яу писати історію педіатрія

тоту фізіологічних відправлень та їх характеристику, при застосуванні лікарських препаратів зазначають реакцію на них. З’ясувати, чи проводилось диспансерне спостереження за новонародженим на дільниці, його обсяг.

У кінці цього розділу детально збирають у матері сімейний анамнез – запитують про спадкові та хронічні захворювання в сім’ї та у родичів, з’ясовують стан здоров’я батьків, шкідливі звички, наявність алергічних реакцій та ідіосинкразію до яких-небудь речовин. З’ясовують матеріально

– побутові умови, готовність та бажання до виходжування та виховання дитини (дуже обережно!). Якщо дитина захворіла вдома, необхідно з`ясувати епідеміологічний анамнез (наявність контагіозних хворих серед оточення новонародженої дитини).

ОБ’ЄКТИВНЕОБСТЕЖЕННЯ НОВОНАРОДЖЕНОГО

Загальний огляд. Загальний огляд новонародженого проводять при температурі повітря в палаті не менше ніж 22° С не раніше ніж через 30 хвилин після годування. Огляд бажано проводити при денному освітленні, що сприяє правильному оцінюванню кольору шкіряних покривів. Огляд проводять на сповивальному столику, руки лікаря повинні бути теплими.

У першу чергу, якщо дитина спокійна, оглядають живіт та проводять пальпацію органів черевної порожнини. Огляд ротової порожнини, кон’юнктиви, рухливість тазогомілкових суглобів,

12

рефлекс Переса проводять наприкінці обстеження.

При зовнішньому огляді виявляють пропорційність тіла, положення голови, наявність стигм дизембріогенезу, запах (мишиний, варених овочів, кленового сиропу, медикаментозний тощо).

Для здорового доношеного новонародженого характерні спокійний вираз обличчя, жива міміка, початок огляду супроводжується голосним, емоційним криком. Рухи дитини хаотичні, нерідко атетозоподібні. Характерне фізіологічне посилення тонусу згиначів, що зумовлює позу дитини (флексорна поза): голова трохи нахилена до грудної клітки, руки зігнуті в ліктьових суглобах і притиснуті до бокової поверхні грудної клітки, пальці кистей стиснуті в кулачки, ноги зігнуті в колінних та тазостегнових суглобах.

Перинатальні ураження нервової системи та хвороби новонародженого призводять до змін вищеописаних ознак, що має важливе значення для поставлення діагнозу.

Спочатку при загальному огляді необхідно оцінити загальний стан дитини, який може бути задовільним, середньої тяжкості, тяжким, термінальним. При порушенні стану здоров’я обґрунтувати, за рахунок чого це сталося.

Зазначити реакцію дитини на огляд (доторкування, світлові, шумові подразники), що може проявлятись плачем, криком, розкриттям очей, відсутністю реакції; оцінити реакцію зіниць на світлові подразники, зазначити їх симетричність, “співдружність”; зазначити стан свідомості: яс-

13

ний, відсутній, летаргія, затьмарений, сопор, кома. З’ясувати характер вигодовування, апетит, наявність зригувань після годування, динаміку маси тіла.

Антропометричні дані - вага, довжина,

окружність голови, окружність грудної клітки; окремо фіксуються температура тіла, частота дихання, частота серцевих скорочень.

Вираз обличчя – гіпомімічне, маскоподібне, злякане, стурбоване, неспокійне, незадоволене, хворобливе, набрякле.

Крик – оцінюються його сила, тривалість, модуляція (слабий, голосний, монотонний, мозковий, афонічний, емоційний (при голоді, мокрих пелюшках), гугнявий).

Рухова активність (як спонтанна, так і у відповідь на подразники) – оцінюються кількість, якість, симетричність рухів новонародженого, вона може бути фізіологічною (достатньою), послабленою (при різних формах ураження ЦНС та соматичних захворюваннях) і підвищеною. Про підвищення рухової активності новонародженого свідчать позитивний симптом Ільпо, спонтанний рефлекс Моро, наявність дрібночи великорозмашистого тремору кінцівок, тремтіння підборіддя, спонтанні здригування, спонтанний та індукований клонус стоп, судоми. За наявності цих симптомів необхідно визначити їх тривалість та частоту.

М’язовий тонус (опір м’язів їх розтягуванню при пасивному згинанні та розгинанні кінцівок). М’язовий тонус у хворих новонароджених

14

може бути фізіологічним, підвищеним, ослабленим (різною мірою) або відсутнім (оцінюється пробою на тракцію та ін). Зміна м’язового тонусу зумовлює виникнення деяких патологічних поз дитини, на що треба звертати увагу при обстеженні.

