Неразвивающаяся беременность

[ Важный практический аспект: отсутствие сердцебиений плода — не единственный и не обязательный признак неразвивающейся беременности: при малом сроке беременности сердцебиений ещё не наблюдают. ]

наружной поверхности материнской части плаценты, вследствие чего она имеет выраженное дольчатое строение1.

Для ранней диагностики замершей беременности проводят трансвагинальное УЗИ в сочетании с определением уровня β-ХГЧ (см. ниже). Трансвагинальное УЗИ информативно с 5-й недели акушерского срока беременности (18 дней от зачатия); при этом вагинальный датчик помогает исключить внематочную беременность, визуализировать остатки плодного яйца, гематометру и т.д.

При трансвагинальном УЗИ желточный мешок удаётся обнаружить раньше, чем эмбрион, и это служит надёжным дифференциально-диагностическим приз­ наком, отличающим истинное плодное яйцо от «ложного» при внематочной беременности. Специалисты оценивают такие критерии желточного мешка, как форма (в норме круглая), внутренний диаметр (в норме 4–6 мм) и эхогенность (в норме гиперэхогенные контуры, гипоэхогенный центр)57.

Во II и III триместрах при проведении УЗИ обращают внимание на следующие патогномоничные признаки гибели плода.

1. Изменение головки плода:

•• черепицеобразное наложение костей черепа;

•• расхождение краёв костей черепа;

•• уплощение сводов, асимметрия контуров черепа;

•• исчезновение контуров головки;

•• отвисание нижней челюсти;

•• уже на 4–5-й дни после гибели плода невозможно визуализировать срединные структуры мозга1.

В норме черепной индекс (Y, отношение бипариетального размера головки плода к лобно-затылочному, помноженное на коэффициент 100) превышает 83. При задержке погибшего плода в матке до 3 нед этот индекс снижается до 74– 64, при задержке более 3 нед — до 64 и менее.

2. Изменение позвоночника плода:

•• отклонение головки плода под углом;

•• ненормальная ротация и сгибание головки;

•• чрезмерный кифоз;

•• патологическое угловое, дугообразное искривление отдельных участков позвоночника;

•• выпрямление, исчезновение физиологического искривления позвоночника. 3. Изменение костей скелета и конечностей плода:

•• изменение формы грудной клетки;

•• «разбрасывание» конечностей;

•• неотчётливые, расплывчатые контуры скелета;

•• нетипичное положение плода по отношению к центру матки. 4. Другие симптомы:

•• несоответствие величины плода предполагаемому сроку беременности;

•• «венец» вокруг черепных костей;

19 / МАРС

•• тени от свободного газа в крупных сосудах, полостях сердца и черепной коробке.

Если беременная сообщает об ослаблении двигательной активности плода в сроке от 30 нед, вагинальном кровотечении или боли в области матки, а также при осложнённом течении беременности и ряде других показаний, то ей может быть назначена кардиотокография. Важно, что при подозрении на ухудшение состояния плода (низкие значения кратковременной вариабельности сердечного ритма, STV) наблюдение следует проводить достаточно долго — не менее 60 мин, поскольку плод может находиться в фазе глубокого сна*.

6.4. Лабораторные исследования

В качестве дополнительных тестов с помощью иммуноферментного анализа определяют в сыворотке крови уровни следующих гравидарных маркеров.

1. β-Хорионический гонадотропин (b-ХГЧ) — его содержание при замершей беременности снижено в 3–9 раз. Это специфический гормон, отражающий функциональную активность трофобласта; его синтез при физиологической беременности начинается уже спустя 1 сут после имплантации. В норме уровень гормона максимален в 6–10 нед беременности (25 700–288 000 мМЕ/мл), затем постепенно снижается. При неразвивающейся беременности концентрация b-ХГЧ ниже нормы: в 6–12 нед — в 8,6 раза; в 13–26 нед — в 3,3 раза, в 28–30 нед — в 2,7 раза.

В простых случаях невынашивания беременности определять β-ХГЧ в сыворотке крови необходимости нет. Например, у пациентки с обильным кровотечением из влагалища с подтверждённой УЗИ маточной беременностью второе УЗИ может быть единственным, что необходимо для диагностики потери беременности11.

Если концентрация b-ХГЧ превышает 1500 мМЕ/мл, то в 90% случаев развивающейся беременности трансвагинальное УЗИ визуализирует в полости матки плодное яйцо. В норме уровень b-ХГЧ при значениях ниже 1200 мМЕ/мл удваивается каждые 2 дня, а при значениях ниже 6000 мМЕ/мл — каждые 3 дня. В случае эктопической или неразвивающейся беременности таких изменений нет2.

