яу писати історію педіатрія

переку не враховувати наявність спинномозкової грижі. Пальпація нирок, їх характеристика. Пальпація і перкусія сечового міхура. Частота сечовиділення, об’єм, характер, добовий діурез.

Огляд статевих органів та ануса – наяв-

ність пігментації, набряків, гриж, опущеність яєчок до мошонки, у дівчаток оцінити клітор, ступінь прикриття великими статевими губами малих, наявність мацерації, попрілостей, випадання прямої кишки, оцінити тонус м’язів ануса, наявність тріщин.

Огляд тазостегнових суглобів - конфігу-

рація, припухання, контрактури, анкілози. Об'єм активних і пасивних рухів, болючість при рухах, симптом Маркса.

Попередній діагноз

На основі даних, отриманих при обстеженні хворого, формують попередній діагноз із виділенням основних синдромів. Для обгрунтування діагнозу треба використовувати лише типові для цього захворювання прояви. В обгрунтуванні повинен простежуватися хід логічного пошуку (на підставі отриманих даних (яких?) можна виділити такі симптоми (перелічити), що об'єднуються в синдроми (перелічити), провідним з яких є (назвати)). Ці синдроми становлять клінічний діагноз

(який?).

План обстеження хворого

Студент складає план обстеження хворого, застосовуючи найсучасніші методи діагностики,

22

необхідні для підтвердження діагнозу.

Лабораторні та інструментальні методи обстеження

В історію хвороби записують результати лабораторних та інструментальних методів дослідження хворого і висновок консультантів та інших спеціалістів, необхідних для обгрунтування остаточного діагнозу.

Диференційна діагностика

Для проведення диференційної діагностики виділяють основні синдроми, отримані при клінічному обстеженні хворого, враховуючи і додаткові (лабораторні, інструментальні тощо) методи дослідження. При цьому необхідно зазначити, при яких ще захворюваннях можуть зустрічатися синдроми, виявлені в обстежуваного пацієнта. Із цими захворюваннями потрібно проводити диференційну діагностику. Послідовно для кожного захворювання, з яким проводять диференційну діагностику, виділяють спільні ознаки із захворюванням, яке є у даного хворого; у такій самій послідовності перелічують відмінні ознаки, які є у хворого і не входять до клінічної картини захворювання, з яким проводять диференційну діагностику. При проведенні диференційної діагностики необхідно спиратися також на дані анамнезу життя та хвороби.

Таким чином, шляхом виключення ряду захворювань у курованого хворого обґрунтовуємо найбільш достовірний діагноз.

23

Клінічний остаточний діагноз

Обґрунтовують остаточний діагноз шляхом синтезу всіх даних, отриманих у процесі обстеження і спостереження за хворим у динаміці.

На основі скарг (зазначають основні скарги), анамнезу життя та хвороби, даних об'єктивного обстеження, результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження, проведеної диференційної діагностики встановлюють остаточний діагноз основного захворювання. На основі результатів дослідження обгрунтовують стадію, форму захворювання, активність процесу, ступінь функціональних порушень пошкодженого органа чи системи. Коротко обгрунтовують діагноз супровідних захворювань і ускладнень. Діагноз формують у такій послідовності: основний, ускладнення, супровідний.

Етіологія та патогенез

У цьому розділі викладаються загальні питання етіології та патогенезу основного захворювання.

Принципи лікування даного захворювання

Основні принципи лікування основного захворювання описують у такій послідовності:

1Режим.

2Годування.

3Медикаментозне лікування (етіологічне, патогенетичне, симптоматичне).

4Фізіотерапевтичне лікування, ЛФК.

24

Особливості перебігу захворювання

укурованого хворого

Уцьому розділі слід викласти, чим відрізняється перебіг захворювання у курованого хворого від класичної клінічної картини. Визначити етіопатогенез захворювання у курованого хворого.

Лікування даного хворого

Цей розділ повинен містити основні принципи терапії захворювання у курованого хворого. Конкретно для даного хворого призначають лікування: режим, годування (обов’язково повинен бути розрахунок годування для курованого хворого), медикаментозне лікування (у вигляді рецептів препаратів із розрахунком на курс лікування, способи введення, час приймання препаратів з обов’язковим обгрунтуванням лікування), фізіотерапевтичне лікування, інші методи лікування.

