ЗВУР_недоношенные_Аряев

Неонатология

Инфузионная терапия проводится в случаях значительной потери массы тела, для обеспечения соответствующего водного баланса и нормализации уров ня глюкозы и электролитов в плазме.

При гипербилирубинемии проводят тщательное мониторирование уровня билирубина, используют фототерапию. В очень тяжелых случаях необходимо заменное переливание крови.

Учитывая высокую вероятность инфицирования у преждевременно родив шихся детей, множественные инвазивные манипуляции, повышенный риск внутрибольничной инфекции, при выхаживании недоношенных новорожден ных используют антибиотики широкого спектра действия.

Здоровый недоношенный ребенок может быть выписан домой при таких ус ловиях: регулярное суточное увеличение массы тела, достижение ее 2000–2300 г, нормальные показатели периферической крови, наличие справки из туберку лезного диспансера о возможности выписки по предоставленному адресу ново рожденного, не вакцинированного против туберкулеза. Чаще выписка осущест вляется на 8–10 е сутки жизни. Больные недоношенные новорожденные и здо ровые с массой тела ниже 2000 г переводятся на второй этап выхаживания. Здо ровых детей переводят на 7–8 е сутки жизни, а больных недоношенных с ост рой хирургической патологией, аномалиями развития, инфекционными забо леваниями — после установления диагноза. При отсутствии отделения реани мации тяжелая дыхательная недостаточность также является показанием для перевода.

Условия транспортировки недоношенных детей: машина санитарного транс порта с кювезом или специализированная бригада скорой медицинской помо щи; контроль заведующего отделением новорожденных родильного дома за ус ловиями транспортировки; регистрация температуры тела ребенка до и после транспортировки; оценка медицинским персоналом стабильности состояния ребенка до и после транспортировки.

Новорожденного в отделениях или стационарах, предназначенных для 2 го этапа выхаживания недоношенных детей, осматривают сразу после его поступ ления. Ребенка размещают в палате, которую в дальнейшем заполняют цикли чески в течение 1–3 сут. Санитарно противоэпидемический режим в отделени ях 2 го этапа аналогичный таковому для отделений новорожденных родильных домов.

Палаты должны быть боксированы, с площадью 6 м2 на одного ребенка, рас считанные на 2–4 младенца. Смену помещений проводят под систематическим бактериологическим контролем один раз в 2–4 нед. Оптимальным для недоно шенного ребенка является совместное пребывание в одной палате с матерью. Такой режим ухода снижает инфекционную заболеваемость и способствует пси хомоторному развитию младенца.

После перевода из родильного дома в первые 2–3 сут ребенок адаптируется к новым условиям, что может изменить его поведение, вызывать снижение массы тела или отсутствие ее прибавки, способствовать срыгиванию и апноэ. Такая ситуация требует очень осторожного отношения к новорожденному (кювез, до полнительная оксигенация, изменение методики вскармливания). Температу ра воздуха в палатах должна составлять 25 °С, но для недоношенных с массой менее 2500 г — 25–26 °C.

226

Раздел ІV. Патология неонатального периода

Здоровых недоношенных детей начинают купать после 2 нед жизни через сутки, в дальнейшем — ежедневно; при массе меньше 1000 г — на втором меся це жизни. Регистрацию массы тела проводят ежедневно, измерение окружнос ти головы — один раз в неделю, другие антропометрические показатели — еже месячно. Выкладывание недоношенных детей на живот начинают рано. Дока зано повышение напряжения кислорода в крови и снижение частоты срыгива ния у детей, если они находятся в положении на животе. Массаж передней брюшной стенки начинают с 1 го месяца жизни при массе тела 1700–1800 г. У новорожденных с экстремально низкой массой тела при метеоризме поглажи вание живота может иметь благоприятный эффект. Прогулки начинают с деть ми в возрасте 3–4 нед при массе тела 1700–1800 г и в возрасте 2 мес, если масса тела глубоконедоношенного ребенка достигнет 1500–1600 г.

Условие выписки новорожденных из отделения 2 го этапа выхаживания не доношенных — масса тела ребенка 2300 г; вакцинация против туберкулеза не проводится. О выписке ребенка сообщают в детскую поликлинику.