Однократное измерение b-ХГЧ независимо от его значения не позволяет провести дифференциальную диагностику между маточной и внематочной беременностью (с жизнеспособным или нежизнеспособным эмбрионом), а значит, для выбора врачебной тактики необходим динамический контроль содержания этого гормона, чтобы избежать риска прерывания жизнеспособной маточной беременности.

Концентрация b-ХГЧ у женщин с внематочной беременностью весьма разно­ образна, часто менее 1000 мМЕ/мл, что не позволяет правдоподобно предсказать разрыв от внематочной беременности. Таким образом, когда клинические данные подозрительны в отношении внематочной беременности, даже если уровень b-ХГЧ низкий, показано трансвагинальное УЗИ56.

2. α-Фетопротеин (АФП) — при гибели плода его уровень возрастает в 1,5– 4 раза, достигая максимального значения через 3–4 дня. Высокое содержание этого белка в крови женщины связано с его диффузией в околоплодные воды и кровоток.

* Редман К., Моулден М. Результативность метода анализа кривых КТГ по критериям Доуза–Редмана. Обзор // StatusPraesens. 2014. №6 (23). С. 83–88.

МАРС / 20

3. Трофобластический β1-гликопротеин — уровень сокращается в 6–18 раз. Обсуждаемый белок синтезируют клетки цитотрофобласта и синцитиотрофобласта, поэтому его считают специфическим маркером плодовой части плаценты. Он выполняет роль транспортного белка и иммуносупрессора, появляется в крови беременных на 7–14-й дни после овуляции. При неосложнённой беременности его концентрация в сыворотке крови в 6–12 нед составляет 10,4±1,1 мкг/мл, а в 33–40 нед — 281,1±4,8 мкг/мл. Сразу после гибели плодного яйца содержание маркера падает, спустя 3 нед задержки погибшего плода в матке — в 4–8,6 раза1.

Дополнительно характерны следующие биохимические изменения.

•• Концентрация плацентоспецифического α1-микроглобулина при замершей беременности в 2,5 раза выше нормы. Это специфический маркер материнской части плаценты, его секретирует децидуальная оболочка, и когда она разрушается, α1-микроглобулин в большом количестве поступает в кровь. В норме концентрация этого белка составляет к 21–25 нед беременности 81,4±14,3 нг/мл, затем снижается к 31–35 нед — 60,1±9,9 нг/мл; в последующем она снова возрастает, достигая максимума к 40 нед беременности — 111,2±6,1 нг/мл.

•• Уровень плацентарного лактогена (ПЛ) при неразивающейся беременности снижен в 1,8–2,7 раза, хотя в целом остаётся высоким.

•• Содержание прогестерона при неразвивающейся беременности может сохраняться на относительно высоком уровне, а уровень эстрадиола резко снижается. Для коррекции возможных нарушений гемостаза до прерывания беременности необходимо провести тщательный контроль системы свёртывания крови. Анализ крови у женщин с замершей беременностью выявляет увеличение количества моно-

цитов, уменьшение базофилов и эозинофилов и повышение СОЭ1,10.

7. Опорожнение полости матки

Оптимальные способы опорожнения полости матки при неразвивающейся беременности: медикаментозный метод — до 6 нед гестации, вакуум-аспирация — до 12 нед.

В России в настоящее время метод медикаментозного прерывания беременности официально зарегистрирован только до 6 нед аменореи, что отражено в инструкциях к препаратам, однако за рубежом временны`е рамки медикаментозного опорожнения полости матки расширены до 12 нед58. Существует большая вероятность, что в обозримом будущем в нашей стране допустимый срок медикаментозного прерывания беременности вне зависимости от факта её прогрессии также будет расширен, однако это произойдёт не раньше, чем данное условие будет включено в инструкции к соответствующим препаратам, или после утверждения Федеральных клинических рекомендаций, которые могут лечь в основу этой методики на территории России.

В настоящее время медикаментозный аборт в сроках от 6 до 9 нед аменореи возможен только в тех российских регионах, где на основании приказов местных органов самоуправления утверждены соответствующие клинические протоколы*.

* Дикке Г.Б. Медикаментозный аборт в России: реалии и перспективы // StatusPraesens. 2014. №5 (22). С. 96–101.

