ЗВУР_недоношенные_Аряев

Неонатология

Раздел IV. ПАТОЛОГИЯ

НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА

ГЛАВА 1. РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ

СПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ БЕРЕМЕННОСТИ

ИРАЗМЕРОМ ПЛОДА

ЗАМЕДЛЕННЫЙ РОСТ И НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ ПЛОДА (ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ)

В зависимости от гестационного возраста всех новорожденных подразделя ют на доношенных (37–42 нед), недоношенных (менее 37 нед) и переношенных (более 42 нед). После оценки гестационного возраста по шкале Болларда с по мощью диаграммы Любченко определяют соответствие массы тела, длины, ок ружности головы новорожденного гестационному возрасту и делают вывод о том, соответствует ли ребенок сроку гестации, является малым или большим для своего гестационного возраста (рис. 15).

Новорожденные с малой массой тела для гестационного возраста (ЗВУР) — дети, которые имеют массу тела при рождении ниже 10 го центиля для их геста ции или ниже от средней на 1,5–2 стандартных отклонения. Регистрируется ЗВУР приблизительно у 1/3 детей, родившихся с низкой массой тела (до 2500 г).

Малая масса тела для гестационного возраста может наблюдаться у доно шенных, переношенных и недоношенных детей.

Этиология ЗВУР разнообразна и включает материнские, плацентарные и плодовые факторы. Не всегда возможно с высокой вероятностью определить, какой именно фактор оказал неблагоприятное воздействие.

Известно, что ЗВУР может возникать на разных этапах внутриутробного раз вития. Хроническое воздействие неблагоприятных факторов, особенно в пер вой половине или во II триместре беременности приводит к формированию сим метричного (пропорционального, гипопластического или диспластического) варианта ЗВУР. В этом случае у детей наблюдается дефицит массы тела, про порциональное отставание длины тела и окружности головы от среднестатис тических параметров. Симптомы сниженной трофики умеренные или отсутству ют. Такие дети похожи на недоношенных.

Острое и подострое действие неблагоприятных факторов в последние 2 3 мес беременности приводят к асимметричному (непропорциональному, гипотрофи ческому) варианту ЗВУР. У детей выражен дефицит массы, а длина тела и ок ружность головы незначительно отстают от среднестатистических величин или

216

217

Неонатология

не изменены. Новорожденные выглядят похудевшими с относительно большой головой и напоминают детей с постнатальной гипотрофией. Большая окруж ность головы интерпретируется как проявление «мозгсберегающего эффекта» при неблагоприятных воздействиях на плод.

Клиническая диагностика ЗВУР предусматривает выделение ее клинического варианта — асимметричного (гипотрофического), симметричного и диспласти ческого.

Асимметричный (гипотрофический, непропорциональный, пренатальная гипотрофия) вариант ЗВУР характеризуется дефицитом массы тела по отно шению к его длине, cнижением трофики и тургора тканей.

Степень тяжести асимметричного типа ЗВУР определяется дефицитом массы для срока гестации: легкая — ниже 10 го центиля или более 1,5 сигм, средняя — ниже 5 го центиля или более 2 сигм, тяжелая — ниже 1 го центиля или более 3 сигм (табл. 25).

218

Раздел ІV. Патология неонатального периода

Симметричный (гипопластический или пропорциональный) вариант ЗВУР характеризуется относительно пропорциональным уменьшением всех сомато метрических показателей физического развития (массы, длины тела, окружно сти головы) ниже 10 го центиля по отношению к сроку гестации. Количество стигм дизэмбриогенеза не превышает 5. Новорожденные с гипопластическим вариантом ЗВУР выглядят маленькими, но с пропорциональным телосложе нием. Степень тяжести симметричного типа ЗВУР определяется дефицитом длины тела и окружности головы по отношению к сроку гестации.

Диспластический вариант ЗВУР рассматривается как проявление наслед ственных заболеваний или генерализованных внутриутробных инфекций. Ос новными клиническими признаками являются энцефалопатия, пороки разви тия, метаболические нарушения, множественные (больше 5) стигмы дизэмбрио генеза (табл. 26).

Новорожденные с диспластическим вариантом ЗВУР подлежат медико ге нетическому обследованию с кариотипированием с целью диагностики хромо сомных заболеваний: трисомии 21 (синдром Дауна), трисомии 18 (синдром Эдвардса), трисомии 13 (синдром Патау), синдрома 45,Х0 (синдром Шерешев ского — Тернера) и др.