Недоношенным детям с учетом их хронологического возраста (количество не дель после родов) назначаются полные дозы вакцин против гепатита В, АКДС, полиомиелита. Если у матери недоношенного ребенка тест на поверхностный ан тиген против гепатита В оказался положительным, то в течении 12 ч после рож дения младенец должен быть иммунизирован иммуноглобулином против вирус ного гепатита В и соответствующей дозой вакцины против гепатита В поочеред но в разные места и как можно быстрее, но не позднее первой недели жизни. Оп тимальное время вакцинации против гепатита В недоношенных детей с массой до 2000 г, у матерей которых отрицательный тест на поверхностный антиген ви русного гепатита В, не определено. Вакцинация в этом случае должна быть про ведена к моменту, когда масса тела ребенка достигнет 2000 г и больше, или через 1 мес.

При вскармливании недоношенных новорожденных возникают определен ные трудности, обусловленные анатомо физиологическими особенностями же лудочно кишечного тракта. У преждевременно рожденных детей могут отсут ствовать или быть сниженными рефлексы сосания и глотания, снижена перис тальтика кишечника, что вызывает перерастяжение живота. Объем желудка маленький, отмечается длительная эвакуация его содержимого. Преобладание тонуса пилорического сфинктера над малоразвитым сфинктером кардиальной части желудка обуславливает склонность этих детей к регургитации. Секреция желудочного сока, его кислотность, активность пепсина и гастрина у них ниже, чем у доношенных детей. В первые дни энтерального кормления снижена ак тивность лактазы. Всасывание жира низкое в результате недостаточной актив ности липолитических ферментов кишечника и продукции желчных кислот, что способствует повышенной экскреции жира со стулом. Внутриутробные запасы кальция, фосфора, белков, витаминов А, C, E, микроэлементов и железа значи тельно ниже, чем у доношенных детей, что обуславливает дефицит перечислен ных ингредиентов во время роста ребенка.

Приобретенные в перинатальном периоде патологические состояния нару шают деятельность пищеварительной системы и ее адаптационные возможнос ти. Поэтому кормить недоношенных младенцев начинают индивидуально, с уче том основных принципов вскармливания указанного контингента детей.

227

Неонатология

Основные принципы вскармливания недоношенных новорожденных — ос торожность и постепенность. Этих принципов необходимо придерживаться прежде всего при энтеральном вскармливании детей с гестационным сроком меньше 34 нед. Общая схема начала энтерального кормления не отличается от вскармливания здорового новорожденного. Кормление грудным молоком сле дует начинать как можно раньше в зависимости от состояния ребенка. Не ре комендуется использовать растворы глюкозы, хлорида натрия и т. п. для пер вого кормления.

Энтеральное вскармливание недоношенных детей может проводиться ораль но (из груди матери или с помощью чашки, бутылки, пипетки, шприца) и через зонд (зондовое кормление). Условиями проведения энтерального кормления прежде всего являются стабильное клиническое состояние ребенка и отсутствие тяжелого синдрома дыхательных расстройств (существует угроза аспирации). Оральное введение грудного молока (смеси) возможно при частоте дыхания меньше 60 за 1 мин, а зондовое — при частоте меньше 80 за 1 мин. После эксту бации, при клинической стабильности состояния ребенка, энтеральное корм ление можно начинать не раньше чем через 6 ч. К условиям проведения энте рального кормления недоношенных детей также относятся: стабильность гемо динамики, отсутствие выраженной неврологической симптоматики и призна ков непроходимости кишечника. Живот должен быть мягким, без признаков метеоризма, с нормальной перистальтикой во время аускультации; время за держки отхождения мекония не должно превышать 24–48 ч.

Функционально зрелых недоношенных детей, родившихся в удовлетвори тельном состоянии (без асфиксии) впервые прикладывают к груди в родиль ном зале и в дальнейшем кормят по требованию ребенка. При перенесенной асфиксии начало кормления задерживается на 1–5 сут, учитывая функцио нальные нарушения кишечника. При невозможности проведения энтерально го кормления показано парентеральное питание. Отсроченное первое корм ление способствует максимальной потере массы тела, приводит к нарушени ям водно электролитного баланса, ацидозу и другим патологическим состоя ниям. Методика проведения энтерального кормления зависит от срока геста ции, массы тела, функциональной зрелости младенца. Недоношенных с геста ционным возрастом до 31–32 нед кормят через зонд. Координация сосания, гло тания и дыхания у новорожденных формируется с 32–34 й недели гестации. По этому новорожденных с гестационным возрастом 34–36 нед и массой тела боль ше чем 1800 г можно прикладывать к груди матери.

Способы энтерального грудного вскармливания недоношенных детей при ведены в табл. 27. Объем молока на одно кормление в первые 7–10 дней жизни соответствует функциональной емкости желудка и определяется по формуле

V = 3 · М · N,

где V — объем молока на одно кормление, мл; М — масса тела ребенка, кг;

N — день жизни.