Патологічні пози:

1)поза “жаби” (руки в’яло лежать вздовж тулуба, ноги розміщені на поверхні сповивального столика, широко розведені в тазостегнових суглобах і злегка зігнуті в колінних суглобах) є фізіологічною для недоношених дітей, а для доношених свідчить про значну гіпотонію, виникає при внутрішньочерепних крововиливах, гострій наднирковій недостатності, ураженні верхніх сегментів шийного відділу спинного мозку, тяжких соматичних захворюваннях;

2)опістотонус (голова закинута через ригідність потиличних м’язів, руки витягнуті вздовж тулуба, пальці кистей стиснуті в кулачки, ноги розігнуті в колінних суглобах та перехрещені на рівні нижньої третини гомілки) пов’язаний з різким підвищенням м’язового тонусу екстензорів. Ця поза може зустрічатися при гнійних менінгітах, субарахноїдальних крововиливах, білірубіновому ураженні ЦНС;

3)поза “фехтувальника”, “лягавої собаки” (голова повернута обличчям до плеча, однойменні рука та нога розігнуті, при цьому рука відведена в бік. Друга рука відведена в плечовому суглобі і зігнута у ліктьовому суглобі, а нога ледь відведена

15

втазостегновому і зігнута в колінному суглобах) свідчить про підвищення тонусу, зустрічається при внутрішньочерепній пологовій травмі;

4)голова ледь закинута, ноги різко зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах і притиснуті до живота. При спробі розгинання нижніх кінцівок виникає крик, неспокій дитини. Ця поза характерна для гнійних менінгітів;

5)асиметричні пози (за гемітипом, за типом параплегії, за монотипом) свідчать про спинальну пологову травму чи ураження периферійної нервової системи.

Крім того, у новонароджених дітей може виявлятися патологічна установка кистей - симптом “пташиної лапки”, “тюленячої лапки”, “мавп’ячої” кисті та патологічне положення стоп

– варусна установка (відхилення у медіальному напрямку), вальгусна установка (відхилення у латеральному напрямку), звисла стопа, п’яткова стопа.

Необхідно оцінити рефлекси періоду новонародженості – пошуковий, ссальний, верхній та нижній хапальні рефлекси, рефлекс Моро, захисний, рефлекс опору, автоматичної ходи, Бабкіна, Бабінського, рефлекс Галанта та Переса, сухожильні рефлекси, черевні (слід пам’ятати, що останні

вновонароджених у нормі відсутні) - та охарактеризувати їх (фізіологічні, підвищені, знижені, викликаються, але швидко згасають).

Шкіра – у здорового новонародженого рожевого кольору, ніжна, еластична, бархатиста при щупанні. При огляді шкіри виявляють колір (ро-

16

жевий, блідий, жовтий, ціанотичний – загальний ціаноз чи акроціаноз, сірий, мармуровість), наявність мацерацій, симптому Арлекіно, мілій, петехій, телеангіектазій, лануго, його поширеність, родимок, набряків. Оцінюють стан волосяного покриву, нігтів.

Пальпація – оцінюють температуру тіла, вологість, еластичність, тургор м’яких тканин.

Підшкірна клітковина – ступінь розвитку,

характер розподілу.

Огляд голови починають з обличчя (симетричне, асиметричне) та виявлення форми голови (брахіцефалічна, доліхоцефалічна, мезоцефалічна, неправильної форми), положення, обстежують на наявність набряків, крововиливів, запальних явищ, кефалогематом. Пальпація – наявність інфільтратів, підвищення твердості кісток, потовщення, потоншення, переломів, вимірюють окружність голови. Оцінюють стан швів тім’ячка (великого, малого, бокових): випуклі, запалі, закриті, зазначають їх розміри. Характеризують ніс, вуха.

Пальпаторна перкусія черепа: можна виявити звук „тріснутого горщика”, що характерно для гідроцефалії, або укорочення перкуторного звуку при крововиливах.

Аускультація голови проводиться для виявлення судинного шуму при аневризмах, пухлинах.

Огляд очей – очні щілини звужені чи розширені; склери (колір, стан судин); зіниці, їх симетричність, реакція на світло, форма; фіксація погляду; наявність косоокості, ністагму, екзофтальму, енофтальму, птозу, лагофтальму, симптомів

17

Грефе, Мебіуса, “лялькових” очей тощо.

Огляд ротової порожнини – губи (колір,

тріщини, вологість); язик (колір, наявність молочниці, тріщин, відхилення в бік, вологість, нашарування, вираження сосочків); м`яке і тверде піднебіння (анатомічні дефекти (хейлосхіз, палатосхіз), колір, вологість, наявність енантем).

Огляд шиї - довга, коротка, крилоподібна, наявність кіст, симетричність м’язів (кривошия), видима наявність пульсації великих судин шиї.

Огляд грудної клітки - форма, розміщення ребер, ширина міжреберних проміжків, наявність деформацій, симетричність обох половин грудної клітки, положення ключиць, лопаток, участь в акті дихання, пульсація в області серця, серцевий поштовх, розширення вен на грудній клітки. При огляді грудної клітки необхідно почати оцінення функціонального стану серцево-судинної та дихальної систем (наявність задишки, патологічної пульсації). Пальпація: виявляють наявність переломів ребер, ключиці (набряк, крепітація в місці перелому), підшкірної емфіземи, оцінюють ступінь резистентності грудної клітки. Перкусія та аускультація грудної клітки використовується для вивчення стану дихальної та серцево – судинної систем.