Для новорожденных со ЗВУР характерны следующие проблемы:

1.Дистресс плода и асфиксия новорожденного. Эти состояния связаны с фе топлацентарной недостаточностью и гипоксией.

2.Синдром полицитемии. Встречается в 10–15 % случаев ЗВУР (Hb > 220 г/л, Ht > 0,65). Основная причина заключается в активации эритропоэза под влия нием хронической гипоксии.

3.Температурная нестабильность, в первую очередь — гипотермия.

4.Некротический энтероколит.

5.Гипогликемия и гипергликемия.

6.Гипокальциемия, гипонатриемия.

7.Врожденные аномалии развития.

Лечение новорожденных с низкой массой тела по отношению к сроку геста ции начинают в антенатальном периоде. Выявляют причину ЗВУР, устраняют нарушения фетоплацентарного кровообращения, проводят оксигенотерапию, коррекцию дефицита питания матери, в том числе искусственными питатель ными смесями.

Во время родов бригада врачей должна быть готова к оказанию первичной реанимационной помощи новорожденному при асфиксии (см. Алгоритм пер вичной реанимации новорожденных в родильном зале).

Создание адекватного температурного режима — основа выхаживания детей со ЗВУР. После рождения и в дальнейшем новорожденных осматривают под источником лучистого тепла. Организация температурного режима зависит от массы тела при рождении и скорости адаптации ребенка к температуре окру жающей среды (кювез, дополнительный обогрев кроватки, температура возду ха в палате 24–25 °С).

Детей с гестационным возрастом более 34 нед и массой тела более 1800 г, состояние которых удовлетворительное и рефлексы сосания и глотания коор динированы, прикладывают к груди матери в родильном зале. В дальнейшем они вскармливаются грудным молоком по требованию ребенка. Детей с геста

219

Неонатология

ционным возрастом менее 34 нед кормят сцеженным материнским молоком из чашечки, пипетки или через зонд. При невозможности проведения энтерально го вскармливания назначают парентеральное питание.

Примечание. Диагностическое значение имеет выявление у больного 5 и более стигм одно временно.

220

Раздел ІV. Патология неонатального периода

Коррекцию гипергликемии, глипогликемии, гипонатриемии, гипокальцие мии проводят по общепринятым принципам этих состояний.

Всем детям со ЗВУР после рождения вводят витамин К 1 мг однократно (про филактика геморрагической болезни новорожденных). Для улучшения усвое ния пищевых ингредиентов назначают витамины группы В, аскорбиновую кис лоту на протяжении 2–3 нед. Коррекция процессов пероксидации липидов про водится витаминами Е и А. Лучшие результаты терапии наблюдаются при ис пользовании 20% го раствора карнитина хлорида (по 4–6 капель на 10% м ра створе глюкозы) дважды в день. Карнитина хлорид обеспечивает анаболичес кий эффект и усиливает антиоксидантное действие витамина Е.

Тактика терапии при полицитемическом синдроме зависит от наличия или отсутствия клинической симптоматики. Если клинические проявления отсут ствуют (лабораторная находка), активного вмешательства не требуется. При клинических симптомах проводят частичную заменную трансфузию крови, объем которой рассчитывают по формуле (см. разд. «Манипуляции и навыки в практической неонатологии»).

Необходимо проводить контроль за концентрацией натрия в сыворотке кро ви, уровнем глюкозы крови каждые 2–4 ч до стабилизации состояния ребенка, а в случае перенесенной асфиксии — за концентрацией кальция в сыворотке крови.

Терапию индивидуализируют в зависимости от причин ЗВУР. Отдаленные проблемы новорожденных с низкой массой тела для гестацион

ного возраста связаны с повышенным риском задержки психофизического раз вития и неврологических нарушений (в том числе и при отсутствии специфи ческих заболеваний плода). Дети со ЗВУР имеют меньший риск неонатальной смертности по сравнению с недоношенными детьми, но больший риск заболе ваемости на первом году жизни (при одинаковых значениях массы).

НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ

Недоношенным новорожденным, согласно определению ВОЗ (1974), явля ется ребенок, родившийся в сроке гестации менее 37 полных нед, то есть до 260 го дня беременности.

Частота преждевременных родов в последние два десятилетия достаточно стабильная и составляет 5–10 % от общего числа новорожденных детей (Н. П. Шабалов, 1997). Почти 2 % родов происходит до 32 нед беременности (J. Cloherty, A. Stark, 2002).