Всех детей с массой тела больше 1000 г кормят каждые 3 ч 7–8 раз в сутки, в некоторых случаях — до 10 раз.

228

Раздел ІV. Патология неонатального периода

Таблица 27

Способы грудного вскармливания недоношенных детей

(согласно рекомендациям МЗ Украины, 2001)

Оптимальным для недоношенного ребенка считается кормление грудным термически необработанным молоком. Состав молока преждевременно родив шей женщины отличается от молока при доношенной беременности: в нем боль ше белка, микроэлементов железа, хлора, цинка, меди, йода, электролитов, по линенасыщенных жирных кислот, углеводов, витаминов A, E, C и меньше лак тозы. Калорийность такого молока выше. Вместе с тем, учитывая более интен сивные темпы роста преждевременно родившихся детей по сравнению с родив шимися в срок, существует необходимость дополнительного обеспечения бел ками, некоторыми микроэлементами и витаминами детей, прежде всего с гес тационным возрастом менее 32 нед и массой тела меньше 1500 г. Такое допол нительное обеспечение может проводиться путем частичного парентерального питания. Новорожденным с гестационным возрастом 32–34 нед дополнитель ное введение белка, кальция, фосфора и железа проводится энтерально, путем специальных добавок к грудному молоку, обогащенных указанными ингреди ентами.

Следует отметить, что грудное молоко преждевременно родивших женщин обеспечивает иммунобиологическую защиту желудочно кишечного тракта де тей, профилактику некротизирующего энтероколита, ротавирусной и других ин фекций пищеварительного тракта и организма в целом. Только грудное моло ко содержит уникальные иммунобиологические факторы роста, макрофаг ко лоний стимулирующий фактор и обладает иммуномодулирующими свойства ми.

Таким образом, грудное молоко матерей, родивших детей до срока, — это «зо лотой стандарт» вскармливания недоношенных новорожденных, оно способ ствует профилактике заболеваемости и оптимальному психоэмоциональному развитию новорожденного.

Калорийная потребность недоношенных детей в первые дни жизни состав ляет: 1 й день — 20–25 ккал/кг, 2 й — 30 ккал/кг, 3 й — 35 ккал/кг, 4 й — 40 ккал/кг, 5 й — 50 ккал/кг. Для поддержания стабильной массы тела ребе нок должен получать 60 ккал/(кг·сут); для прибавки массы ему необходимо 100– 120 ккал/(кг·сут), а при массе тела при рождении менее 1000 г — 130 ккал/ (кг·сут). Наиболее объективный критерий рационального вскармливания — по ложительная динамика массы тела. Здоровые недоношенные дети со 2–3 й не

229

Неонатология

дели жизни должны прибавлять ежедневно по 15 г/кг. Среднемесячная прибавка массы тела у недоношенных детей приведена в табл. 28.

При выхаживании и грудном вскармливании преждевременно родившихся детей с гестационным возрастом 30–36 нед целесообразно использовать метод кенгуру, который обеспечивает контакт кожи матери и ребенка, синхронизацию биоритмов матери и ребенка, установившихся уже во внутриутробном перио де. Метод кенгуру стабилизирует температуру тела новорожденного и умень шает его энергозатраты, обеспечивает быстрый рост и оптимальное психоэмо циональное развитие.

НОВОРОЖДЕННЫЕ С БОЛЬШОЙ МАССОЙ ТЕЛА

ДЛЯ СВОЕГО ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА

У новорожденных детей с большой массой тела для своего гестационного возраста, масса тела больше 90 % центиля для их срока гестации или этот пока затель превышает средние величины на 2 стандартных отклонения. В последние десятилетия число таких детей значительно увеличилось. Частота рождения крупных детей составляет 3–21,5 %. Более 5 % новорожденных имеют массу тела при рождении более 4000 г, 0,4–0,9 % — более 4500 г.

Большая масса может быть обусловлена конституцией (крупные родители), сахарным диабетом у матери, транспозицией магистральных сосудов, эритро бластозом плода, синдромом Беквита — Видеманна и парабиозом (сиамские близнецы). Кроме гигантских размеров, для таких детей характерны: висцеро

230

Раздел ІV. Патология неонатального периода

мегалия, признаки функциональной незрелости, нарушения метаболической адаптации (ацидоз, нарушения водно электролитного обмена, гипогликемия), гипербилирубинемия. Большие размеры плода предопределяют высокий риск родовой травмы и асфиксии. Заболеваемость и смертность у доношенных но ворожденных с большой массой тела выше, чем у детей со средними антропо метрическими показателями.

