Клинико-фармакологические подходы к лечению хронической почечной недостаточности
Потребность больных ХПН в гемодиализе в нашей стране удовлетворяется лишь на несколько процентов. Из-за этого консервативное лечение имеет особенно большое значение. Оно включает в себя:
- ограничение потребления поваренной соли;
- ограничение потребления белка для уменьшения накопления в организме азотистых шлаков;
- ограничение поступления фосфора с пищей (увеличение концентрации фосфатов в крови больных ХПН приводит к прогрес-сированию заболевания и развитию дистрофии костной ткани); при выраженном снижении СКФ назначают ЛС, препятствующие всасыванию фосфора в кишечнике (антацидные препараты, содержащие гидроокись алюминия и кальция карбонат);
- для борьбы с гипокальциемией назначают препараты витамина D;
- активная коррекция АГ предполагает назначение гипотензивных ЛС, не уменьшающих почечный кровоток (клонидин, лабетолол®);
- при задержке жидкости в организме назначают петлевые диуретики;
- коррекция ацидоза может потребовать применения натрия бикарбоната;
- при лечении анемии, обусловленной ХПН, назначают эпоэтин бета.
Неэффективность консервативной терапии ХПН требует проведения гемодиализа и трансплантации почки.
Контроль эффективности и безопасности лечения ХПН основан на измерении концентрации креатинина и мочевины в крови. Для мониторинга безопасности диуретиков измеряют концентрацию калия в крови и оценивают кислотно-основное состояние. О развитии у больного такого потенциально опасного осложнения, как гиперка-лиемия, может свидетельствовать изменение зубца Т на ЭКГ.
ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Острый гломерулонефрит - заболевание, характеризующееся диффузными воспалительными изменениями в клубочках, а клинически - внезапным появлением гематурии, незначительной про-теинурией и во многих случаях гипертензией, отеками и азотемией.
Эпидемиология. Заболевают в основном дети, случаи заболевания во взрослом возрасте редки (5%).
Этиология и патогенез
Острый гломерулонефрит - иммунокомплексное заболевание, наиболее частой причиной его развития считают стрептококко-
вую инфекцию (реже острый гломерулонефрит возникает при других инфекциях: бактериальном эндокардите, пневмонии, абсцессах, ветряной оспе, вирусном гепатите). При этом заболевании антигены стрептококка группы А вызывают продукцию антител, а образовавшиеся иммунные комплексы (антиген - антитело) откладываются в стенках капилляров клубочков, что ведет к их повреждению и повышению проницаемости.
Симптомокомплекс
Латентный период между инфекционным заболеванием и развитием гломерулонефрита составляет около 2 нед. Основные симптомы гломерулонефрита - отеки, олигурия, гематурия, гиперволе-мия и АГ. В моче присутствуют эритроциты в виде эритроцитарных цилиндров и белка. В крови выявляют антитела к стрептококкам (антистрептолизин-О, антистрептокиназы, антигиалуронидазы).
Течение и тяжесть заболевания
Прогноз при остром гломерулонефрите обычно благоприятный, но в 1% случаев у детей и в 10% случаев у взрослых наблюдается про-грессирование заболевания с исходом в ОПН.
Диагностика и методы обследования
Диагноз ставят на основании клинических (предшествующая стрептококковая инфекция) и лабораторных (эритроцитарные цилиндры в моче, антитела к стрептококкам в крови) данных. В сложных случаях для уточнения диагноза проводят биопсию почек.
Клинико-фармакологические подходы к лечению острого гломерулонефрита
Специфического лечения острого гломерулонефрита не существует. Необходима санация хронических очагов инфекции, назначают симптоматическое лечение (гипотензивные ЛС, диуретики), ограничивают потребление поваренной соли, в некоторых случаях при затяжном течении эффективны глюкокортикоиды.
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Мочекаменная болезнь - заболевание почек, характеризующееся отложением конкрементов (камней) в чашечно-лоханочной системе.
