудняет постановку диагноза. По данным Ю. Ф. Исаакова и соав торов (2001), частой причиной развития сепсиса у недоношенных становится ассоциация типичных микробных возбудителей с уреаплазмой, микоплазмой, хламидиями. Эти микроорганизмы с одной стороны способствуют преждевре менным родам, с другой — играют пусковую роль в развитии сепсиса у недоно шенных.

Лечение сепсиса новорожденных включает этиотропную терапию (антибак териальную, противовирусную, противогрибковую) и патогенетические подхо ды, направленные на обеспечение гемодинамической стабильности и оксигена ции тканей, поддержание нормальных параметров гомеостаза, иммунотерапию, при необходимости — хирургическое лечение очагов инфекции.

Антибактериальная терапия сепсиса новорожденных. Выбор антибиотика для лечения сепсиса новорожденных определяется следующими факторами:

—вероятностью инфицирования определенным возбудителем на основе дан ных анамнеза, анализа факторов риска и пути инфицирования, клиники забо левания;

—гестационным возрастом новорожденного;

—чувствительностью потенциальных или определенных возбудителей к ан

тибактериальным препаратам.

Актуальность эмпирического подбора антибиотиков объясняется необходи мостью своевременного начала лечения до получения результатов бактериоло гического исследования. На основе рекомендации Международной септиколо гической ассоциации (Маастрихт, 1995), при септических поражениях средней тяжести в качестве «стартовой» антибактериальной терапии рекомендуют на значать комбинации цефалоспоринов III поколения (цефтазидим, цефтриаксон, цефоперазон) и аминогликозидов III поколения (амикацин, нетромицин). При тяжелом сепсисе, септическом шоке, полиорганной недостаточности лечение начинают с цефалоспоринов IV поколения (цефепим), монобактамов (азтрео нам), карбапенемов (имепенем/целастин, меропенем). Рекомендуемые схемы эмпирического назначения антибактериальной терапии при лечении сепсиса новорожденных представлены в табл. 69.

При выделении возбудителя выбор схемы антибактериальной терапии оп ределяется его чувствительностью. Одна из наиболее важных и сложных про блем — лечение сепсиса, вызванного антибиотикорезистентными штаммами грамотрицательных микроорганизмов. В этом случае часто наблюдают резис тентность к цефалоспоринам III поколения. Рекомендуемые антибиотики для лечения сепсиса, вызванного резистентными штаммами грамотрицательных микроорганизмов приведены в табл. 70.

615

Неонатология

Эффективность и продолжительность лечения оценивается путем постоян ного контроля клинических и лабораторно инструментальных показателей. При достаточной клинической эффективности препаратов нет необходимости менять курсы антибиотиков, более оправданным считается применение эффективной схемы в течение 2–3 нед.

Противовирусная терапия. Среди возбудителей сепсиса новорожденных важ ное место занимают вирусы герпеса I и II типов или их сочетание с бактериями. Поэтому применение противовирусных препаратов — важная составляющая этиотропной терапии сепсиса. У новорожденных применяют ацикловир (зови ракс) в дозе 25–30 мг/кг в 3 приема внутривенно. Срок лечения составляет 10– 14 дней.

Противогрибковая терапия. Основным противогрибковым препаратом, при меняемым у новорожденных, считается флуконазол, который применяют в дозе 6–24 мг/кг в 1 прием внутривенно. Этот препарат обладает минимальной ток сичностью по сравнению с другими антимикотиками, проникает через гемато энцефалический барьер.

Обеспечение гемодинамической стабильности и оксигенации тканей вклю чает:

—респираторную поддержку с помощью ингаляционной оксигенотерапии, СДППД, по клинико лабораторным показаниям — ИВЛ;

—поддержку адекватной гемодинамики на основе контроля артериального давления, сердечной деятельности и диуреза, с этой целью показано проведе ние инфузионной терапии, введение допамина.

Своевременное и эффективное увеличение ОЦК способствует повышению оксигенации тканей и препятствует развитию септического шока. Наиболее це лесообразно вводить жидкость через центральный катетер. Адекватное белко во энергетическое обеспечение, оксигенотерапия и инфузионная терапия спо собствуют коррекции нарушений гомеостаза.

616

Раздел V. Инфекционные заболевания, специфические для перинатального периода

Таблица 70

Антибиотики для лечения сепсиса, вызванного резистентными штаммами грамотрицательных микроорганизмов

Иммунная терапия сепсиса новорожденных включает заместительную тера пию препаратами иммуноглобулинов, свежезамороженной плазмой, лейкоци тарной массой и т. д., а также воздействие лекарственных препаратов на иммун ную систему новорожденных через цитокиновую сеть. Наиболее распространен ный способ воздействия на иммунную систему при сепсисе — заместительная терапия свежезамороженной плазмой и поливалентными иммуноглобулинами для внутривенного применения. К таким препаратам относятся пентаглобин (BIOTEST Pharma GMBH, Германия), сандоглобулин (Новартис, Швейцария). Получены данные о высокой степени безопасности внутривенного введения иммуноглобулинов при сепсисе новорожденных. По данным J. B. Lacy (1995), применение иммуноглобулинов у недоношенных в дозах до 1000 мг/кг в сутки не вызывало каких либо побочных эффектов. Использование препаратов реком бинантных интерферонов исследуется и обсуждается. Эти препараты исполь зуются для лечения вирусных трансплацентарных инфекций, а также заболе ваний, вызванных внутриклеточными возбудителями.

К одной из составляющих лечения сепсиса у новорожденных, особенно не доношенных, относится применение с заместительной целью цитокинов — ре комбинантного гранулоцит колоний стимулирующего фактора (G CSF), реком бинантного макрофаг гранулоцит колоний стимулирующего фактора (GМ CSF

— Лейкомакс, Новартис, Швейцария). Абсолютным показанием для назначе ния этих препаратов считается нейтропения. Лейкомакс применяют детям до 70 часов жизни в дозе 5 мг/кг 1 раз в сутки, детям старше 70 часов — 10 мг/кг 1 раз в сутки. Препарат вводят методом 2 часовой внутривенной инфузии.

Значительное повышение уровней провоспалительных цитокинов в сыворот ке крови больных сепсисом — важный компонент патогенеза. Снижению уров ней провоспалительных цитокинов способствуют глюкокортикоидные гормо ны, нестероидные противовоспалительные средства, пентоксифиллин (трентал).

617