МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

П.І.Січненко, І.В. Пилипець

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ ДОПРОВЕДЕННЯКУРАЦІЇТАНАПИСАННЯ

ІСТОРІЇХВОРОБИ ЗДИСЦИПЛІНИ“ГОСПІТАЛЬНАПЕДІАТРІЯ”

для викладачів та студентів 5-го курсу спеціальності 7.110 101 денної форми навчання

Затверджено редакційно-видавничою радою університету. Протокол № 4

від 11.12.2002 р.

СУМИ ВИДАВНИЦТВО СУМДУ 2003

ВСТУП

Найважливішим медичним документом, що фіксує перебування хворого у лікарні, є історія хвороби. Цей документ заповнюється на кожного хворого, що перебуває на стаціонарному лікуванні в медичній установі, для відтворення повної картини розвитку та перебігу захворювання як до моменту госпіталізації, так і у стаціонарі. Історія хвороби заповнюється лікарем , який досить ретельно записує скарги хворого, проводить їх деталізацію, виявляє термін початку захворювання, ймовірні причини та подальший перебіг хвороби, дані обстеження, методи лікування на дошпитальному етапі та причини госпіталізації (скарги, анамнез хвороби). Крім того, лікар вносить до історії хвороби відомості про життя (анамнез життя), які відображають всі етапи розвитку хворого від початку внутрішньоутробного розвитку до моменту обстеження (перебіг вагітності, пологів, характер вигодовування на першому році життя, психомоторний розвиток в подальшому, наявність алергічних реакцій, перенесені хвороби, відомості про щеплення та реакцію на них), з’ясовує сімейний анамнез (кількість вагітностей, пологів, наявність хронічної патології серед інших членів сім`ї).

Правильно зібрані анамнестичні дані допомагають лікарю в об’єктивному обстеженні хворого і ключем до правильного поставлення діагнозу та призначення лікування.

В історії хвороби кожний день відображаються динаміка розвитку хвороби в лікувальній

3

установі, результати обстежеь, що проводяться в стаціонарі, план лікування. Історія хвороби – це важливий медичний, юридичний та фінансовий документ.

Студентська історія хвороби містить ті ж розділи, що й офіційна, але вона повинна мати більш детальний характер і спрямована в першу чергу на закріплення одержаних на заняттях практичних та теоретичних знань, що сприятиме формуванню лікарського мислення.

Написання історії хвороби складається з написання стандартних розділів – паспортної частини, скарг та їх деталізації, анамнезу хвороби та життя, об’єктивного дослідження, поставлення попереднього діагнозу, плану лабораторних та інструментальних методів досліджень, встановлення клінічного діагнозу, проведення диференційного діагнозу, призначення лікування та визначення методів профілактики після виписування з лікарні. Але при написанні історії хвороби кожний з вищезазначених розділів має свої особливості в залежності від віку, статі, нозологічної форми захворювання, зокрема, це стосується дитячого віку, якому властиві, відмінні від дорослих, особливості анатомічної будови та фізіологічних функцій. Крім того, на певних етапах розвитку дитячого організму велике значення мають анатомофізіологічні особливості, розуміння яких важливе для правильного оцінювання анамнестичних та інших даних, отриманих при обстеженні дитини. Одним із найбільш важливих періодів у розвитку дитини є період новонародженості. Це період ста-

4

новлення, адаптації новонародженого до нових умов життя, і від його перебігу залежить подальший розвиток дитини. Смертність в періоді новонародженості вища, ніж в інші періоди дитинства в цілому, тому цей період має дуже важливе значення для педіатра.

На жаль, в більшості методичних вказівках з написання історії хвороби для студентів висвітлюються загальні принципи проведення курації хворої дитини без врахування віку, тому, на наш погляд, методичні вказівки до курації новонародженої дитини з детальним висвітленням питань акушерського анамнезу, методики обстеження новонародженого є досить актуальними.

