Западно-Казахстанский Государственный Медицинский Университет имени М. Оспанова.

Факультет: ВОП

Кафедра: Клиническая Фармакология

Самостоятельная работа интерна

ТЕМА: БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ДИУРЕТИКОВ.

Интерн: Кенджебаев Серик Сражатдинович

Преподаватель: Смагулова Газиза Ажмагиевна

Актобе – 2015

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ДИУРЕТИКОВ

СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК

Для заболеваний почек характерно наличие некоторых общих симптомов, которые могут присутствовать у больных в различных сочетаниях:

- олигурия - состояние, при котором объем выделяемой мочи у взрослого человека со средней массой тела составляет <500 мл/сут;

- анурия - практически полное отсутствие отделения мочи

(<100 мл/ сут);

- полиурия - увеличение отделения мочи >2500 мл/сут;

- гематурия - присутствие крови в моче (при микрогематурии эритроциты в моче выявляют при микроскопии, макрогематурия - изменение цвета мочи до красного или коричневого);

- отеки - симптом, обусловленный избытком натрия и воды во внеклеточном пространстве. На ранних стадиях избыток воды проявляется только увеличением массы тела больного, но позднее отеки становятся явными. При заболеваниях почек отеки часто (но не всегда) локализуются на лице и более выражены в утренние часы;

- анемия (в почках происходит синтез эритропоэтина, который стимулирует образование эритроцитов в костном мозге) и вторичная АГ.

Прогрессирование почечной недостаточности может приводить к развитию генерализованных отеков -анасарки, кроме того, избыточная жидкость может накапливаться:

- в плевральной полости - гидроторакс;

- полости перикарда - гидроперикард;

- брюшной полости - асцит.

К лабораторным симптомам поражения почек следует отнести:

- протеинурию - наличие белка в моче;

- цилиндрурию - экскрецию с мочой цилиндров, которые представляют собой «слепок», образующийся в просвете канальцев из белка или клеточных элементов; различают гиалиновые, зернистые, восковидные, эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры;

- снижение удельного веса мочи и ее осмолярности;

- увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови (скорость образования креатинина в организме относительно постоянна, а экскреция происходит только путем фильтрации); нормальные показатели концентрации креатинина в крови - 0,04-0,13 ммоль/л; по концентрации креатинина можно оценить скорость клубочковой фильтрации.

Основные синдромы поражения почек

К основным синдромам поражения почек относят:

- мочевой;

- отечный;

- нефротический;

- АГ.

Мочевой синдром

Мочевой синдром - наиболее постоянный признак поражения почек и мочевыводящих путей. Его диагностическое значение особенно велико при отсутствии экстраренальных признаков заболевания почек (отеки, гипертензия), когда изменения в моче - единственный диагностический критерий патологии почек или мочевыводящих путей, например при гломерулонефрите с изолированным мочевым синдромом, хроническом пиелонефрите с латентным течением, начальной стадии амилоидоза почек.

В понятие «мочевой синдром» входят протеинурия, гематурия, лейкоцитурия и цилиндрурия.

Отечный синдром

Отеки встречаются при многих заболеваниях почек, прежде всего таких, как острый и хронический гломерулонефрит, нефро-патия беременных, амилоидоз почек, диабетический гломеруло-склероз. Выраженность отечного синдрома может быть различной. В одних случаях отеки бывают незначительными в виде пастоз-ности лица и голеней, в других - умеренными и хорошо разли-

чимыми при осмотре больного, в третьих - резко выраженными, массивными, часто в виде анасарки с асцитом, гидротораксом, гидроперикардом, что в наибольшей степени свойственно нефро-тическому синдрому.

В отличие от сердечных отеков, которые обычно располагаются на отлогих местах (стопах и голенях, в области поясницы), почечные отеки распространяются везде - на лице, туловище, конечностях. В одних случаях они образуются быстро (в течение нескольких часов или суток), в других - медленно, постепенно нарастая в течение многих дней. Они могут быть плотными на ощупь или, наоборот, мягкими, тестоватыми, когда при надавливании пальцем долго остается ямка, например при нефротических отеках. У некоторых больных видимые отеки могут вообще отсутствовать, несмотря на явную задержку жидкости в организме, определяемую по уменьшению количества мочи (олигурия).

Синдром артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия - один из наиболее частых и характерных признаков многих первичных и вторичных, дву- и односторонних заболеваний почек. Она занимает ведущее место среди симптоматических артериальных гипертензий.