Показатель неонатальной смертности значительно выше среди новорожден ных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении: 70 % случаев неонатальной смерти составляют дети с массой тела менее 1500 г. Ос новные факторы риска, повышающие смертность недоношенных, следующие: болезнь гиалиновых мембран, гипотермия, перинатальная асфиксия, мужской пол, тазовое предлежание в родах, маточное кровотечение перед родами, мно гоплодная беременность.

Смертность среди недоношенных, как и неонатальная смертность новорож денных, зависит от эффективности оказания медицинской помощи, правильно проведенных реанимационных мероприятий в родильном зале, мониторирова

221

Неонатология

ния, обеспечения адекватной терморегуляции с сервоконтролем, коррекции аци доза и других метаболических нарушений, обеспечения полноценного вскарм ливания, правильного использования оксигенотерапии и профилактики инфек ций. Реальную помощь в экономически развитых странах удается оказывать де тям со сроком гестации 24–25 нед (масса тела 750–850 г), которые выживают в 50–75 % случаев, тогда как живорожденных в сроке гестации 20–24 нед (масса тела 500–750 г) считают мало приспособленными к жизни.

Преждевременное прерывание беременности может быть обусловлено ком плексом причин, главную из которых выявить сложно. Среди факторов риска рождения недоношенных детей можно выделить 3 группы: социально экономи ческие, социально биологические и клинические.

Социально экономические факторы включают недостаточность или отсут ствие медицинской помощи беременной, неудовлетворительные бытовые усло вия, недостаточное питание, профессиональные вредности, длительное пребы вание в стоячем положении, физическую и психическую перегрузку, нежелан ную беременность, вредные привычки у женщины. Особое место занимает ку рение женщины во время беременности, что приводит к рождению глубоконе доношенных детей со сроком гестации 31 неделя и меньше. Курение отца более 20 сигарет в сутки также расценивается как фактор риска рождения недоно шенного ребенка. Употребление алкоголя и наркотиков женщиной во время беременности способствует преждевременным родам.

К социально биологическим факторам относят: возраст матери меньше 16 лет или свыше 35 лет (при первых родах), возраст отца младше 18 и старше 50 лет. Имеют значение данные акушерского анамнеза: преждевременные роды в анамнезе, пороки развития матки, паритет, большое количество абортов, спон танные аборты, короткий промежуток между беременностями (меньше 1 года). Женщины негро экваториальной расы в 2 раза чаще рожают недоношенных де тей.

Клинические факторы включают заболевания матери, патологию беремен ности и заболевания плода. Среди заболеваний матери играют роль как экст рагенитальная патология (врожденные пороки сердца, гипертоническая болезнь, пиелонефрит), так и острые инфекционные, острые и хронические гинеколо гические заболевания. К патологии беременности, способствующей преждевре менным родам, принадлежат: гестозы, маточное кровотечение (отслойка пла центы), угроза прерывания беременности, преждевременный разрыв плодных оболочек, амнионит, предлежание плаценты, истмико цервикальная недостаточ ность, многоплодная беременность, экстракорпоральное оплодотворение, непра вильное положение плода, физические и психические травмы, оперативные вме шательства во время беременности.

Среди факторов риска рождения недоношенных детей, относящихся к группе заболеваний плода, значимыми считаются: внутриутробные инфек ции, аномалии развития, хромосомные заболевания. Иммунологический кон фликт между организмом матери и плода, патологические состояния плода и ЗВУР могут предопределять необходимость стимуляции преждевремен ных родов.

В зависимости от гестационного возраста младенца выделяют четыре степе ни недоношенности: I степень — 35–36 нед, II степень — 32–34 нед, III степень

222

Раздел ІV. Патология неонатального периода

— 29–31 нед, IV степень — 28 нед и меньше. По морфологической и функцио нальной зрелости новорожденных подразделяют на 3 группы:

а) функционально зрелые — родившиеся в 36–33 нед гестации; при отсут ствии нарушений генетической программы развития, наличии адекватной ме дицинской помощи в родах и физиологическом наблюдении они приспосабли ваются к внеутробной жизни без формирования патологических состояний и задержки психомоторного развития;

б) функционально незрелые — родившиеся в 32–28 нед гестации; при оказа нии адекватной медицинской помощи в родах и интенсивном наблюдении они приспосабливаются к внеутробной жизни через различные дезадаптационные синдромы разной степени тяжести с многочисленными неблагоприятными по следствиями, вплоть до летального исхода;

в) очень незрелые — родившиеся до 28 нед гестации; для их адаптации к вне утробной жизни необходимы условия, которые приближаются к внутриутроб ным, но даже создание таких условий не исключает высокой заболеваемости, смертности и инвалидизации.