МЕТОДИКАПРОВЕДЕННЯКУРАЦІЇ

За період навчання на 5-му курсі всі студенти курують хворих новонароджених дітей. Курація - це самостійна практична робота студента з хворою дитиною. Під час курації студенти закріплюють практичні навички щодо збирання анамнезу, клінічного обстеження новонароджених та трактування даних параклінічних методів обстеження. Важливим моментом в проведенні курації є налагодження контакту з батьками хворої дитини, а також не забувати деонтологічні правила, вміти під час спілкування з батьками знайти правильний тон незалежно від їх соціального стану та освітнього рівня. Спочатку студенти розпитують скарги батьків, проводять їх деталізацію, з’ясовують анамнез хвороби та життя, проводять об’єктивне обстеження хворого новонародженого,

5

а потім вивчають дані лабораторних та інструментальних методів дослідження.

У подальшому студент протягом тижня спостерігає за хворим, за динамікою перебігу захворювання, отриману інформацію заносить до щоденника спостережень.

При написанні історії хвороби велику увагу слід приділити диференційній діагностиці захворювання, оскільки це є важливим моментом у формуванні клінічного мислення студента.

Історія хвороби повинна містити такі розділи: титульний аркуш, загальну (паспортну) частину, скарги при госпіталізації та в момент огляду (зі слів матері), анамнез хвороби, життя, дані об’єктивного обстеження, обґрунтування попереднього діагнозу, план обстеження та лікування, дані лабораторних та інструментальних методів дослідження, диференційний діагноз, обґрунтування остаточного клінічного діагнозу, висвітлення етіології, патогенезу та основних принципів лікування даного захворювання, особливості перебігу хвороби у курованого хворого, лікування даного хворого, розрахунок годування, щоденники спостережень, температурний лист, епікриз, план диспансерного нагляду в поліклініці, прогноз, використана література.

Наприкінці курації студент віддає написану історію хвороби для рецензії викладачеві. При позитивній оцінці куратора її допускають до захисту.

Далі наведена схема навчальної історії хво-

роби.

6

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПЕДІАТРІЇ №2

Завідувач кафедри______________

Викладач групи ________________

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ (прізвище, ім’я, по батькові новонародженого,

дата народження)

Клінічний діагноз:

Основний:

Ускладнення:

Супровідний:

Куратор: студент______ курсу____ групи медичного факультету П.І.П/б

Початок курації______________

Закінчення курації____________

Оцінка за написання історії хвороби _____________

Оцінка за захист історії хвороби_________________

Суми - 2003

7

ПАСПОРТНАЧАСТИНА

Паспортна частина містить такі пункти: прізвище, ім’я, по батькові, якщо не має імені з огляду на малий вік, то зазначаються прізвище та стать дитини, вік, дата народження повністю із зазначенням годин, домашня адреса батьків, дата та час госпіталізації, ким направлений, діагноз закладу, що направляє, відомості про батьків (вік, професія, місце роботи, шкідливі звички, стан здоров’я). Велике значення має вік матері, особливо першороділлі, тому що у першороділь до 18 років та після 30 найчастіше спостерігаються ускладнення. Зазначаються діагноз при госпіталізації та остаточний клінічний діагноз.

СКАРГИ(MILESTIA AEGROTI)

Уцьому розділі слід зазначити, розпитавши

уматері, що турбує дитину під час огляду, що спонукало матір звернутись до лікарні. Детально описати всі скарги, звернути увагу на послідовність їх виникнення, виділити основні та другорядні скарги. Крім того, слід ретельно вивчити медичну документацію закладу, що направив новонароджену дитину на лікування.

АНАМНЕЗЗАХВОРЮВАННЯ

(ANAMNESIS MORBI)

Історія даної хвороби повинна відображати час початку захворювання, обставини його виникнення, перші симптоми, характер перебігу, лікування до госпіталізації, причини госпіталізації,

8

але досить часто перші симптоми захворювання проявляються невдовзі після пологів і мати не завжди може чітко відповісти на поставлені запитання. У цьому випадку необхідно уважно вивчити медичну документацію з пологового будинку, а причини, що призвели до патологічного стану, шукати в антенатальному та інтранатальному періодах розвитку дитини.