Этиология и патогенез
В рамках каждого вида мочекаменной болезни различают:
- первичный нефролитиаз, этиология которого связана с особенностями питания (чрезмерное употребление животного белка, гиповитаминозы) и состава питьевой воды;
- вторичный нефролитиаз, развивающийся при заболеваниях, сопровождающихся метаболическими нарушениями, - гипер-кальциурией, гиперкальциемией (первичный гиперпаратиреоз, саркоидоз), гиперурикемией (подагра, миелопролиферативные заболевания), гипероксалурией (хронический энтерит);
- смешанный нефролитиаз всегда вторичный и вызывается инфекцией мочевыводящих путей; содержащая фермент уреазу бактериальная флора (протей) расщепляет мочевину до аммиака, в результате чего происходит резкий сдвиг рН мочи в сторону щелочи, что способствует кристаллизации фосфатов кальция, магния, аммония (триппельфосфатов).
Несмотря на разнообразие механизмов формирования нефроли-тиаза, выделяют общие патогенетические факторы: высокую концентрацию солей в моче (гиперэкскреция, дегидратация, олигу-рия); изменение химических (стойкий сдвиг рН) и стабилизирующих (дефицит ингибиторов кристаллизации) свойств мочи; алиментарный фактор; нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, повреждение спинного мозга, беременность, гиподинамия); инфекционный фактор (содержащая уреазу флора, шистосо-моз). В зависимости от химического состава конкрементов различают кальциевый (карбонатный), оксалатный, уратный, цистиновый и смешанный (фосфатный) нефролитиаз.
Симптомокомплекс мочекаменной болезни
Типичное клиническое проявление нефролитиаза - болевой синдром, вызванный мелкими конкрементами. Тупая боль в поясничной области обусловлена большими малоподвижными камнями. Иногда наблюдается безболевое латентное течение болезни, которую диа-
гностируют при инструментальном исследовании по поводу микрогематурии или в связи с присоединением осложнений мочекаменной болезни - пиелонефрита, макрогематурии, гидро- и пионефроза, сморщивания почки с синдромом АГ.
Диагноз и методы обследования
Предварительный диагноз может быть установлен при выявлении типичной клинической картины почечной колики с гематурией и положительным симптомом Пастернацкого: рентгенологического, УЗИ. Для установления вида и формы нефролитиаза необходимо провести исследование состава мочевых камней и обнаружить кри-сталлурию. Для уточнения состояния уродинамики используют экскреторную урографию.
При часто рецидивирующем нефролитиазе необходимо использовать специальные методы исследования мочи (рН, суточную экскрецию кальция, фосфатов, мочевой кислоты, оксалатов, цистина), а также определять уровень кальция, неорганических фосфатов, мочевой кислоты и паратиреоидного гормона в сыворотке крови.
Клинико-фармакологические подходы к лечению мочекаменной болезни
При мелких конкрементах, не нарушающих отток мочи, проводят консервативное лечение, направленное на их изгнание. Для этого используют миотропные спазмолитики (дротаверин, метамизол натрия) и водную нагрузку. При уратном нефролитиазе возможно проведение литолиза цитратными препаратами (солимок*, уралит*®, магурлит*®). В некоторых случаях используют дистанционную ударно-волновую литотрипсию; при развитии ОПН, пиелонефрита показано хирургическое лечение.
ПИЕЛОНЕФРИТ
Пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, при котором одновременно или последовательно поражаются паренхима (преимущественно интерстициальная ткань) и лоханка почки.
Этиология
Неосложненные инфекции обычно вызваны одним микроорганизмом из семейства Enterobacteriaceae. Основной возбудитель пиелонефрита - Escherichia coli, реже: Proteus spp., Klebsiella spp. и др. При осложненной инфекции частота выделения E. coli снижается, чаще встречаются другие возбудители: Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и другие энтеробактерии.