Розрахунок годування

Конкретно для даного хворого розраховують об’єм годування на добу з підрахунком та визначенням потреби кількості калорій, білків, жирів та вуглеводів.

Щоденник хвороби

У щоденнику відображають динаміку захворювання та індивідуальне лікування хворого. За необхідності - побічну дію ліків, результати додаткових методів обстеження. Обґрунтовують зміни в призначенні лікарських засобів. Щоденник ведуть протягом усієї курації за такою схе-

25

У ньому необхідно зазначити оцінку самопочуття хворого з описом скарг. Описуються дані об'єктивного обстеження із записом частоти пульсу, дихання, артеріального тиску, температури тіла.

Усі призначення записують у графу “Призначення” у такій послідовності:

-режим;

-годування;

-медикаментозні препарати в латинській транскрипції, обов'язково зазначають дозу, час і спосіб вживання;

-фізіотерапевтичні процедури; ЛФК; повторні лабораторні дослідження.

Щоденник підписує куратор.

Температурний листок

На температурному листку, крім кривих температури, частоти пульсу і дихання, зазначають діурез і вагу хворого у вигляді стовпчикової діаграми.

Прогноз

На основі даних спостереження за хворим під час курації визначають прогноз захворювання:

а) прогноз відносно життя; б) прогноз відносно подальшої реабілі-

тації (адаптації).

Епікриз

26

Епікриз – стислий виклад історії в такій послідовності:

1Прізвище, ім'я, по батькові хворого, вік, дата прийняття в лікувальний заклад.

2Скарги та анамнестичні дані.

3Дані об’єктивного обстеження на період госпіталізації.

4Результати лабораторних, інструментальних методів обстеження і висновки консультантів.

5Остаточний діагноз.

6Методи лікування та ефективність терапії.

7Рекомендації хворому щодо амбулаторного спостереження і лікування, режиму годування.

Укінці епікризу - підпис куратора.

Профілактика та рекомендації

Необхідно описати загальні профілактичні заходи, спрямовані на попередження даного патологічного стану, а також рекомендації щодо “виходжування” даної дитини на поліклінічному етапі.

Список використаної літератури

Список літератури, якою користувався студент під час курації хворого, подають в алфавітному порядку. Зазначають прізвище автора, його ініціали, назву роботи, місце і рік видання, сторінки.

27

СПИСОКВИКОРИСТАНИХДЖЕРЕЛ

1.Пропедевтика детских болезней / Ю.Ф. Домбровская, Д.Д. Лебедев, В.И. Молчанов. М.: Медицина, 1970.

2.Детские болезни/ Под ред. А.Ф. Тура, О.Ф. Тареева, Н.П. Шабалова. - 2-е изд., перераб.

идоп. - М.: Медицина, 1985.

3.Шабалов Н.П. Детские болезни. - СПб.: Питер. Ком., 1999 (Серия “Практическая медици-

на”).

4.Медична карта стаціонарного хворого. Форма № 003/о. Затверджена наказом МОЗ Украї-

ни 26.07.1999.- № 184.

5.Листок лікарських призначень. Форма № 003-4/о. Затверджена наказом МОЗ України

26.07.1999. - № 184.

6.Температурний листок. Форма № 004/о. Затверджена наказом МОЗ України 26.07.1999. -

№ 184.

7.Листок основних показників стану хворого, який знаходиться у відділенні (палаті) анестезіології та інтенсивної терапії. Форма № 011/о. Затверджена наказом МОЗ України 26.07.1999. -

№ 184.

8.Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого. Форма № 027/о. Затверджена наказом МОЗ України 29.12.2000.- № 369.

9.Карта розвитку новонародженого. Форма № 097/о. Затверджена наказом МОЗ України

26.07.1999.- № 184.

10.Виписка із карти розвитку новонаро-

28

дженого. Форма № 097-1/о. Затверджена наказом МОЗ України 26.07.1999.- № 184.

11.Історія пологів. Форма № 096/о. Затверджена наказом МОЗ України 26.07.1999.- № 184.

12.Обмінна карта відомостей пологового будинку, пологового відділення лікарні про новонародженого. Форма № 113/о. Затверджена нака-

зом МОЗ України 29.12.2000.- № 369.

13.Медична облікова документація, що використовується в стаціонарах лікувальнопрофілактичних закладів. Київ, 1999,- 2002.

29