
- •Тема: клиническая фармакология в эндокринологии.
- •1. Производные сульфонилмочевины
- •2. Бигуаниды
- •3. Меглитиниды (прандиальные регуляторы гликемии)
- •4.Тиазолидиндионы
- •5. Ингибиторы α-глюкозидаз
- •6. Комбинированные лекарственные средства
- •7. Инсулинотерапия
- •Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при заболеваниях щитовидной железы
- •1. Гипотиреоз
- •2. Диффузный токсический зоб
- •3. Эндокринная офтальмопатия
- •4. Диффузный эутиреоидный зоб
- •5. Подострый тиреоидит
- •Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при заболеваниях надпочечников
- •Литература
5. Подострый тиреоидит
Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена, гранулематозный тиреоидит) - это воспалительное заболевание щитовидной железы наиболее вероятно вирусной этиологии.
Цели лечения
• Устранение болевого синдрома и симптомов воспалительного заболевания.
Принципы выбора лекарственных средств и режимов их дозирования
Глюкокортикоиды наиболее эффективны для устранения болевого синдрома и лихорадки.
Лечение преднизолоном в средней дозе 30-40 мг/сут приводит к купированию болевого синдрома уже через 24-72 ч от его начала (положительный тест Крайля). В дальнейшем доза преднизолона постепенно снижается под контролем уровня СОЭ на 5 мг в неделю, поддерживающая доза составляет 5-2,5 мг/сут.
Оптимальная продолжительность лечения подострого тиреоидита глюкокортикоидами в настоящее время четко не определена и может составлять от нескольких недель до 3-4 мес. Рецидив заболевания служит показанием для повторного назначения преднизолона. В случае рецидива для купирования симптомов заболевания требуются более низкие дозы препарата (20-30 мг/сут).
При незначительном болевом синдроме возможно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов. Предпочтение отдается индометацину и ибупрофену. Суточная доза этих препаратов составляет 0,8-1,2 г/сут. При достижении эффекта дозу уменьшают до 0,6-0,8 г/сут.
Не рекомендуется назначение салицилатов, особенно в начальной стадии заболевания, так как они могут вытеснять тиреоидные гормоны из связи с белками и усугублять тем самым симптомы тиреотоксикоза.
Методы контроля эффективности
• Исчезновение клинических симптомов.
• Нормализация СОЭ.
Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при заболеваниях надпочечников
Со времени первого классического описания надпочечниковой недостаточности британским терапевтом Томасом Аддисоном прошло более 150 лет. Болезнь Аддисона (первичная хроническая надпочечниковая недостаточность) - не такая частая патология, имеющая большое социальное значение, как, например, сахарный диабет. Тем не менее она имеет большое значение в практике врачей терапевтов и эндокринологов.
ПЕРВИЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (ПХНН) -
это тяжелое эндокринное заболевание, обусловленное недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников вследствие разрушения коры надпочечников различными деструктивными процессами.
Болезнь Аддисона, как правило, манифестирует в возрасте между 20 и 50 годами. В настоящее время заболевание существенно чаще встречается у женщин, что связывают с преобладанием ПХНН аутоиммунного генеза. Болезнью Аддисона туберкулезной этиологии мужчины и женщины болеют одинаково часто. К классическим симптомам ПХНН относятся:
- гиперпигментация кожи и слизистых оболочек;
- похудание;
- общая слабость, астения, депрессия;
- артериальная гипотензия;
- диспепсические расстройства (разлитые боли в животе, тошнота, рвота, анорексия, понос, запор);
- пристрастие к соленой пище;
- приступы гипогликемии.
Цели лечения
• Купирование симптомов надпочечниковой недостаточности.
• Предотвращение эпизодов острой надпочечниковой недостаточности.
Принципы выбора лекарственных средств и режимов их дозирования
Заместительная терапия ПХНН требует назначения комбинации глюкокортикоидов (табл. 6) и минералокортикоидов.
Таблица 6. Препараты глюкокортикоидов
Примечание. АКТГ - адренокортикотропный гормон.