Этиология

К возникновению ренальной гипертензии приводят:

- диффузный гломерулонефрит;

- хронический пиелонефрит;

- патология сосудов почек;

- диффузные заболевания соединительной ткани - системная красная волчанка, системная склеродермия;

- узелковый периартериит;

- ревматоидный артрит;

- диабетический гломерулосклероз;

- нефропатия беременных;

- амилоидоз почек ;

- мочекаменная болезнь;

- аномалии развития почек (поликистоз, гипо- и дисплазия почек, подковообразная почка);

- аномалии развития мочевыводящих путей (стриктура мочеточника, гидроуретер).

Клинико-фармакологические подходы к лечению синдрома АГ. Лечение ренальной АГ направлено на основной патогенетический процесс: назначение глюкокортикоидов, коррекция гликемии, оперативное лечение и т.д. С симптоматической целью назначают гипотензивные ЛС (см. главу 10), ограничивают потребление поваренной соли.

Нефротический синдром

Нефротический синдром - комплекс симптомов, связанный с длительным и сильно выраженным повышением проницаемости клубочков почек для белка. Главный признак - протеинурия (выделение белка с мочой в количестве >3 г/ м² в сутки), гипоальбумине-мия (снижение концентрации альбумина в сыворотке ниже 25 г/л), гиперлипидемия и генерализованные отеки.

Этиология и патогенез

Нефротический синдром может развиться в любом возрасте. Описаны случаи наследственного (семейного) Нефротический синдром и нефротический синдром с первичным поражением почек. Этот синдром может возникать при целом ряде заболеваний, приводящих к хроническому поражению ткани почек (нефротический синдром с вторичным поражением почек):

- сахарный диабет;

- амилоидоз;

- хронический гломерулонефрит;

- аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, узелковый периартериит);

- лейкозы, лимфомы, миеломная болезнь;

- лекарственное повреждение почек (препараты золота, пени-цилламин, НПВС, препараты лития, неочищенный героин);

- инфекции (острый гломерулонефрит, вирусный гепатит В, ВИЧ). Симптомокомплекс. Ранний признак нефротического синдрома -

появление пенистой мочи. Затем у больных возникает протеинурия, снижается концентрация белка в плазме, аппетит, появляются отеки, боли в животе и атрофия мышц. Часто выявляются асцит и выпот в плевральной полости.

Диагноз и методы обследования. Диагноз нефротического синдрома основан на характерных симптомах и наличии протеинурии >2 г / м² в сутки, но окончательный диагноз ставят на основании гистологического исследования ткани почки.

Клинико-фармакологические подходы к лечению нефротического синдрома

Лечение нефротического синдрома направлено на основной патогенетический процесс. При иммунных поражениях почек показано назначение глюкокортикоидов, в некоторых случаях применяют цитостатики. Выбор ЛС зависит от морфологической картины поражения ткани почек, и всем больным с нефротическим синдромом проводят биопсию. В качестве симптоматического лечения назначают гипотензивные ЛС, ограничивают потребление поваренной соли. На поздних стадиях нефротического синдрома показаны гемодиализ, трансплантация почки.

Контроль эффективности проводимого лечения основан на динамике лабораторных показателей (протеинурия, концентрация креа-тинина в плазме).

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ОПН - состояние, проявляющееся быстро и непрерывно нарастающей азотемией и олигурией.

Этиология и патогенез

К развитию ОПН может приводить целый ряд заболеваний и состояний, которые принято разделять на три группы:

- преренальные (дословно: допочечные), связанные с нарушением нормального кровообращения в почках: массивные кровотечения, гипотония, септический шок, печеночная недостаточность, ожоги (потеря жидкости и электролитов + повреждение нефронов миоглобином и гемоглобином);

- ренальные - собственно связанные с повреждением ткани почек: острое поражение почек (ишемия, воздействие токсинов и рентгеноконтрастных препаратов, аминогликозидов, повреждения, вызванные миоглобином и гемоглобином), тяжелая АГ, острый гломерулонефрит, ДВС-синдром, обструкция почечных артерий или вен, пиелонефрит, подагра, миеломная болезнь;

- постренальные (дословно: послепочечные), связанные с нарушением оттока мочи из почек: простатит, опухоли мочевого пузыря, камни в мочевыводящих путях.

Диагноз и методы обследования

Основные симптомы ОПН - олигурия или анурия, а также прогрессирующее повышение концентрации креатинина в плазме. Затем у больных увеличивается концентрация калия в сыворотке крови, появляются АГ, отеки и геморрагические осложнения.

В тех случаях, когда развитие ОПН связано с шоком, ожогами, ХСН, диагноз, как правило, не вызывает затруднений. Появление гематурии может указывать на наличие опухоли или острого гло-мерулонефрита. При выявлении в крови повышения концентрации мочевой кислоты и наличии поражения суставов можно заподозрить подагру. В каждом случае ОПН следует выяснить, не принимает ли больной нефротоксичные ЛС: аминогликозиды или рентгенокон-трастные препараты.