Наиболее часто масса тела преждевременно рожденных детей составляет 2500 г

именьше, а длина — 46–45 см и меньше. Однако отмеченные критерии (масса

идлина тела) как самостоятельные неточны и должны сопоставляться с геста

ционным возрастом младенца.

Постнатальную оценку гестационного возраста проводят по шкале Боллард. Определение срока гестации основывается на суммарном учете показателей нейромышечной и физической зрелости. Каждый из показателей, оценивается в баллах, сумма которых может колебаться от 0 до 50. Исследование проводит ся через 30–42 ч после рождения ребенка. Шкала Боллард позволяет опреде лить гестационный возраст в пределах 26–44 нед. Точность определения возрас та находится в пределах двух недель гестации.

Внешний вид недоношенного новорожденного своеобразный: нижние конеч ности и шея короткие, голова относительно большая, мозговой череп преобла дает над лицевым, место отхождения пуповины смещено к лону. Кости черепа податливы; швы, малый и боковые роднички открыты; ушные раковины мяг кие, плотно прижаты к голове. Кожа тонкая, сморщенная; на спине, плечах, лбу, щеках и бедрах много первородного пушка (лануго). У зрелых недоношенных лануго покрывает только разгибательную поверхность конечностей и спину. Подкожно жировая клетчатка тонкая или отсутствует. Ногти часто не доходят до кончиков пальцев, тонкие. Половая щель у девочек открыта, большие поло вые губы не прикрывают малые, клитор выглядит большим. У мальчиков яич ки (одно или оба) не опущены в мошонку. О преждевременном рождении но ворожденного может свидетельствовать только комбинация нескольких внеш них признаков, а не один из них.

Из функциональных признаков для недоношенных характерны вялость, сон ливость, снижение тонуса мышц, слабый крик, снижение физиологических реф лексов (в том числе рефлекса сосания, глотания), несовершенная терморегуля ция. Дыхание у недоношенного новорожденного лабильное, частота колеблет ся от 36 до 80 в 1 мин, различной глубины. Могут наблюдаться периодическое дыхание и апноэ (задержка дыхания до 10 с без цианоза, изменения сердечного

223

Неонатология

ритма, артериального давления или тонуса мышц). Характерными являются ла бильность частоты сердечных сокращений от 140 уд/мин в спокойном состоя нии до 200 уд/мин во время нагрузки, низкое артериальное давление на первой неделе жизни, медленная метаболическая адаптация. Незрелые почки характе ризуются низкой скоростью гломерулярной фильтрации, снижением концент рационной функции канальцев и неспособностью переносить перегрузки жид костью, электролитами и аминокислотами.

К основным проблемам, связанным с трудностью адаптации дыхательной си стемы, новорожденных относятся: синдром дыхательных расстройств, бронхо легочная дисплазия, персистирующая легочная гипертензия, ателектазы легких.

Респираторный дистресс синдром, или болезнь гиалиновых мембран, наблю дается у 35 % детей, родившихся в гестационном возрасте 31–32 нед и меньше, и у 65 % — при сроке гестации 29 нед и меньше. В этиологии заболевания глав ную роль играет нарушение синтеза и повышение распада сурфактанта.

Персистирующий открытый артериальный проток у преждевременно рож денных детей первых недель жизни обуславливает лево правый шунт крови и развитие застойной сердечной недостаточности с отечно геморрагическим син дромом, ишемией мозга, внутричерепным кровоизлиянием, осложняет течение пневмонии, бронхолегочной дисплазии. Функционирование артериального про тока в первые недели жизни встречается почти у 42 % детей с массой тела мень ше 1000 г.

Неврологические проблемы преждевременно рожденных детей в периоде адаптации связаны с повышенной частотой перинатальной депрессии, гипокси чески ишемической енцефалопатии, перивентрикулярной лейкомаляции, судо рожного синдрома, внутричерепных кровоизлияний.