Формы заболевания
По характеру течения пиелонефрит подразделяется на неосложнен-ный и осложненный. Неосложненной считается инфекция мочевыво-дящих путей при отсутствии обструктивных изменений почек и моче-выводящих путей, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Осложненный пиелонефрит развивается у пациентов с обструктивными изменениями мочевыводящих путей [стриктуры (сужения), камни, опухоли, гипертрофия простаты], а также пиелонефрит, возникший на фоне инструментальных методов обследования и лечения, тяжелых сопутствующих заболеваний (СД, нейтропения).
Симптомокомплекс
Клиническая картина острого пиелонефрита включает в себя общие симптомы (озноб, лихорадку, тахикардию, недомогание, тошноту и рвоту) и специфические признаки (боль в поясничной области, дизурические явления).
Диагноз и методы обследования
При исследовании крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, концентрации С-реактивного белка, гиперглобулинемию.
Важную информацию для постановки диагноза пиелонефрита дает лабораторное исследование мочи. При микроскопии мочи, как правило, выявляют выраженную пиурию (лейкоцитурию), иногда лейкоцитарные цилиндры, бактериурию. Бактериологическое исследование мочи позволяет выделить возбудителя инфекции. Бактериурию считают диагностически значимой при выделении микроорганизма в количестве >105 КОЕ (колониеобразующих единиц) в 1 мл мочи.
Дополнительные методы исследования (УЗИ почек, рентгенологические методы) не имеют большого значения при неосложненном пиелонефрите, но при осложненной инфекции эти методы позволяют выявить и оценить факторы, осложняющие течение заболевания (камни, гипертрофию предстательной железы).
Клинико-фармакологические подходы к лечению
пиелонефрита
Подходы к лечению пиелонефрита определяются формой заболевания, при этом заболевании обычно назначаются антибиотики, создающие высокие концентрации в моче: фторхинолоны, амокси-циллин, цефалоспорины 2-3-го поколения.
Контроль эффективности проводимого лечения
Критериями эффективности антибактериальной терапии являются нормализация температуры, уменьшение выраженности симптомов заболевания и исчезновения бактерий и лейкоцитов в анализе мочи.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ДИУРЕТИКОВ
Строение нефрона, локализация и механизм действия диуретиков
Структурно-функциональная единица почки - нефрон, состоящий из сосудистого клубочка, окруженного капсулой, системы извитых и прямых канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов, а также нейрогуморальных элементов (рис.1).
В результате процесса фильтрации в клубочках почек образуется фильтрат (первичная моча), содержащий воду, глюкозу, аминокислоты, ионы бикарбонатов, фосфатов и другие соединения (ежедневно в организме образуется около 200 л клубочкового фильтрата). В дальнейшем, при продвижении фильтрата по системе канальцев, происходит его концентрирование, при этом 99% воды и электролитов подвергаются обратному всасыванию - реабсорбции. Снижение скорости реабсорбции всего на 1% приводит к увеличению объема мочи в 2 раза. Таким образом, ЛС, обладающие даже незначительным влиянием на процессы обратного всасывания электролитов в канальцах
Корковый слой Собирательные канальцы
Рис.1. Строение нефрона (схема)
нефрона, способны существенно изменять диурез. С другой стороны, патологические процессы, приводящие к временному или постоянному изменению структуры клубочков и канальцев, способны вызывать серьезные изменения водно-электролитного баланса в организме.
Известные в настоящее время препараты, влияющие на диурез: диуретики обладают различными механизмами действия и влияют на процессы в различных участках нефрона.
Кроме того, существуют внепочечные механизмы регуляции диуреза. При снижении системного АД <90 мм рт. ст. (например, при шоке) происходят уменьшение почечного кровотока, снижение объема фильтрации и уменьшение диуреза. Критической величиной снижения диуреза считают уровень менее 20 мл/час. Классические
диуретики в этой ситуации малоэффективны, так как при снижении фильтрации их проникновение в канальцы нефронов затруднено. С другой стороны, назначение ЛС, увеличивающих системное АД и /или почечный кровоток (добутамин, допамин), приводит к увеличению диуреза.