ОПН - излечимое состояние, выживаемость больных при своевременном лечении составляет 60%. Чаще к смерти больного приводит не сама ОПН, а те заболевания, которые привели к ее развитию (травмы, ожоги, ДВС-синдром).

В течении ОПН выделяют три периода: продромальный (длительность которого зависит от причины ОПН), олигурический период (продолжается от 1-2 сут до 6-8 нед) и постолигурическую фазу.

Диагноз устанавливают при быстром нарастании у больного концентрации креатинина в крови и прогрессирующей олигурии.

Клинико-фармакологические подходы к лечению острой почечной недостаточности

Развитие ОПН часто можно предотвратить путем поддержания нормального ОЦК и адекватного уровня АД. У больных с острой кровопотерей и ожогами для этих целей проводят переливание свежезамороженной плазмы, альбумина человека, солевых растворов. При артериальной гипотонии на фоне нормального объема циркулирующий жидкости (шок, сепсис) применяют сосудосуживающие агенты (допамин).

При заболеваниях, сопровождающихся гемолизом и острым некрозом скелетных мышц, в крови и моче появляются гемоглобин и миоглобин, оказывающие повреждающее действие на почки. При обнаружении этих пигментов в моче необходимо назначение маннитола и фуросемида до нормализации показателей.

При первых симптомах ОПН внутривенное введение высоких доз фуросемида в сочетании с маннитолом или допамином иногда позволяет восстановить нормальный диурез.

Больным с олигурической фазой ОПН показан гемодиализ. Также следует значительно (до 500 мл/сут) ограничить прием жидкости, исключить поваренную соль и продукты, богатые калием. У таких больных необходимо отменить прием всех ЛС, элиминация которых происходит через почки, а также прием рентгеноконтрастных препаратов.

Контроль эффективности и безопасности лечения при ОПН в первую очередь направлен на оценку водно-электролитного состояния организма и требует регулярного мониторирования диуреза, массы тела больного, концентрации в крови креатинина, а также калия и натрия.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ХПН - состояние, развивающееся в исходе множества патологических процессов, ведущих к нарушению и недостаточности экскреторной и регуляторной функции почек.

Этиология и патогенез

Причины развития ХПН многообразны:

- заболевания почек (гломерулонефрит);

- поражения почек при нарушении обмена веществ (СД, подагра);

- диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка);

- хронические инфекции (пиелонефрит);

- АГ;

- воздействие токсических факторов. Прогрессированию ХПН способствуют снижение ОЦК и гипотония, декомпенсированная ХСН, АГ, инфекционные заболевания, обструкция мочевыводящих путей, тромбоз почечных вен и воздействие нефротоксических веществ.

Течение и тяжесть заболевания

В течение ХПН выделяют три стадии:

- снижение функциональных резервов почек;

- декомпенсированную почечную недостаточность;

- уремию.

ХПН может прогрессировать с различной скоростью. Развитие у больных гиперкалиемии, олигурии и перикардита свидетельствует о терминальной стадии заболевания, но и у этих пациентов применение гемодиализа, а в последующем трансплантация почки может обеспечить благоприятный исход.

Диагноз и методы обследования

На начальных стадиях ХПН (при снижении скорости клубочковой фильтрации >50% от должного) симптомы заболевания могут почти полностью отсутствовать, несмотря на увеличение концентрации креатини-на и мочевины в крови. По мере прогрессирования заболевания пациенты отмечают появление слабости, утомляемости. Прогрессирование ХПН обычно сопровождается появлением нейропатии и мышечных спазмов. Со стороны ЖКТ отмечаются потеря аппетита, тошнота, рвота, у больных с ХПН увеличивается риск развития эрозий и язв желудка. Задержка жидкости в организме проявляется отеками, гидротораксом, гидроперикардом и перегрузкой сердца увеличенным ОЦК, что может привести к развитию или прогрессированию сердечной недостаточности. Увеличение ОЦК сопровождается повышением АД.

Характерные лабораторные симптомы ХПН - увеличение концентрации креатинина, мочевины и калия в крови, умеренный ацидоз, анемия. Осмолярность мочи у таких больных близка к осмоляр-ности плазмы.

Диагностика ХПН основана на лабораторных данных - концентрации креатинина и мочевины в крови и определении СКФ. Кроме того, используют инструментальные методы исследований - урогра-фию, УЗИ. Важным прогностическим критерием считают увеличение концентрации калия в крови.