21 / МАРС

Таблица. Современные достоверно эффективные схемы медикаментозного аборта в I триместре

(до 22 нед беременности, ВОЗ, 2012)58

7.1. Мировой опыт медикаментозного прерывания замершей беременности

В 2012 году ВОЗ, опираясь на результаты многочисленных исследований, опубликовала схемы медикаментозного прерывания беременности в сроках до 22 нед58 (см. табл.). В основу нижеприведённых схем лёг опыт научной и практической работы множества авторитетных мировых медицинских организаций*. ACOG предлагает использовать медикаментозный аборт только в I триместре, обязательно предоставляя пациентке обезболивающие средства и информируя о необходимости обязательного обращения к врачу при использовании за час двух гигиенических прокладок (с максимальной степенью абсорбции) в течение 2 ч подряд11.

Мизопростол может быть использован у женщин без признаков инфекции, тяжёлой анемии или нарушений свёртываемости крови. ACOG рекомендует начальную дозу мизопростола 800 мкг вагинально и вторую дозу при необходи-

* Американское общество акушеров-гинекологов (ACOG, США), Национальная организация по абортам (NAF, США), Королевское общество акушеров-гинекологов (RCOG, Великобритания), Европейское медицинское агентство (EMEA), Международная организация Gynuity Health Projects, Некоммерческая организация Ipas (Россия), Международная федерация планирования семьи (IPPF).

МАРС / 22

мости через некоторое время — через 3 ч, но не позднее чем через 7 дней после первоначальной дозы11. Тем не менее уже существуют данные о целесообразности и аналогичной эффективности вдвое меньшей дозы, что было подтверждено крупным систематическим обзором, охватившим более 47 тыс. пациенток59.

С целью прерывания беременности позднего срока (13–22 нед) зарубежные коллеги назначают приём мифепристона в дозе 200 мг однократно внутрь под контролем врача. Далее пациентка находится под динамическим наблюдением в течение 24–48 ч, после чего проводят осмотр. Если аборт не произошёл, пациентка получает мизопростол по одной из двух схем:

•• по 400 мг мизопростола (синтетический аналог простагландина Е1) внутрь через каждые 3 ч не более пяти доз либо

•• однократно во влагалище в дозе 800 мкг, затем перорально в дозе 400 мкг каждые 3 ч (максимальное число пероральных доз — четыре). Динамическое наблюдение за пациенткой проводят до изгнания плода. Если

мизо­простол­ оказался неэффективным, от выжидательной тактики переходят к хирургической эвакуации. При полном аборте хирургического лечения не требуется14.

Что касается выжидательной тактики при замершей беременности в целом, то её эффективность довольно низка. Так, в проспективном обсервационном исследовании, проведённом в Австралии с участием 203 беременных (из 282 согласившихся на выжидательную тактику), было показано, что у пациенток с неполным абортом выжидательная тактика в течение 2 нед сопровождается спонтанным опорожнением матки с вероятностью 71%, с пустым плодным мешком — 53%, с несостоявшимся выкидышем в первом триместре — 35%. Частота хирургического вмешательства из-за инфекции или гинекологических кровотечений при выжидательной тактике составила 2,5%12.

Медикаментозный аборт может быть оптимальным способом опорожнения полости матки у женщин с симптомами потери ранней беременности. Он позволяет успешно эвакуировать плод у 80–95% пациенток, тогда как «выжидание» может занять до 8 нед.

7.2. Допустимо ли в России медикаментозное опорожнение матки при замершей беременности?

Руководствуясь Приказом МЗ РФ №572н60, российский врач может уверенно использовать медикаментозный метод для прерывания замершей беременности. В приказе регламентировано, что препараты для этой цели следует применять согласно инструкции, тогда как сопроводительные документы к мифепристону и мизопростолу оговаривают приём этих средств: а) при маточной беременности; б) в сроке до 42 дней аменореи. И замершая беременность I триместра под эти критерии вполне подходит. Противопоказаниями к применению медикаментозного опорожнения полости матки при беременности, в том числе при замершей, служат:

•• внематочная беременность;

•• аллергическая реакция на мифепристон или мизопростол;

•• порфирия;

•• хроническая почечная или печёночная недостаточность.

23 / МАРС

К сожалению, до настоящего времени в нашей стране традиционной тактикой при неразвивающейся беременности остаётся хирургическая эвакуация продуктов зачатия. Результатом такого подхода становится последующая структурно-функ- циональная неполноценность эндометрия в зоне имплантации61. Более того, распространённая, но глубоко ошибочная практика — выскабливание стенок полости матки после случившегося аборта даже при подтверждённом УЗИ отсутствии остатков плодного яйца. Следует помнить, что abrasio всегда имеет следствием хронический эндометрит28. В течение нескольких лет в России был разрешён приём мифепристона в дозе 600 мг. Однако в октябре 2012 года, опираясь на данные Кокрейновского обзора62, была одобрена втрое меньшая доза — 200 мг*. Официально рекомендована схема: мифепристон 200 мг перорально в присутствии врача и 400 мкг мизопростола через 24–48 ч.