Дети с крупной массой тела для своего гестационного возраста требуют осо бого ухода и лечения, которые тесно связаны с этиологией состояния. Тактика неонатолога должна включать: 1) оценку врожденных аномалий развития; 2) своевременную диагностику родовой травмы и асфиксии; 3) контроль кон центрации глюкозы в крови (склонность к гипогликемии); 4) раннее вскарм ливание новорожденных; 5) оценку и коррекцию полицитемии.

ПЕРЕНОШЕННЫЕ НОВОРОЖДЕННЫЕ

Переношенными считаются новорожденные дети, которые родились с гес тационным возрастом более 42 нед. Количество переношенных новорожденных составляет в среднем 8–10 %.

В большинстве случаев причина переношенности неизвестна. Наиболее час то переношенность наблюдается при трисомии 16 и 18 пар хромосом, синдроме Секкеля (карликовость с птичьей головой), анэнцефалии.

При перенашивании беременности развивается плацентарная недостаточ ность, которая приводит к хронической гипоксии, метаболическим нарушени ям, снижению адаптационных возможностей плода. После 42 нед гестации у плода повышается потребность в кислороде и снижается стойкость к его недо статочности за счет уменьшения уровня эстрогенов.

Синдром переношенности характеризуется нормальным ростом и объемом головы ребенка, но низкой массой тела. Характерен внешний вид переношен ного ребенка: истонченная подкожно жировая клетчатка, отсутствие на коже родовой смазки, мацерация эпидермиса, ломкость ногтей, густые и длинные во лосы. Вскоре после рождения кожа становится «пергаментной», сухой, на ней появляются трещины. Принята следующая классификация степеней перено шенности:

Степень I: кожа сухая с шелушением, трещинами, дряблая; «избыток» кожи для ребенка; изможденный внешний вид; недостаточное развитие подкожно жировой клетчатки; у ребенка открыты глаза, состояние активное.

Степень II: все особенности степени I; мекониальная окраска околоплодных вод; перинатальная депрессия (редко).

Степень III: мекониальная окраска ногтей и пуповины; высокий риск смер ти в антенатальном, интранатальном и неонатальном периодах.

Существует определенная связь между низкой массой плаценты и повышен ным риском смерти переношенных детей: наиболее высокий риск наблюдается при массе плаценты 452 г, наиболее низкий — при массе плаценты более 700 г. Тщательная организация ведения родов и кесарево сечение обеспечивают сни жение уровня смертности среди переношенных новорожденных. Перед родами

231

Неонатология

проводят оценку истинного гестационного возраста, включая данные ультра звукового обследования и тщательное наблюдение за состоянием плода. Во вре мя родов проводят мониторинг плода и терапию возможных мекониальной ас пирации и перинатальной депрессии.

После рождения у переношенных детей чаще наблюдаются такие состояния: врожденные аномалии, перинатальная депрессия, мекониальная аспирация, стойкая легочная гипертензия, метаболический ацидоз, гипогликемия, гипер калиемия, гипокалиемия (редко), полицитемия.

Очень важно раннее грудное вскармливание переношенного ребенка для своевременного обеспечения его питательными веществами.

ГЛАВА 2. РОДОВАЯ ТРАВМА

Родовой травмой называют механическое повреждение тканей и органов но ворожденного ребенка, возникшее во время родов. По данным различных авто ров, родовая травма встречается с частотой от 2 до 7 на 1000 живорожденных и является причиной смерти в раннем неонатальном периоде в 0,04–0,64 случаев на 1000 живорожденных.

Развитию родовой травмы способствуют различные факторы:

•ягодичное предлежание;

•олигогидроамнион;

•затяжные и стремительные роды;

•роды на дому;

•поступление в родильный дом в потужной период;

•узкие и ригидные половые пути;

•небольшой рост матери;

•глубокое длительное поперечное стояние предлежащей части плода в ро довых путях;

•патологическая форма таза у матери (узкий, плоский, плоскорахитический);

•стимуляция родов на фоне слабости родовой деятельности;

•акушерские пособия в родах (применение полостных и выходных акушер ских щипцов, вакуум экстрактора, поворот на ножку с последующей экстрак цией плода, операция кесарева сечения при вклинении головы плода в таз ма тери);

•макросомия;

•микросомия вследствие задержки внутриутробного развития плода;

•короткая пуповина;

•пуповина, обвитая вокруг шеи ребенка;

•переношенность;

•недоношенность;

•пороки развития плода;

•большие размеры головы плода.

232