Современная заместительная терапия ПХНН минералокортикоидами подразумевает использование только одного лекарственного средства - 9а-фторкортизола (флудрокортизона). Флудрокортизон принимают внутрь однократно утром в дозе 0,05-0,1 мг.
Наиболее используемое в мире глюкокортикоидное лекарственное средство для заместительной терапии ПХНН - это таблетированный гидрокортизон (ЛС короткого действия), после него следует кортизон (кортизона ацетат). У детей и подростков таблетированный гидрокортизон является лекарственным средством выбора, так как синтетиче-
ские глюкокортикоиды могут вызвать задержку роста. Гидрокортизон принимают внутрь 2-3 раза в сутки: 10-20 мг утром, 5-10 мг после обеда и 5 мг вечером или 10-20 мг утром и 5-10 мг после обеда.
Кортизон назначают только больным ПХНН с нормальной функцией печени. Кортизон (кортизона ацетат*) принимают 2-3 раза в сутки; 25 мг утром и 12,5 мг после обеда или 25 мг утром, 12,5 мг после обеда и 6,25 мг вечером.
При тяжелой форме заболевания, как правило, требуется комбинированное воздействие: гидрокортизон или кортизон с препаратами более длительного действия (преднизолон).
Профилактика декомпенсации заболевания связана с необходимостью увеличения дозы глюкокортикоидов при возникновении сопутствующих заболеваний и переходом на парентеральное введение глюкокортикоидов в случае оперативных вмешательств или тяжелых заболеваний. При инфекционных заболеваниях без высокой лихорадки суточную дозу глюкокортикоидов увеличивают в 2-3 раза.
При кратковременных оперативных вмешательствах назначают суспензию гидрокортизона внутримышечно однократно - 50 мг за 15-30 мин до манипуляции. При тяжелых заболеваниях суспензию гидрокортизона вводят внутримышечно 3 раза в сутки: 75 мг утром, 50 мг в обед и 25 мг вечером.
При больших оперативных вмешательствах суспензию гидрокортизона 100 мг вводят внутримышечно перед началом операции, а во время операции внутривенно капельно вводят гидрокортизон (гидрокортизона сукцинат, гидрокортизона гемисукцинат) в дозе 200-300 мг.
Методы контроля эффективности
Показатели адекватной заместительной терапии минералкортикоидной недостаточности следующие:
- нормальные уровни калия и натрия плазмы;
- нормальный уровень активности ренина плазмы;
- нормальный уровень АД;
- отсутствие отеков и задержки жидкости.
Показатели адекватной заместительной терапии глюкокортикоидной недостаточности следующие:
- минимально выраженные жалобы пациента;
- отсутствие выраженной гиперпигментации и выраженный регресс пигментации;
- поддержание нормальной массы тела;
- отсутствие гипогликемических эпизодов;
- нормальный уровень АД.
ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Острая надпочечниковая недостаточность - это неотложное состояние, возникающее в результате резкого снижения продукции гормонов корой надпочечников или значительного снижения функциональных резервов коры надпочечников.
Наиболее частыми причинами острой надпочечниковой недостаточности служат: декомпенсация ПХНН, отмена глюкокортикоидов, двустороннее кровоизлияние в надпочечники, прием лекарственных средств, блокирующих биосинтез стероидов.
Выбор лекарственных средств и режимов их дозирования
При подозрении на острую надпочечниковую недостаточность необходимо незамедлительное введение препаратов гидрокортизона. Помимо заместительной терапии глюкокортикоидами проводятся регидратация и коррекция электролитных расстройств, а также при необходимости лечение заболевания, вызвавшего острую надпочечниковую недостаточность.
Гидрокортизон вводят внутривенно струйно по 100 мг 4-6 раз в сутки. После стабилизации состояния дозу гидрокортизона уменьшают до 150-200 мг/сут, с последующим переходом на внутримышечное введение и прием внутрь.
Количество изотонического раствора натрия хлорида и 5% раствора глюкозы* в первые сутки составляет 2,5-3,5 л. Кроме изотонического раствора натрия хлорида при необходимости назначают полиглюкин* 500-1000 мл/сут.
Контроль эффективности лечения
• Стабилизация гемодинамики.
• Нормализация уровня калия, натрия и глюкозы в крови.