Приказ Минздрава России №572н от 12 ноября 2012 года гласит: «...При медикаментозном методе прерывания беременности используются лекарственные средства, зарегистрированные на территории РФ, в соответствии с инструкциями по медицинскому применению препаратов. <...> При использовании хирургического метода искусственного прерывания беременности рекомендуется вакуумная аспирация»60. Что касается альтернативных методов, то Приказ №572н, как и руководство ACOG (2015), рекомендует предпочитать выскабливанию вакуумаспирацию, поскольку она требует меньше обезболивающих средств и ресурсов, к тому же её проведение возможно в амбулаторных условиях11,60. Вакуум-аспи- рация и медикаментозный метод не ухудшают прогноз будущей беременности в сравнении с выжидательной тактикой63.

Контрольное УЗИ проводят не ранее 10–14 сут после эвакуации плодного яйца. Более раннее обследование приводит к необоснованному увеличению частоты выскабливаний стенок полости матки. Если нет возможности сделать УЗИ, выполняют тест на β-ХГЧ в сыворотке крови и опрашивают пациентку о характере выделений из влагалища. Решение о «прикрытии» опорожнения полости матки противомикробными средствами принимают индивидуально с учётом повышенного риска инфекционных осложнений, связанного с присутствием в толще стенки матки некротизирующихся тканей плодного яйца.

Последующее морфологическое исследование продуктов зачатия позволяет ответить на ряд вопросов о причинах остановки гестации, однако его не следует считать обязательным и уж тем более не нужно выдвигать необходимость его осуществления в качестве основной причины для механических методов опорожнения полости матки.

8. Обследование после неразвивающейся беременности

Алгоритм обследования и лечения при привычном невынашивании состоит из нескольких пунктов3.

•• Генетическое обследование — анализу подвергают кариотип остатков плодного яйца и кариотип родителей; в случае необходимости в программах ВРТ в дальнейшем применяют донорский материал.

* Подтверждено Письмом Минздравсоцразвития России № 12-1/10/2-2744 от 23.03.2012.

МАРС / 24

Апробировано в России

С целью оценить действенность и безопасность медикаментозного аборта и реабилитации при неразвивающейся беременности в амбулаторных условиях18 в рамках исследования «Репродуктивное здоровье женщин московского мегаполиса» на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (Москва) была проведена научная работа с участием 42 пациенток. У всех женщин после комплексного обследования диагностирована неразвивающаяся беременность сроком до 12 нед гестации (в среднем 8,4 нед). Длительность задержки погибшего плодного яйца не превышала 3 нед (в среднем 2,2 нед).

Участницы. Средний возраст пациенток составил 27,7 года (в диапазоне 20– 40 лет). Больше половины женщин с неразвивающейся беременностью (55%) начали половую жизнь до 17 лет, курила почти каждая вторая (45%), у многих (41%) были выявлены экстрагенитальные заболевания (иногда не одно): 12% — болезни почек, 12% — пищеварительного тракта, 18% — органов дыхания, 24% — сердечно-сосудистой системы.

На одну женщину приходилось 2,6 гинекологических заболевания; почти у каждой третьей (29%) — ВЗОМТ, почти у всех (91%) — неспецифические вульвовагиниты. В среднем у каждой в анамнезе было отмечено по 2,3 несостоявшиеся беременности, число родов и артифициальных абортов соотносилось как 1:3,3. В целом для участниц были характерны низкий индекс соматического здоровья, ранний половой дебют, артифициальные и спонтанные аборты, внутриматочные манипуляции в анамнезе.

Критериями исключения послужили: подозрение на внематочную беременность, сахарный диабет, хроническая надпочечниковая недостаточность, индивидуальная непереносимость мифепристона и мизопростола.

Медикаментозный аборт проводили согласно рекомендациям ВОЗ60.

•1-й визит — приём 200 мг мифепристона перорально в присутствии врача.

•2-йвизит(через24–48ч)—приёммизопростолавзависимостиотсрокабере- менности: до 49 дней — 400 мкг внутрь, 50–63 дня — 800 мкг вагинально или сублингвально, 64–83 дня – 800 мкг вагинально, затем по 400 мкг вагинально

или сублингвально каждые 3 ч до четырёх доз. С целью обезболивания применяли ненаркотические анальгетики.