Вследствие недостаточности как гуморальных, так и клеточных реакций им мунитета недоношенные дети по сравнению с доношенными имеют повышен ный риск инфицирования. Частота сепсиса у преждевременно родившихся де тей составляет 1 %. Течение сепсиса чаще подострое (вялое, затяжное).

Пневмонии у недоношенных новорожденных встречаются с частотой 10– 15 %. Следует отметить, что легкие, как и пупочная ранка, у преждевременно родившихся детей могут стать входными воротами сепсиса.

Некротизирующий энтероколит среди детей с очень низкой массой при рож дении встречается в 5–10 % случаев. Одним из профилактических мероприя тий патологии считается предупреждение досрочных родов.

Ретинопатия недоношенных может развиться как результат незрелости сет чатки и токсического действия кислорода.

Расстройства обмена веществ, особенно метаболизма глюкозы и кальция, распространены среди недоношенных детей.

Нарушения терморегуляции (гипотермии и гипертермии) — одна из важней ших проблем недоношенных новорожденных.

У преждевременно родившихся детей отмечается высокая вероятность раз вития гипербилирубинемии и анемии.

Проблемы, связанные с необходимостью проведения парентерального пита ния и его осложнениями (инфекционными и метаболическими нарушениями) чаще возникают у недоношенных новорожденных с массой тела меньше 1500 г. Уменьшение риска этих осложнений может быть достигнуто при соблюдении

224

Раздел ІV. Патология неонатального периода

правил асептики и антисептики, правильном расчете программы и тщательном (прежде всего биохимическом) контроле за ее проведением, а также благодаря более раннему назначению энтерального кормления.

Уход и вскармливание недоношенных новорожденных в родильном доме и специализированных отделениях детских больниц

Принципы ухода за преждевременно родившимися детьми тесно связаны с

особенностями адаптации недоношенных младенцев к условиям внеутробной жизни. Обеспечение адекватного температурного режима начинается в родиль ном зале. После рождения недоношенного ребенка помещают под источник лу чевого тепла, просушивают кожу теплыми пеленками, одевают на головку ша почку или косынку, заворачивают новорожденного в пеленки или одеяло. Реа

нимационные мероприятия должны проводиться с особым вниманием к теп ловому режиму. Температуру в родильном зале поддерживают 24–25 °С. Пер вичный туалет новорожденного проводят после стабилизации температуры тела. Все недоношенные дети подлежат профилактике геморрагической болезни но ворожденных (назначается викасол). В короткий срок младенца переводят в от

деление недоношенных. Температура воздуха в палате также должна быть 25 °С при влажности 40–50 %.

Индивидуальный тепловой режим обеспечивают инкубатором с автомати ческой регуляцией температуры, источником лучистого тепла или дополнитель ным обогревом кроватки. Температура в инкубаторе подбирается с учетом тем

пературы кожи над областью печени и в аксиллярной впадине, она должна быть равна 36,5–37,5 °С, в последующие дни после рождения — колебаться в преде лах 36,8–37,2 °С. Влажность в инкубаторе поддерживают в первые дни в преде лах 80–90 %, с 3–4 го дня — 40–60 %.

У новорожденных с низкой массой тела при рождении способ поддержки

температурного баланса подбирается с учетом индивидуальной ситуации. Преимущество инкубаторов — достаточное увлажнение воздуха, недостаток

— риск инфицирования. Тяжелобольному ребенку, требующему многочис ленных манипуляций, более показано использование источника лучистого тепла, который обеспечивает быстрый обогрев. Детей с массой тела 1800–

2500 г без значительно выраженной патологии достаточно поместить в детс кую кроватку.

Длительность пребывания в кювезе здорового недоношенного ребенка с мас сой тела 1200–1500 г — 2–4 сут, при более низкой массе тела — от 7–8 сут до нескольких недель. При длительном пребывании младенца в инкубаторе заме

ну и обработку кювеза проводят каждые 3 сут (профилактика инфицирования). Дополнительный обогрев прекращают в случае, когда ребенок поддерживает нормальную температуру тела при температуре в палате 24–25°С.

Кислородную терапию и искусственную вентиляцию легких проводят по показаниям.

При диагностировании открытого артериального протока проводятся кон сервативное лечение, адекватная оксигенация, ограничение приема жидкости и назначение (периодически) диуретиков. В случае выраженной симптомати ки используются антагонисты простагландинов, такие как индометацин. Мла денцам с максимально выраженными симптомами, возможно, потребуется хи

рургическое вмешательство.

225