Дихальна система – дихання через ніс (вільне, утруднене), дихає ротом, наявність виділень з носової порожнини (кількість, характер, запах), наявність кашлю (сухий, вологий, частий, нападоподібний, гавкаючий), наявність харкотиння (характер, кількість, запах, колір), тип дихання (гру-

18

дний, черевний, змішаний), частота дихання за 1 хвилину, його ритм, симетричність рухів гру-

дної клітки при диханні, задишка (експіраторна, інспіраторна, змішана), участь допоміжних м'язів у диханні, дихальна екскурсія, патологічні типи дихання.

Пальпаторне визначення голосового тремтіння у новонароджених не проводиться.

Порівняльна перкусія легень: характер перкуторного звуку (ясний легеневий, тимпанічний, коробковий, притуплений, глухий на симетричних ділянках грудної клітки - над ключицями, під пахвою, вище від лопаток, у міжлопатковому просторі, нижче від лопаток).

Топографічна перкусія легень проводиться для визначення нижньої межі легень по лініях грудної клітки (зазначити).

Аускультація легень - характер дихальних шумів: везикулярне дихання і його різновиди (ослаблене, підсилене, пуерильне, жорстке, бронхіальне дихання (амфоричне). Ослаблення чи відсутність дихання, локалізація. Наявність хрипів, їх локалізація та ідентифікація. Сухі хрипи (свистячі, тріскучі, дзизкучі). Вологі хрипи (дрібно-, серед- ньо-, великопухирчасті), їх звучання, місця прослуховування, кількість, крепітація. Шум тертя плеври. Бронхофонія (однакова з обох боків, підсилена).

Серцево–судинна система - шляхом огля-

ду та пальпації виявляють наявність серцевого горба на грудній клітці, видимої пульсації в ділянці серця і великих шийних судин, в епігастраль-

19

ній ділянці пульсації печінки, оцінюють верхівковий поштовх (сила, локалізація, площа), виявляють тремтіння грудної клітки, підраховують пульс, частоту, ритм, напруження, наповнення, величину, швидкість, дефіцит пульсу.

Перкусія - межі відносної серцевої тупості (права, верхня, ліва). Розміри поперечника відносної тупості серця. Межі абсолютної тупості серця дуже важко визначити, тому у новонароджених їх не з’ясовують. Ширина судинного пучка.

Аускультація - ритм серцевої діяльності (правильний, неправильний). Частота серцевих скорочень за 1 хвилину. Тони, їх звучання в усіх точках аускультації, акцент II тону. Розщеплення, роздвоєння тонів, додаткові тони (ритм галопу, ритм “перепела”). Шуми, їх відношення до фаз серцевої діяльності, характер, сила, тембр, тривалість. Місця найкращого вислуховування шумів, їх провідність. Зміни шумів залежно від фаз дихання, положення хворого. Шум тертя перикарда, його локалізація.

Вимірювання тиску на плечовій артерії аускультативним способом. Максимальний, мінімальний, пульсовий тиск.

Шлунково-кишковий тракт

Огляд живота – форма та величина, симетричність, наявність розширених підшкірних вен, розходження прямих м’язів живота, гриж, видима оком перистальтика. Стан пупкової ранки – розмір, стан шкіри навколо пупка, характер темпів загоєння.. Колір та наявність гіперпігментації шкіри на поверхні живота. Рубці. Висипання.

20

Участь передньої черевної стінки в диханні. Пальпація – поверхневою пальпацією вияв-

ляють напруження м'язів черевної стінки, локалізацію напруження; болючість, зони гіперстезії, розходження прямих м'язів живота, грижі, пухлини.

Перкусія живота - характер перкуторного звуку в різних ділянках живота. Визначення вільної рідини в черевній порожнині, її рівень.

Печінка - виявляють видиме збільшення печінки, її пульсацію. Пальпація печінки - властивості краю (гострий, заокруглений, м'який, щільний, нерівний) і поверхні у випадках збільшення органа (гладка, зерниста, горбиста), болючість. Визначення перкусією верхньої і нижньої меж печінкової тупості по правій середньоключичній, серединній і передній аксилярній лініях.

Необхідно провести пальпацію підшлункової залози (у новонароджених у нормі вона не пальпується).

Селезінка - пальпація, властивості краю, болючість, консистенція (м'яка, щільна), поверхня (гладка, горбиста). Перкусія селезінки (повздовжній і поперечний розміри в сантиметрах).

Аускультація живота – характер перистальтики в’яла, відсутня, підвищена.

Дослідження випорожнення – частота за добу, консистенція, запах, кількість, колір, наявність патологічних домішок.

Сечовидільна система - огляд поперекової ділянки: гіперемія шкіри, згладжування контурів, вибухання ділянки нирок, а також при огляді по-

21