АНАМНЕЗЖИТТЯ(ANAMNESIS VITAE)

Анамнез життя повинен містити інформацію про розвиток дитини від моменту запліднення до моменту огляду. Правильно зібраний анамнез дозволяє виявити всі ті несприятливі фактори, що могли впливати на розвиток дитини як в антенатальному періоді, так і після народження.

1 Антенатальний та інтранатальний періоди (акушерський анамнез) – слід з`ясувати у матері, від якої вагітності народилась дитина, які пологи по черзі. Якщо кількість вагітностей та пологів не збігається, з`ясовують причини (невиношування, аборти – штучні чи спонтанні).

Необхідно досить ретельно описати перебіг теперішньої вагітності, відобразити ускладнення під час вагітності як у першій половині (нудота, блювання), так і у другій – патологічне збільшення маси тіла, підвищення артеріального тиску, кров`янисті виділення або кровотечі, визначити, чи були загроза невиношування, анемія, нефропатія, алергічні реакції, наявність інфекційних захворювань під час вагітності, застосування медикаментозних засобів, харчування вагітної, вплив

9

шкідливих речовин на виробництві, шкідливі звички вагітної, чи проводилась антенатальна профілактика рахіту, наявність психофізичних травм, якщо були, то в які строки, терміни поставлення на облік в жіночій консультації, зазначити строки перших рухів плода та строки проведення УЗД плода, частоту візитів до лікаря, з`ясувати лі- кувально-профілактичні заходи, що проводились в консультації.

Після з`ясування обставин перебігу вагітності розпитати матір про перебіг пологів – в які строки вагітності виникли перші передвісники пологів, необхідно описати, в якій послідовності, зазначити тривалість першого, другого та третього періодів пологів, акушерські втручання під час пологів, їх причини; необхідно з’ясувати характер навколоплідних вод (кількість, колір, запах), час їх відходження від початку пологової діяльності, визначити термін безводного періоду (тривалий безводний період більше ніж 6 годин значно підвищує ризик внутрішньоутробної інфекції); необхідно з`ясувати передлежачу частину плода під час пологів (передлежання голівки, тазової частини, ніжок).

Узнавши основні відомості про перебіг теперішньої вагітності та пологів, слід з`ясувати кількість та перебіг попередніх вагітностей, їх наслідки (наявність викиднів, абортів зазначити їх причину), детально розпитати про перебіг попередніх пологів та з`ясувати стан здоров’я старших дітей (якщо є померлі діти, то в якому віці і що спричинило смерть).

10

2 Період новонародженності – зазначити термін пологів, антропометричні показники (маса, довжина, окружність голівки та грудної клітки), крик дитини (закричала зразу чи після реанімаційних заходів, голосно чи тихо), оцінити загальний стан малюка за шкалою Апгар, за наявності дихальних розладів провести оцінку за шкалою Сільвермана у недоношених та за шкалою Довнеса у доношених новонароджених. Детально описується стан дитини після народження, визначається обсяг первинної допомоги та реанімаційних заходів, термін перебування дитини в пологовій залі. Важливо з’ясувати, коли дитину вперше приклали до грудей матері, як вона ссала -активно чи пасивно, а також наявність молока у матері, режим та характер годування і далі детально визначити перебування немовляти у відділенні для новонароджених дітей, термін відходження меконія, відпадання пупкового залишку, перебіг заживання пупкової ранки, терміни вакцинації БЦЖ та строки виписування з пологового будинку або строки переведення до спеціалізованого відділення.

Необхідно детально описати пограничні стани у новонародженого (фізіологічна жовтяниця, початкова втрата маси тіла та ін.), строки початку, закінчення. Далі розпитати у матері подальший розвиток дитини до моменту курації - динаміку антропометричних показників. Необхідно з’ясувати тип (вигодовується материнським молоком - зазначити тривалість годування груддю чи сумішшю) та режим (частота, об’єм) годування, засвоює чи ні, тривалість сну, його характер, час-

11