•3-й визит (на 10–14-й дни) — контрольный осмотр, оценка эффективности

опорожнения полости матки и состояния пациентки.

Анализ течения послеабортного периода был выполнен на основании обще-

клинических и гинекологических исследований и трансвагинального УЗИ органов малого таза.

Результаты. На фоне приёма мифепристона на 2-е сутки у всех женщин произошла экспульсия плодного яйца, в среднем через 2,8 ч после получения мизопростола. Побочные эффекты (тошнота и рвота) зарегистрированы у двух женщин (4,8%), кровянистые выделения более 2 нед — у пяти (12%) пациенток.

По данным УЗИ, на 12–14-е сутки после прерывания беременности у 37 (88%) женщин зарегистрировано нормальное состояние эндометрия. У двух участ-

МАРС / 26

ниц (4,7%) обнаружены признаки вялотекущего послеабортного эндометрита, у пяти (12%) — расширение полости матки, гиперэхогенные включения и неоднородный эндометрий.

Таким образом, медикаментозное прерывание неразвивающейся беременности в I триместре оказалось вполне эффективным, положительный результат достигнут у 40 (95%) пациенток.

Реабилитационные мероприятия проводили всем 42 пациенткам через 1 мес после аборта. На первом этапе назначали препараты, усиливающие опсонизацию* («Пирогенал»). Через 12 ч после первой инъекции «Пирогенала» в зависимости от самочувствия и выраженности температурной реакции каждая женщина получала комплексное противовоспалительное лечение в сочетании с антибактериальным (в соответствии с результатами бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам) или без последнего.

[ Российский опыт медикаментозного прерывания замершей беременности на сроках до 12 нед оказался весьма успешным: положительный результат достигнут у 95%. ]

На втором этапе с целью восстановления рецептивности эндометрия и улучшения кровообращения в органах малого таза применяли физиотерапевтическое лечение: лазеротерапию в сочетании с поликомпонентными мазями в тампонах, грязелечение. Кроме того, была назначена циклическая гормональная терапия эстрогенсодержащими препаратами и дидрогестероном («Дюфастон») в сочетании с метаболической терапией (токоферол).

Признаками эффективного лечения считали: купирование клинических симп­ томов дисменореи, восстановление эхографической картины эндометрия и кровотока в спиральных и маточных артериях, восстановление морфологической структуры эндометрия (отсутствие признаков воспаления, состояние эндометрия, адекватное дню цикла).

Результаты реабилитации. У всех 42 пациенток восстановлен нормальный менструальный цикл, отсутствовали межменструальные мажущие выделения, купированы болевые ощущения. По данным бактериологического исследования до и после лечения, рост условно-патогенных микроорганизмов (факультативноанаэробных, грамположительных, грамотрицательных, грибов) подавлен, восстановлен нормоценоз. Эхографическая динамика также была положительной: увеличилась толщина эндометрия (в среднем 6,4 мм до лечения и 8,9 мм после лечения, p<0,05). Структура эндометрия у 28 (67%) пациенток соответствовала фазе менструального цикла. У 13 (31%) из 42 женщин в течение следующих 2 лет наступила беременность.

* Опсонины — любые вещества, способствующие связыванию бактерий и иных антигенов фагоцитами. Опсонизация — адсорбция опсонинов на поверхности антигенов.

27 / МАРС

[ Ряд исследований не рекомендованы к применению в рутинной практике: определение сывороточного уровня прогестерона, поиск микробного агента и наследственных тромбофилий. ]

9. Лечение и реабилитация

Поскольку, как уже было сказано, неразвивающаяся беременность независимо от ос-

новной причины остановки гестации у 100% пациенток сочетается с хроническим эндомет­ ритом, после опорожнения полости матки необходимы следующие врачебные меры:

•• немедленное лечение;

•• обязательное последующее восстановление структурно-метаболических характеристик эндометрия;

•• тщательная прегравидарная подготовка к следующей беременности.

9.1. Лечение эндометрита

Эндометрит вследствие внутриматочной гибели эмбриона необходимо лечить безотлагательно в течение первых 3 мес после потери беременности. В дальнейшем эффективность реабилитации снижается по мере увеличения промежутка времени от гибели плодного яйца до старта лечебно-профилактических мероприятий. Своевременная реабилитация позволяет сохранить последующую беременность у 67% женщин, тогда как без терапии благополучный исход ожидает только 18%

МАРС / 28